肺部感染性疾病-ppt.ppt
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1、第三章第三章 肺部感染性疾病肺部感染性疾病蚌埠医学院附属医院呼吸科蚌埠医学院附属医院呼吸科 刘刘 超超肺炎概述肺炎概述肺炎(肺炎(pneumniapneumnia)指终末气道、肺泡和肺间质的炎症指终末气道、肺泡和肺间质的炎症病因病因 病原微生物病原微生物 理化因素理化因素 免疫损伤免疫损伤 过敏过敏 药物药物 细菌性肺炎是最常见的肺炎细菌性肺炎是最常见的肺炎流行病学流行病学欧美:欧美:社区获得性肺炎(社区获得性肺炎(CAPCAP)年发病率为年发病率为12/100012/1000 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)HAP)年发病率为年发病率为101010001000肺炎病死率门诊患者为肺炎病
2、死率门诊患者为1%1%5%5%,住院为,住院为12%12%原因:原因:人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下 病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难病原学诊断困难 不合理使用抗生素不合理使用抗生素-耐药性增加耐药性增加 部分人群贫困化加剧部分人群贫困化加剧病因与发病机制病因与发病机制病原体病原体 宿主因素宿主因素社区获得性肺炎:社区获得性肺炎:1 1、病原体由空气吸入、病原体由空气吸入 2 2、血流播散、血流播散 3 3、邻近感染部位蔓延、邻近感染部位蔓延 4 4、上呼吸道定植菌的误吸、上呼吸道
3、定植菌的误吸医院获得性肺炎:医院获得性肺炎:1 1、误吸胃肠道的定植菌、误吸胃肠道的定植菌 2 2、人工气道吸入环境中的致病菌、人工气道吸入环境中的致病菌病理病理病原体抵达下呼吸道孳生繁殖,肺泡毛细血管充血、水肿,肺病原体抵达下呼吸道孳生繁殖,肺泡毛细血管充血、水肿,肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变空洞组织的坏死性病变空洞肺炎治愈后多不遗留瘢痕肺炎治愈后多不遗留瘢痕分分 类类一、解剖分类一、解剖分类1 1 大叶性(肺泡性)肺炎大叶性(肺泡性)肺炎 典
4、型者为肺实质性炎症,致病菌多为肺炎链球菌。典型者为肺实质性炎症,致病菌多为肺炎链球菌。X X线胸片线胸片示肺叶或肺段的实变阴影示肺叶或肺段的实变阴影 2 2 小叶性(支气管性)肺炎小叶性(支气管性)肺炎 X X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊而模糊 3 3 间质性肺炎间质性肺炎 X X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影 二二 、病因分类、病因分类1 1 细菌性肺炎细菌性肺炎 需氧革兰氏染色阳性球菌需氧革兰氏染色阳性球菌 需氧革兰氏染色阴性杆菌需氧革兰氏染色阴性杆菌 厌氧杆
5、菌厌氧杆菌2 2 非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎 军团菌、支原体军团菌、支原体 、衣原体、衣原体3 3 病毒性肺炎病毒性肺炎4 4 真菌性肺炎真菌性肺炎5 5 其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等6 6 理化因素所致的肺炎理化因素所致的肺炎 放射性肺炎放射性肺炎 化学性肺炎化学性肺炎 类脂性肺炎类脂性肺炎三、患病环境分类三、患病环境分类(一一)社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)(CAP)指在医院外感染的肺实质性炎症,包括具有明确潜伏期的病原指在医院外感染的肺实质性炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染,而在入院后
6、平均潜伏期内发生的肺炎体感染,而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎 1 1 临床诊断依据临床诊断依据 (1 1)新近出现的咳嗽、咳痰症状新近出现的咳嗽、咳痰症状 (2 2)发热发热 (3 3)肺实变体征或湿罗音肺实变体征或湿罗音 (4 4)WBCWBC101010109 9/L/L或或4 410109 9/L/L (5 5)胸部胸部X X线示片状线示片状 、斑片状浸润性阴影或间质性改变伴或不、斑片状浸润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液伴胸腔积液 1 14 4项中任项中任1 1项加第项加第5 5项项 除外其它疾病:肺结核、肺肿瘤等除外其它疾病:肺结核、肺肿瘤等 常见:肺炎链球菌常见:肺炎链球菌 流
7、感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和非典型病原体卡他莫拉菌和非典型病原体(二二)医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)指入院时不存在,也不处于潜伏期,而于入院后指入院时不存在,也不处于潜伏期,而于入院后4848小时后在小时后在医院内发生的肺炎医院内发生的肺炎 诊断依据同诊断依据同CAPCAP 临床表现实验室和影像学无特异性临床表现实验室和影像学无特异性注意鉴别:肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵犯,药物性肺注意鉴别:肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵犯,药物性肺损伤、肺栓塞和损伤、肺栓塞和ARDSARDS无感染高危因素患者的病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金无感染高危因素患者的病原
