小肠疾病ppt.ppt

小肠疾病学习目的（一）掌握肠梗阻的病因、分类、诊断和治疗。（二）掌握单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别、机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别、高位与低位肠梗阻的鉴别。（三）熟悉各类肠梗阻的治疗。（四）了解非特异性炎性肠疾病的手术治疗适应证。（五）了解肠套叠的临床特点和治疗原则。小肠肿瘤临床表现及治疗。（六）了解先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性肠旋转不良的临床特点。解剖和生理概要小肠的解剖生理解剖和生理概要小肠的解剖生理小肠的解剖小小肠肠分分十十二二指指肠肠、空空肠肠和和回回肠肠三三部部分，正分，正常人体成人全长约常人体成人全长约5.5m5.5m。小小肠肠上上段段2/52/5为为空空肠肠，下下段段3/53/5为为回回肠。肠。100cm100cm出现短肠综合征出现短肠综合征小小肠肠肠肠壁壁分分浆浆膜膜、肌肌层层、粘粘膜膜下下层层、粘膜粘膜四层。四层。小肠的解剖解剖标志解剖标志十二指肠和空肠以十二指肠和空肠以TreizTreiz韧带为界韧带为界腹膜内位器官腹膜内位器官小肠的解剖空空肠肠和和回回肠肠血血液液供供应应来来自自肠肠系系膜膜上上动动脉脉，(胰胰十十二二指指肠肠下下动动脉脉、中中结结肠肠动动脉脉、右右结结肠肠动动脉脉、回回结结肠肠动动脉脉)各各支支相相互互吻吻合合形形成成动动脉脉弓弓，最最后后分出直支到达肠壁。分出直支到达肠壁。小肠的解剖小肠的静脉分布与动脉相似，最后小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门成为门静脉干静脉干小肠的解剖空肠粘膜下有散在性孤立淋巴小结，空肠粘膜下有散在性孤立淋巴小结，回回肠肠则则有有许许多多淋淋巴巴集集结结（PeyerPeyer集集结）。结）。小小肠肠淋淋巴巴回回流流:肠肠系系膜膜根根部部的的淋淋巴巴结结 肠肠 系系膜膜上上动动脉脉周周围围淋淋巴巴结结 腹腹主主动动脉前的脉前的 腹腔淋巴结腹腔淋巴结 乳糜池。乳糜池。解剖和生理概要小肠的解剖生理小肠的解剖内内脏脏神神经经分分布布于于小小肠肠，肠肠接接受受其其运运动动支支：交交感感和和副副交交感感神神经经支支配配。来来自自腹腹腔腔神神经经丛丛和和肠肠系系膜膜上上神神经经丛丛的的交交感感神神经经节节后后纤纤维维和和迷迷走走神神经经的的节节前纤维支配前纤维支配.痛觉由内脏感觉支传入痛觉由内脏感觉支传入小肠的生理小小肠肠分分泌泌含含多多种种酶酶的的碱碱性性肠肠液液，主主要要是是多多肽肽酶酶，能能将将多多肽肽分分解解为为氨氨基基酸。酸。食食糜糜氨氨基基酸酸，葡葡萄萄糖糖，脂脂肪肪酸酸小肠吸收。小肠吸收。小小肠肠内内分分泌泌功功能能：胃胃肠肠激激素素;肠肠促促胰胰泌泌素素、肠肠高高血血糖糖素素、生生长长抑抑素素、肠肠抑抑胃胃肽肽、胃胃动动素素、胆胆囊囊收收缩缩素素、血管活性肽、胃泌素、脑啡肽血管活性肽、胃泌素、脑啡肽第二节 肠感染性疾病一.肠结核概念：结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。病因：多继发于肺结核，经消化道或血行播散传播。好发部位：回盲部病理类型溃疡型：肠壁淋巴集结，继而发生干酪样坏死，肠粘膜形成大小、深浅不一的溃疡，沿肠管的横轴发展，修复容易造成环形瘢痕狭窄，也可形成慢性穿孔，肠瘘。增生型：黏膜下层大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，黏膜隆起呈假性息肉样变，也可有小溃疡。肠壁增厚、变硬，与周围粘连，易形成肠腔狭窄梗阻。肠结核临床表现多见于2040岁，常有结核全身症状症状：慢性腹痛或痉挛性绞痛，腹泻与便秘交替出现。体征：右下腹轻度压痛，肠鸣音活跃。低位肠梗阻表现穿孔时常形成腹腔限局性脓肿，可形成肠外瘘。肠结核诊断血象 血沉 胸片X线钡餐或钡灌肠结肠镜-发现病变，取病理痰检结核菌阴性，粪便浓缩结核菌阳性有诊断意义肠结核治疗内科治疗：为主。抗结核治疗和支持疗法手术适应症并发肠梗阻并发肠梗阻慢性穿孔形成限局性脓肿或肠外瘘慢性穿孔形成限局性脓肿或肠外瘘不能控制的肠道大出血不能控制的肠道大出血病变游离穿孔合并急性腹膜炎病变游离穿孔合并急性腹膜炎肠结核 手术治疗原则急性穿孔：不做穿孔修补，行病变肠段切除端端吻合回盲部增生型病变：回盲部或右半结肠切除。病变固定，可行短路手术。肠梗阻：病变肠段切除端端吻合术后抗结核治疗术后抗结核治疗二.肠伤寒穿孔肠伤寒由口摄入伤寒杆菌。病变最显著处是在回肠末段，病变的淋巴集结发生坏死，粘膜脱落形成溃疡多在病程约2周，易发生肠穿孔，80%距回盲瓣50cm内穿孔。临床表现：已确诊为伤寒的病人 突发右下腹痛，扩散全腹腹立位平片：膈下游离气体伤寒病人脉缓，白细胞下降，体温升高脉搏增快，白细胞增加，体温下降。腹腔穿刺抽到脓液。血伤寒菌培养和肥达实验阳性。治疗：手术治疗，穿孔修补术，一般不做肠切除术第三节 肠炎性疾病病因不明病因不明好发于小肠的局限性急性出好发于小肠的局限性急性出血性炎症。血性炎症。病理：肠管节段性肠壁充血，病理：肠管节段性肠壁充血，水肿，炎性细胞侵润，广泛水肿，炎性细胞侵润，广泛出血，坏死和溃疡形成，甚出血，坏死和溃疡形成，甚至穿孔。至穿孔。临床表现有不洁饮食史或上呼吸道感染儿童和青少年居多临床表现：急性腹痛，腹胀，呕吐，腹泻，便血及全身中毒症状。腹痛多由脐周或上中腹开始,疼痛性质为阵发性绞痛,或者持续性疼痛有阵发性加重.随之有腹泻，血水样便或果酱样腥臭便 可有发热,寒战，恶心呕吐.肠坏死或肠破裂时可有腹膜炎甚至中毒性休克表现。一般非手术治疗一般非手术治疗禁食水、胃肠减压禁食水、胃肠减压全身支持疗法全身支持疗法纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱应用广谱抗生素应用广谱抗生素抗休克治疗抗休克治疗手术适应症手术适应症腹膜炎明显或腹穿有血性腹膜炎明显或腹穿有血性渗液，怀疑坏死穿孔渗液，怀疑坏死穿孔不能控制的肠道大出血不能控制的肠道大出血肠梗阻不缓解肠梗阻不缓解非手术治疗，全身中毒症非手术治疗，全身中毒症状不好转，局部体症持续状不好转，局部体症持续加重加重手术方式：对肠管坏死，穿孔或伴大量出血且病变局限者可行肠管部分切除吻合。病变广泛，穿孔，坏死肠道切除，远近端外置造口，二期吻合。广泛肠切除，防短肠综合症二.克罗恩病概念克罗恩病是一种胃肠道的慢性非特异性炎性疾病,历史1932年Crohn和同事们详细地描述了这种情况,这就成了有名的Crohn病.克隆氏病克隆氏病(Crohns disease)病因：病因不明(The cause of Crohns disease is unknown.)；病理(Pathology)：病变多见于回肠末段，但可累及消化道的任何部位，从口唇到肛管,亦可呈阶段性分布.呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈铺路石样改变、肉芽组织形成、肠壁增厚、可引起肠腔狭窄；浆膜面充血水肿、纤维素渗出；受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连，可行成内、外瘘.临床表现1起病缓慢,病史较长2主要症状为腹泻,腹痛,低热,体重下降3腹痛常位于右下腹或脐周,一般为痉挛性痛,多不严重,常伴局部轻压痛4当有慢性溃疡穿透,肠内瘘和粘连形成时,可出现腹部包块.诊断1临床表现2X线钡餐检查,显示回肠末段肠腔狭窄,管壁僵硬,黏膜皱襞消失,呈线样征.3小肠镜或胶囊内镜鉴别诊断肠结核溃疡性结肠炎急性阑尾炎治疗一般采用内科治疗,但无特异性,可以抑制炎症,改善症状,但不可治愈.包括柳氮磺胺吡啶,5-氨基水杨酸,皮质类固醇,抗生素和免疫抑制剂.手术适应症:肠梗阻,狭窄,慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿,肠内瘘或肠外瘘,长期持续出血,诊断上难以排除癌肿结核等.手术方式手术切除病变部位包括近远端肉眼观正常肠管2cm，一般不做病变旷置的短路手术。第四节 肠梗阻概念 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻（intestinal obstruction），是外科常见的病症病 因 1机械性肠梗阻 肠腔堵塞 肠管受压 肠壁病变 2动力性肠梗阻 3血运性肠梗阻4,假性肠梗阻肠腔堵塞粪块大胆石异物寄生虫毛发团A.A.肠管堵塞肠管堵塞 蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻肠管受压粘连压迫疝肠管扭转肿瘤压迫B.B.肠腔受压肠腔受压嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致粘连带压迫导致肠壁病变小肠肿瘤先天肠道闭锁炎性狭窄创伤性血肿、缺血狭窄肠套叠C.C.肠壁病变肠壁病变炎症引起的肠梗阻炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻粪石粪石肿瘤肿瘤扭转扭转嵌顿嵌顿粘连粘连肠套叠肠套叠动力性肠梗阻因神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，痉挛或麻痹，后者常见弥漫性腹膜炎、腹部大手术，腹膜后血肿或感染致麻痹性肠梗阻。血运性肠梗阻因肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，多见动脉硬化老年病人。按有无血运障碍分类 单纯性肠梗阻：只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。绞窄性肠梗阻(strangulated intestinal obstruction）：系指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，按梗阻的部位分类 高位梗阻 十二指肠，空肠上段低位梗阻 回肠末端、结肠梗阻的梗阻的程度和发展快慢分类 完全性肠梗阻不完全性肠梗阻急性肠梗阻慢性肠梗阻闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤 病理和病理生理病理和病理生理：（一）肠管本身肠管本身：单纯机械梗阻，梗阻以梗阻以上上肠蠕动增加，使肠内容物通过障碍。另一方面，肠腔内因气体和液体积聚而膨胀。梗阻愈低、时间愈长、膨胀愈明显。梗阻梗阻以下以下肠管瘪陷、空虚。扩张和瘪陷交界处为梗阻所在，为手术寻找梗阻部位的重要标志。急性完全梗阻急性完全梗阻，肠管迅速膨胀肠壁变薄腔内压使肠壁血运障碍（由VA）缺血、坏死、穿孔腹膜炎。慢性慢性，多为不全性梗阻，梗阻以上扩张代偿性肥厚，故腹部视诊可见扩大的肠肠型和蠕动波型和蠕动波。肠梗阻病理生理变化（二）全身性改变全身性改变：主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素吸收和感染所致。体液丧失体液丧失，引起水、电解质紊乱与酸碱平衡失调是肠梗阻很重要病理生理改变。高位性梗阻易发生低氯性碱中毒高位性梗阻易发生低氯性碱中毒 低低位位性性梗梗阻阻可可发发生生低低钾钾、钠钠性性代代谢谢性性酸酸中中毒毒 感染和中毒感染和中毒，肠腔内细菌大量繁殖，产生多种毒素。由于肠壁血运障碍或失活，肠道细菌移位，细菌和毒素渗透至腹腔，致严重腹膜炎。休克休克：由于缺水、血液浓缩、血容量，电解质紊乱、酸碱失调，细菌感染、毒素所致。呼吸和循环功能障碍呼吸和循环功能障碍：由于肠腔膨胀使腹压增高，隔肌上升，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉回流所致。概括高位小肠梗阻易有水、电解质与酸碱失衡低位肠梗阻容易出现肠膨胀，感染及中毒绞窄性肠梗阻易引起休克结肠梗阻或闭袢性肠梗阻易出现穿孔临床表现-症状腹痛呕吐腹胀停止排气排便腹痛，伴有肠鸣腹痛，伴有肠鸣呕吐：部位越高呕吐越早且频繁呕吐：部位越高呕吐越早且频繁腹痛腹痛腹痛：单纯机械：阵发性绞痛。绞窄：持续性疼痛阵发加剧。麻痹性；持续性胀痛。呕吐-机械性梗阻主要症状高位梗阻:短期发生，频繁早期，呕吐物食物，胃液，十二指肠液，胆汁低位小肠梗阻:出现较晚，初为胃内容物，后为腐败粪臭味内容肠系膜血管绞窄 呕吐物为血液，咖啡色，棕色结肠梗阻 少有呕吐 麻闭性肠梗阻呕吐多为溢出性。腹胀高位梗阻不明显低位肠梗阻及肠麻痹性肠梗阻腹胀显著结肠闭袢肠梗阻 腹周膨胀显著 肠扭转 腹部隆起不对称排便排气停止完全性肠梗阻，是其主要症状肠套叠肠梗阻 果酱样便肠系膜血栓形成 血性粘液便（二）腹部体征）腹部体征：望诊望诊：机械性梗阻常见肠型蠕动波肠型蠕动波；肠扭转腹胀多不对称；麻痹性腹胀均匀。触诊触诊：单纯性有轻度压痛压痛，无腹膜刺激征；绞窄性有固定压痛和腹膜刺激有固定压痛和腹膜刺激征征，压痛性包块多为绞窄的肠袢。蛔虫性：中腹部可触及条索状团触及条索状团块块。叩诊叩诊：鼓音；移动性浊音阳性提示绞窄。听诊听诊：机械性肠鸣亢进，气过水声或金属音。麻痹性肠鸣音减弱或消失。三）全身表现三）全身表现：单纯性肠梗阻早期全身情况多无改变梗阻晚期/绞窄肠梗阻病人：缺水征休克征象 脉速，血压下降，四肢发凉唇干舌燥眼窝内陷皮肤弹性消失尿少，无尿（四）化验化验：血常规、尿比重、血离子、尿素氮、肌酐、血气等。呕吐物与粪便检查，大量红细胞提示有绞窄。（五）X检查检查：一般肠梗阻发生46小时显示出肠腔气体；立位或侧卧位透视或拍片，见多数液平面见多数液平面及气胀肠袢。空肠显示黏膜环状邹襞“鱼肋骨刺鱼肋骨刺”，回肠无此表现。结肠胀气位于腹部周边，显腹部周边，显示结肠袋形示结肠袋形。诊断：六个确定诊断：六个确定 是否肠梗阻是否肠梗阻？四大症状+腹部体征+X线。是机械性还是动力性是机械性还是动力性？机械性具有上述表现；麻痹性：无阵发性绞痛等肠蠕动亢进表现，相反肠蠕动减弱或消失，腹胀显著，多继发腹腔内严重感染、腹膜后血肿、腹部大手术后等。是单纯还是绞窄是单纯还是绞窄？极为重要。绞窄特点 腹痛发作急骤，起始即为持续剧为持续剧烈腹痛烈腹痛，或持续腹痛阵发加剧。病情发展迅速病情发展迅速，休克早，抗休克治疗后改善不明显。有明显腹膜刺激征腹膜刺激征，体温脉WBC。腹胀不对称腹胀不对称，局部隆起或有压痛性肿块（胀大肠袢）。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺血性液血性液。腹部腹部X线见孤立线见孤立、突出胀大肠袢，不因时间改变位置。积极非手术治疗积极非手术治疗而症状体征无明显改善。是高位还是低位？是高位还是低位？高位小肠：早而频繁，腹胀不明显。低位小肠：腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐粪样物。结肠与低位鉴别X有帮助，小肠扩张的肠袢在中腹部，呈“阶梯状”排列，而结内无积气。结肠扩大的肠袢分布腹周围，见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最明显，小肠胀气可不明显。是完全还是不完全是完全还是不完全？是什么原因引起梗阻是什么原因引起梗阻？根据年龄、病史、体征、X分析。1）新生儿以先天性肠道畸形多见。）新生儿以先天性肠道畸形多见。（2）肠套叠以二岁以内小儿多见，嵌顿）肠套叠以二岁以内小儿多见，嵌顿 亦有一定的发生率亦有一定的发生率（3）三岁以上者以蛔虫性肠梗阻多见。）三岁以上者以蛔虫性肠梗阻多见。（4）青壮年以肠粘连、绞窄性腹外疝、）青壮年以肠粘连、绞窄性腹外疝、小肠扭转多见。小肠扭转多见。（5）老年人以肿瘤；乙状结肠扭转；粪）老年人以肿瘤；乙状结肠扭转；粪 块性肠梗阻多见。块性肠梗阻多见。肠梗阻的治疗肠梗阻的治疗原则：肠梗阻的治疗原则：l l纠正全身生理紊乱；纠正全身生理紊乱；l l解除梗阻解除梗阻基础治疗1纠正水、电、酸、硷平衡紊乱。纠正水、电、酸、硷平衡紊乱。2胃肠减压；禁食；胃肠减压；禁食；3防治感染和毒血症；应用抗生素。防治感染和毒血症；应用抗生素。非手术治疗：非手术治疗：适应征：（适应征：（1 1）单纯性粘连性肠梗阻；）单纯性粘连性肠梗阻；（2 2）麻痹性、痉挛性肠梗阻；）麻痹性、痉挛性肠梗阻；（3 3）蛔虫、粪块性肠梗阻；）蛔虫、粪块性肠梗阻；（4 4）结核等炎症引起的不全性肠）结核等炎症引起的不全性肠梗阻；梗阻；（5 5）肠套叠的早期。）肠套叠的早期。在治疗期间，应密切的观察，如症状、在治疗期间，应密切的观察，如症状、体征不见好转或反有加重者，应即手术治体征不见好转或反有加重者，应即手术治疗。疗。梗阻解除的判断自觉腹痛减轻或基本消失；自觉腹痛减轻或基本消失；排便排气、稀便，有多量的气体随排便排气、稀便，有多量的气体随便排出；便排出；排便排气后腹胀消失或减轻；排便排气后腹胀消失或减轻；高调肠鸣音消失；高调肠鸣音消失；平片示液平消失，小肠内气体减少，平片示液平消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠大量气体进入结肠解除梗阻1、手术治疗：、手术治疗：(1)(1)手术治疗的适应症手术治疗的适应症 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 肿瘤性肠梗阻肿瘤性肠梗阻肿瘤性肠梗阻肿瘤性肠梗阻 先天性肠道畸形肠梗阻先天性肠道畸形肠梗阻先天性肠道畸形肠梗阻先天性肠道畸形肠梗阻 非手术治疗无效的肠梗阻。非手术治疗无效的肠梗阻。非手术治疗无效的肠梗阻。非手术治疗无效的肠梗阻。(2)(2)手术的原则和目的手术的原则和目的 在在最最短短的的时时间间内内，以以最最简简单单的的方方法法解解除除梗阻，恢复肠腔的通畅。梗阻，恢复肠腔的通畅。解除梗阻1、手术治疗：、手术治疗：（3）小肠梗阻B.正确判断肠管生机，如在解除梗阻正确判断肠管生机，如在解除梗阻以后有以下表现者，说明肠管已失去生以后有以下表现者，说明肠管已失去生机，应行肠切除机，应行肠切除 肠壁已呈黯黑色或紫黑色；肠壁已呈黯黑色或紫黑色；肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大，对刺激无收缩反应；麻痹、扩大，对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。相应的肠系膜终末小动脉无搏动。解除梗阻1、手术治疗：、手术治疗：（4）结肠梗阻：结肠梗阻：A A 结肠梗阻的特点：结肠梗阻的特点：由于回盲瓣的作用，结肠完全性由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时梗阻时 多为闭襻性梗阻；多为闭襻性梗阻；肠腔压力高，血运不丰富，易引肠腔压力高，血运不丰富，易引起肠壁起肠壁 血运障碍；血运障碍；结肠细菌多。结肠细菌多。B B 结肠梗阻手术原则：结肠梗阻手术原则：梗阻近侧造口；梗阻近侧造口；肠坏死切除，双口造瘘。肠坏死切除，双口造瘘。一.粘连性肠梗阻（一）先天性：发育的异常和胎粪性腹膜炎（一）先天性：发育的异常和胎粪性腹膜炎:（二）后天性：多见手术以后，常见的类型：（二）后天性：多见手术以后，常见的类型：1.肠襻间紧密粘连成团或固定于腹壁肠襻间紧密粘连成团或固定于腹壁2肠管粘连牵折成角；肠管粘连牵折成角；3粘连带压迫；粘连带压迫；4肠管套入粘连带构成的环；肠管套入粘连带构成的环；5肠管以粘连处为支点发生扭转。肠管以粘连处为支点发生扭转。广广泛泛粘粘连连所所引引起起的的肠肠梗梗阻阻多多为为单单纯纯性性和和不不全全性性，而而局局限限性性粘粘连连带带往往往往引引起起肠肠扭扭转、内疝等闭襻性绞窄性肠梗阻。转、内疝等闭襻性绞窄性肠梗阻。1病史中有腹腔手术史、创伤或感染史；病史中有腹腔手术史、创伤或感染史；2有机械性肠梗阻四大表现：腹痛、呕有机械性肠梗阻四大表现：腹痛、呕 吐、腹胀、肛门停止排便排气。吐、腹胀、肛门停止排便排气。3.X线片：阶梯状液平等线片：阶梯状液平等治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性性（一）非手术治疗：（一）非手术治疗：适应于单纯性、不全性梗阻，特别适应于单纯性、不全性梗阻，特别是广泛性粘连者是广泛性粘连者（二）手术治疗：（二）手术治疗：适应于适应于:（1 1）非手术治疗无效者；）非手术治疗无效者；（2 2）疑有绞窄性梗阻；）疑有绞窄性梗阻；（3 3）反复频繁发作的粘连性梗阻。）反复频繁发作的粘连性梗阻。手术方法：手术方法：（1 1）粘连松解术。）粘连松解术。（2 2）NobleNoble手术；小肠折叠排列术。手术；小肠折叠排列术。（3 3）肠切除术：对紧密粘连成团，难）肠切除术：对紧密粘连成团，难以分离者。以分离者。（4 4）短路手术。）短路手术。粘连带的松解肠粘连松解减少粘连机率措施1.清除手套上的淀粉，滑石粉，不遗留线头，棉花纤维等异物，减少肉芽组织的产生2.减少缺血的组织，不做大块组织结扎3.注意无菌操作技术，减少炎性渗出4.保持肠浆膜面，防治干燥与损伤5.冲洗清除腹腔内积血，积液，必要时放置引流6.及时治疗腹腔内炎性病变，防止炎症扩散7.术后早期活动和促进肠蠕动及早恢复。二.肠扭转肠扭转肠扭转:vv指某段肠襻沿其系膜长轴旋转指某段肠襻沿其系膜长轴旋转而造成的肠腔梗阻。多见于小而造成的肠腔梗阻。多见于小肠，其次为乙状结肠。肠，其次为乙状结肠。vv小肠和乙状结肠扭转以顺时针小肠和乙状结肠扭转以顺时针扭转多见，肠襻旋转扭转多见，肠襻旋转1800以下以下时不称为扭转。其既有肠管的时不称为扭转。其既有肠管的梗阻，更有肠系膜血液循环受梗阻，更有肠系膜血液循环受阻，病情险恶，发展迅速阻，病情险恶，发展迅速1解解剖剖因因素素：手手术术后后粘粘连连，乙乙状状结结肠肠冗冗长长，先先天天性性中中肠肠旋旋转转不全。不全。2物物理理因因素素：肠肠管管本本身身的的重重力力增增 加加 使使 肠肠 管管 位位 置置 改改 变变扭转。扭转。3动动力力因因素素：体体位位姿姿势势的的突突然然改变。改变。（一）、小肠扭转（一）、小肠扭转:1多发于男性，青年；多发于男性，青年；2突突然然发发病病，有有剧剧烈烈肠肠绞绞痛痛或或饱饱食食后后弯弯腰腰剧剧烈烈活活 动史；动史；3有有机机械械性性肠肠梗梗阻阻的的临临床床特特征征，但但呕呕吐吐频频繁繁，腹腹 胀胀以以某某一一部部位位特特别别明明显显，肠肠鸣鸣音音可可以亢进或减弱以亢进或减弱4不不敢敢平平卧卧，取取胸胸膝膝卧卧位位或或卷卷曲曲侧侧卧卧位；位；5X线线闭闭襻襻性性肠肠梗梗阻阻特特点点：空空回回肠肠倒置，多种形态的小跨度卷曲肠襻。倒置，多种形态的小跨度卷曲肠襻。1多见于老年人；多见于老年人；2习习惯惯性性便便秘秘，或或多多次次腹腹痛痛发发作作而而排排便、排气后消失史；便、排气后消失史；3腹腹部部持持续续性性胀胀痛痛，左左腹腹部部明明显显膨膨胀胀，可可见见肠肠型型4钡钡灌灌肠肠在在扭扭转转部部位位受受阻阻，尖端呈锥形或鸟嘴形。尖端呈锥形或鸟嘴形。立即手术治疗：立即手术治疗：1肠扭转整复术肠扭转整复术将扭转的肠拌按其扭转的相反方向将扭转的肠拌按其扭转的相反方向回转复位回转复位预防复发：如为移动性盲肠引起的预防复发：如为移动性盲肠引起的盲肠扭转，将其固定于侧腹壁；过盲肠扭转，将其固定于侧腹壁；过长的乙状结肠可平行折叠，固定于长的乙状结肠可平行折叠，固定于降结肠内侧也可行二期手术将过长降结肠内侧也可行二期手术将过长的乙状结肠切除吻合的乙状结肠切除吻合2肠切除术肠切除术 适适用用于于已已有有肠肠坏坏死死的的病病例例，小小肠肠应应作作一一期期切切除除吻吻合合。乙乙状状结结肠肠一一般般切切除除坏坏死死肠肠段段后后将将断断端端作作肠肠造造口口术术，以以后后再再二期手术作肠吻合术二期手术作肠吻合术 三.肠套叠定义定义：一段肠管套入其相连的肠管腔一段肠管套入其相连的肠管腔内称为肠套叠内称为肠套叠病因：病因：肠管解剖特点肠管解剖特点(如盲肠活动度过如盲肠活动度过大大)病理因素病理因素(如肠息肉、肿瘤如肠息肉、肿瘤)肠功能失调、蠕动异常等肠功能失调、蠕动异常等 1原发性：原发性：多见于婴儿肠套迭。多见于婴儿肠套迭。肠蠕动功能紊乱和环状肌持续痉肠蠕动功能紊乱和环状肌持续痉挛挛痉挛肠管被套入到相邻的远痉挛肠管被套入到相邻的远侧肠段内。侧肠段内。2继发性继发性:多发于成年人，由于肠壁或肠腔多发于成年人，由于肠壁或肠腔内有病变而诱发，如肠息肉、肿内有病变而诱发，如肠息肉、肿瘤。憩室等。瘤。憩室等。类型（类型（1）小肠套迭：小肠套入小肠，回）小肠套迭：小肠套入小肠，回回型。回型。（2）结肠套迭：结肠套结肠，结）结肠套迭：结肠套结肠，结结型。结型。（3）回结肠套迭：）回结肠套迭：套入肠管分成：鞘部：套迭的外面肠套入肠管分成：鞘部：套迭的外面肠管。管。套入部：进入肠管内的套入部：进入肠管内的部分。部分。典型的表现为腹痛、粘液血便和腹部肿典型的表现为腹痛、粘液血便和腹部肿块三大症状块三大症状小儿肠套叠小儿肠套叠：80发生于发生于2岁以内的小儿；岁以内的小儿；1腹痛腹痛:表现为阵发性哭闹。表现为阵发性哭闹。2粘液血便：果酱样便。粘液血便：果酱样便。3呕吐：腹痛发作后出现，呕吐频繁，吐奶、呕吐：腹痛发作后出现，呕吐频繁，吐奶、食物食物4腹部肿块：脐右上腹可以扪及腊肠样肿块，腹部肿块：脐右上腹可以扪及腊肠样肿块，右下右下 腹有空虚感。腹有空虚感。晚期可以出现腹部膨胀和腹晚期可以出现腹部膨胀和腹膜刺膜刺 激征。激征。5直肠指检：指套有粘液及血。直肠指检：指套有粘液及血。6钡灌肠摄片：钡剂在套叠不受阻，末端见钡灌肠摄片：钡剂在套叠不受阻，末端见杯口状杯口状 阴影。阴影。7.B7.B超超8.CT8.CT1.1.空气空气(或氧气、钡剂或氧气、钡剂)灌肠复位法：灌肠复位法：适应于：发病在适应于：发病在4848小时以内，患小时以内，患儿精神良好，无腹膜炎征象及休克，儿精神良好，无腹膜炎征象及休克，套叠为结肠型或单纯型的回盲型套叠为结肠型或单纯型的回盲型一般空气压力先用一般空气压力先用8.0kPa(60mmHg)，经肛管灌入结，经肛管灌入结肠内，在肠内，在x线透视再次明确诊断后，线透视再次明确诊断后，继续注气加压至继续注气加压至10.7kPa(80mmHg)左右，直至套叠复位。左右，直至套叠复位。复位以后严密观察，症状完全解复位以后严密观察，症状完全解除，方可以判断复位成功。除，方可以判断复位成功。成人肠套叠成人肠套叠1多多为为继继发发性性，常常因因肠肠管管本本身身病变所致；病变所致；2多为不全梗阻，阵发性腹痛；多为不全梗阻，阵发性腹痛；3多可自行复位，症状较轻；多可自行复位，症状较轻；4血便不常见，钡灌可以诊断；血便不常见，钡灌可以诊断；5应应手手术术治治疗疗，一一并并解解除除原原发发因素。因素。第五节 肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 随着人口老龄化，本病增多。其中以发生肠系膜动脉，特别肠系膜上动脉多于肠系膜静脉，表现为血运性肠梗阻。原因：原因：1 肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，心肌梗塞后的壁栓，心脏瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎等，也可来源于主动脉壁上粥样斑块，常见于结肠中动脉以下。2 肠系膜上动脉血栓形成：大多数在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生。3 肠系膜上静脉血栓形成：继发腹腔感染、肝硬化 门静脉高压致血流淤滞，真性红细胞增多，血高凝状 态、外伤等所致。临床表现：阻塞过程越急，范围越广，临床表现：阻塞过程越急，范围越广，表现越重。动脉阻塞较静脉阻塞急而危重表现越重。动脉阻塞较静脉阻塞急而危重 （一）肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞：1 发病急骤，早期表现突然剧烈腹部绞痛（一般药物难以缓解），恶心、呕吐频繁，腹泻（血性）。2 腹部平坦、柔软，可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常。其特点是严重的症状与轻微的体征不符。3 如闭塞范围广泛，也可较早出现休克。4 继之出现腹膜炎表现 （二）肠系膜上动脉血栓肠系膜上动脉血栓形成形成：1常先有慢性肠系膜上动脉缺血的征象：表现为饱餐后腹痛饱餐后腹痛，以 致病人不敢进食而日渐消瘦，伴慢性腹泻等肠道消化不良症状。当血栓形成突然完全血管阻塞时，与上述症状相似。（三）肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上静脉血栓形成：（症状发展缓慢）腹部不适、便秘或腹泻前驱症状等，数日至数周后，突然剧烈腹痛，持续呕吐，呕血和便血更为多见。腹胀和腹部压痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出血性液体。发热和WBC 诊断：诊断：1 病史和临床表现。2 腹部X平片：显示受累小肠、结肠轻度或中度扩张，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，平片显示腹部普遍密度增高。3 选择性动脉造影对诊断有重要意义 治疗：治疗：原则上应早诊断，早治疗。采取支持疗法和手术治疗。手术方式：肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。血栓形成可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉-腹主动脉“搭桥”手术。肠管坏死需行手术切除肠管 肠系膜上静脉血栓形成需施行肠切除。术后应用抗凝药物。急性肠系膜血管缺血性疾病，临床上常因认急性肠系膜血管缺血性疾病，临床上常因认识不足而误诊，一旦发生广泛的肠梗塞坏死，预后识不足而误诊，一旦发生广泛的肠梗塞坏死，预后凶险，死亡率很高。凶险，死亡率很高。1.临床表现与诊断临床表现与诊断:其肠系膜动、静脉并无阻其肠系膜动、静脉并无阻其肠系膜动、静脉并无阻其肠系膜动、静脉并无阻塞。临床诱因如充血性心力衰竭、急性心肌梗塞。临床诱因如充血性心力衰竭、急性心肌梗塞。临床诱因如充血性心力衰竭、急性心肌梗塞。临床诱因如充血性心力衰竭、急性心肌梗死、感染性休克、心脏等大手术后，以及应用死、感染性休克、心脏等大手术后，以及应用死、感染性休克、心脏等大手术后，以及应用死、感染性休克、心脏等大手术后，以及应用麦角等药物、大量利尿剂和洋地黄中毒等，与麦角等药物、大量利尿剂和洋地黄中毒等，与麦角等药物、大量利尿剂和洋地黄中毒等，与麦角等药物、大量利尿剂和洋地黄中毒等，与低血容量、低心排出量或肠系膜血管收缩所致低血容量、低心排出量或肠系膜血管收缩所致低血容量、低心排出量或肠系膜血管收缩所致低血容量、低心排出量或肠系膜血管收缩所致血流动力学改变有关。若原已存在肠系膜上动血流动力学改变有关。若原已存在肠系膜上动血流动力学改变有关。若原已存在肠系膜上动血流动力学改变有关。若原已存在肠系膜上动脉硬化性狭窄病变，则尤易发生。脉硬化性狭窄病变，则尤易发生。脉硬化性狭窄病变，则尤易发生。脉硬化性狭窄病变，则尤易发生。临床表现与急性肠系膜上动脉阻塞极相似，但发临床表现与急性肠系膜上动脉阻塞极相似，但发临床表现与急性肠系膜上动脉阻塞极相似，但发临床表现与急性肠系膜上动脉阻塞极相似，但发病较缓慢，剧烈腹痛逐渐加重；病较缓慢，剧烈腹痛逐渐加重；病较缓慢，剧烈腹痛逐渐加重；病较缓慢，剧烈腹痛逐渐加重；待发展到肠梗死阶段，则出现严重腹痛、呕血待发展到肠梗死阶段，则出现严重腹痛、呕血待发展到肠梗死阶段，则出现严重腹痛、呕血待发展到肠梗死阶段，则出现严重腹痛、呕血或血便，并出现腹膜炎体征。或血便，并出现腹膜炎体征。或血便，并出现腹膜炎体征。或血便，并出现腹膜炎体征。选选选选择择择择性性性性肠肠肠肠系系系系膜膜膜膜上上上上动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影：最最最最具具具具诊诊诊诊断断断断价价价价值值值值，显显显显示其动脉近端正常，而远侧分支变细而光滑。示其动脉近端正常，而远侧分支变细而光滑。示其动脉近端正常，而远侧分支变细而光滑。示其动脉近端正常，而远侧分支变细而光滑。首首先先应应纠纠正正诱诱发发因因素素:血血细细胞胞比比容容增增高高时时应应补补给给晶晶体体、胶胶体体溶溶液液或或输输注注低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐。经经选选择择性性肠肠系系膜膜上上动动脉脉插插管管注注婴婴粟粟碱、妥拉苏林等血管扩张药物。碱、妥拉苏林等血管扩张药物。手手术术治治疗疗:发发生生肠肠坏坏死死时时。术术后后可可继继续保留肠系膜上动脉插管给药。续保留肠系膜上动脉插管给药。由由于于本本病病伴伴有有致致病病诱诱因因的的严严重重器器质质性性疾疾病病，且且病病人人常常年年龄龄较较大大，故故死死亡率甚高亡率甚高.第六节第六节.短肠综合征短肠综合征 short bowel syndrome 是是因因小小肠肠被被广广泛泛切切除除后后，小小肠肠吸吸收收面面积积不不起起导导致致的的消消化化、吸吸收收功功能能不不良良的的临临床床综综合合病征。病征。最最常常见见的的病病因因是是肠肠扭扭转转、肠肠系系膜膜血血管管栓栓塞塞或血栓形成和或血栓形成和crohncrohn病行肠切除术所致病行肠切除术所致其其主主要要临临床床表表现现为为早早期期的的腹腹泻泻和和后后期期的的严严重营养障碍。重营养障碍。qq营养物质的吸收障碍：营养物质的吸收障碍：食食物物的的消消化化、吸吸收收过过程程几几乎乎均均在在小小肠肠内内进进行行，其其中中某某些些营营养养成成分分的的吸吸收收有有其其特特定定部部位位，例例如如铁铁、钙钙主主要要在在空空肠肠吸吸收收，而而胆胆盐盐、胆胆固固醇醇、维维生生素素B12B12等等则则是是在在回回肠肠吸吸收收。当当该该段段小小肠肠被被切切除除，则则相相应应成成分分的的营营养养物物质质的的吸吸收收就就会会受受到到明明显显影影响响qq残留小肠的长度：残留小肠的长度：当当5050小小肠肠被被切切除除后后可可不不出出现现短短肠肠综综合合征征。若若残残留留小小肠肠100cm100cm，则则必必定定会会产产生生不不同同程程度度的的消消化化、吸吸收收功功能能不不良良。小肠越短，症状就越重。小肠越短，症状就越重。qq切除小肠的部位：切除小肠的部位：切切除除回回肠肠：后后引引起起的的营营养养障障碍碍比比切切除空肠更明显。除空肠更明显。切除了回盲瓣：切除了回盲瓣：回回盲盲瓣瓣在在消消化化、吸吸收收过过程程中中具具有有很很重重要要的的作作用用，既既可可延延缓缓食食糜糜进进入入结结肠肠的的速速度度，使使其其在在小小肠肠内内的的消消化化、吸吸收收更更完完全全，又又能能阻阻止止结结肠肠内内细细菌菌的的反反流流，保保持持小小肠肠内内的的正正常常内内环环境境，如同，则功能障碍更严重。如同，则功能障碍更严重。qq残留小肠的代偿改变表现残留小肠的代偿改变表现为为小小肠肠粘粘膜膜高高度度增增生生，绒绒毛毛变变长长、肥肥大大，肠肠腺腺陷陷凹凹加加深深，肠肠管管增增粗粗、延长，使吸收面积及吸收能力增加。延长，使吸收面积及吸收能力增加。食食物物的的直直接接刺刺激激可可使使小小肠肠代代偿偿性性增增生生。代代偿偿期期约约需需1-21-2年年，可可望望有有半半数数病病人人完完全全得得到到代代偿偿，恢恢复复饮饮食食并并维维持正常营养状态。持正常营养状态。a)a)a)a)最初症状：腹泻最初症状：腹泻:脱脱水水、血血容容量量下下降降、电电解解质质紊紊乱乱及及酸碱平衡失调。酸碱平衡失调。b b）营养不良症状）营养不良症状:包括体重减轻、疲乏、肌萎缩、贫包括体重减轻、疲乏、肌萎缩、贫血和低蛋白血症等。血和低蛋白血症等。1.第一阶段急性期：2月 纠正严重腹泻而导致的脱水、低纠正严重腹泻而导致的脱水、低血容量、电解质紊乱及酸碱失调。血容量、电解质紊乱及酸碱失调。根据生命体征根据生命体征(血压、脉率、呼吸血压、脉率、呼吸率率)、动脉血气分析及血电解质、动脉血气分析及血电解质(钾、钠、氯、钙、镁及磷钾、钠、氯、钙、镁及磷)测定结测定结果，确定静脉补充晶、胶体溶液量果，确定静脉补充晶、胶体溶液量及电解质量。若有代谢性酸中毒，及电解质量。若有代谢性酸中毒，应补充应补充5碳酸氢钠溶液以纠正之。碳酸氢钠溶液以纠正之。1)待待病病人人循循环环、呼呼吸吸等等生生命命体体征征稳稳定定后后，则则应应尽尽早早开开始始全全肠肠外外营营养养（TNP）支支持持，以以补补充充病病人人所所必必需需的的营营养养物物质质。包包括括能能量量物物质质(葡葡萄萄糖糖、脂脂肪肪乳乳剂剂)、蛋蛋白白质质合合成成的的原原料料(复复方方氨氨基基酸酸溶溶液液)、各种电解质及维生素等。各种电解质及维生素等。2)肠肠动动力力抑抑制制药药物物：为为减减少少排排便便次次数数。如如口口服服阿阿片片酊酊、可可待待因因或或洛洛哌哌丁丁胺胺等等。口口服服消消胆胆胺胺可可消消除除胆胆盐盐对对结结肠肠的的刺刺激激，也能减轻腹泻也能减轻腹泻3)控控制制高高胃胃酸酸分分泌泌：可可口口服服抗抗酸酸药药和和静静脉脉用用H2受受体体阻阻滞滞剂剂如如西西咪咪替替丁丁、雷雷尼替丁等。尼替丁等。1)1)病情稳定，腹泻降至2l/d时开始经口少开始经口少量等渗肠内营养摄食：量等渗肠内营养摄食：先以单纯的盐溶液或糖溶液，逐步增先以单纯的盐溶液或糖溶液，逐步增量。随肠代谢的过程，可逐步过度到量。随肠代谢的过程，可逐步过度到高碳水化合物、高蛋白、低脂肪、低高碳水化合物、高蛋白、低脂肪、低渣饮食。经口摄食所不足的那一部分，渣饮食。经口摄食所不足的那一部分，仍需经肠外营养途径补充仍需经肠外营养途径补充2)对小肠功能的代偿具有显著促进作用对小肠功能的代偿具有显著促进作用特殊物质：特殊物质：如谷氨酰胺如谷氨酰胺(glutamine)、短链脂肪、短链脂肪酸、纤维素、生长激素及胰岛素样生酸、纤维素、生长激素及胰岛素样生长因子等长因子等 第二阶段-代偿期:2月至完全代偿一般1-2年.谨慎增加肠内营养量,逐渐由肠外过度为肠内.第三阶段：维持期：2年。腹泻基本控制，代谢和营养状况趋于稳定。1)小肠移植术小肠移植术 是是短短肠肠综综合合征征最最彻彻底底的的治治疗疗方方法法，但但由由于于移移植植术术后后严严重重的的排排斥斥反反应应至至今今尚尚难难克克服服，因因此此目目前前还还无无法法广广泛泛用于临床用于临床2)小肠倒置术及结肠间置术小肠倒置术及结肠间置术 均均能能延延长长食食物物通通过过肠肠道道的的时时间间，有有一一定定的的实实用用价价值值，可可根根据据病病人人的的具具体情况选择