8、体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌葡菌 、大肠杆菌和肺克等、大肠杆菌和肺克等有感染高危因素患者的病原体:金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、有感染高危因素患者的病原体:金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺克等肺克等临床表现临床表现症状症状 咳嗽、咳痰或原有症状加重,出现脓痰、血痰、胸痛、发热、咳嗽、咳痰或原有症状加重,出现脓痰、血痰、胸痛、发热、呼吸困难等呼吸困难等体征体征 重症呼吸率增快、鼻翼扇动、发绀重症呼吸率增快、鼻翼扇动、发绀 肺实变体征肺实变体征 ;并发胸腔积液体征;并发胸腔积液体征肺部革兰氏阴性杆菌感染的共同点肺部革兰氏阴性杆菌感染的共同点 肺实变或病变融合肺实变或病变融合,组织坏死易形成
9、多发性脓肿可波及胸膜组织坏死易形成多发性脓肿可波及胸膜诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、确定肺炎诊断一、确定肺炎诊断 肺炎与上、下呼吸道感染区别肺炎与上、下呼吸道感染区别 肺炎与其他类似肺炎区别肺炎与其他类似肺炎区别鉴别诊断鉴别诊断 1 1 肺结核肺结核 2 2 肺癌肺癌 3 3 急性肺脓肿急性肺脓肿 4 4 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 5 5 非感染性肺部浸润:肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜非感染性肺部浸润:肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎酸性粒细胞浸润症和肺血管炎 二、评估严重程度二、评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素:肺炎严重性决定于三个主要因素:局部炎
10、症程度局部炎症程度 肺部炎症的播散肺部炎症的播散 全身炎症反应程度全身炎症反应程度下列因素会增加严重程度和死亡危险下列因素会增加严重程度和死亡危险1 1 病史:年龄病史:年龄6565岁岁 ;有基础疾病或相关因素;有基础疾病或相关因素2 2 体征:体征:R R3030次次/分分 P P 120120次次/分分 BPBP90/60mmHg T 40 90/60mmHg T 40 或或35 35 意识障碍意识障碍 存在肺外感染存在肺外感染3 3 实验室和影像学异常实验室和影像学异常WBCWBC202010109 9/L/L或或 4 410109 9/L N/L N计数计数 1 110109 9/L
11、LPaOPaO2 2 60mmHg60mmHg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300、PaCOPaCO2 2 50mmHg50mmHgCrCr 106mol/L106mol/L或或BUNBUN7.1mmol/L7.1mmol/L;HBHB90g/L90g/L血细胞比容血细胞比容0.30.3;血浆白蛋白血浆白蛋白25g/L25g/L有感染中毒症或有感染中毒症或DICDIC证据证据例:血培养阳性、例:血培养阳性、代酸、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时代酸、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长证据;血小板减少间延长证据;血小板减少X X线胸片病变累及一个肺叶以上线胸片病变累及一
12、个肺叶以上,出现空洞出现空洞 病灶迅速扩散或出现病灶迅速扩散或出现胸腔积液胸腔积液重症肺炎标准(未认同)重症肺炎标准(未认同)需要呼吸支持需要呼吸支持 需要循环支持需要循环支持 需要加强监护和治疗需要加强监护和治疗重症肺炎诊断标准(我国)重症肺炎诊断标准(我国)意识障碍;意识障碍;R R3030次次/min/min PaO PaO2 2 60mmHg60mmHg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300 300 BP BP90/60mmHg 90/60mmHg 胸片示双侧或多叶受累,或入院胸片示双侧或多叶受累,或入院4848小时内病变扩大小时内病变扩大50%50%少尿:尿量少尿:尿量20
13、ml/h20ml/h或或80ml/4h 80ml/4h、或急性肾衰需要透析、或急性肾衰需要透析三、确定病原体三、确定病原体 (一)痰:室温采集(一)痰:室温采集2 2小时内送检小时内送检 1 1、“合格标本合格标本”:鳞状上皮细胞:鳞状上皮细胞1010个,个,白细胞白细胞 2525个;个;或两者的比值或两者的比值1 1:2.5 2.5 2 2、痰定量培养分离的致病菌、痰定量培养分离的致病菌 浓度浓度10107 7cfu/mlcfu/ml为致病菌为致病菌 10 104 4cfu/mlcfu/ml为污染菌;为污染菌;介于二者之间,复查介于二者之间,复查 如分离到相同细菌,浓度如分离到相同细菌,浓度
14、10105 5 10106 6cfu/mlcfu/ml两次以上,认可两次以上,认可(二)经纤支镜或人工气道吸引(二)经纤支镜或人工气道吸引 细菌培养浓度细菌培养浓度10105 5cfu/mlcfu/ml认可,低于此浓度为污染菌认可,低于此浓度为污染菌(三)防污染样本毛刷(三)防污染样本毛刷 10103 3cfu/mlcfu/ml认可认可(四)支气管肺泡灌洗(四)支气管肺泡灌洗 10104 4cfu/mlcfu/ml认可认可(五)经皮细针抽吸:敏感性、特异性好(五)经皮细针抽吸:敏感性、特异性好(六)血和胸液培养(六)血和胸液培养 临床上,病原菌诊断的阳性率和特异性不高,培养结果滞后,临床上,病
15、原菌诊断的阳性率和特异性不高,培养结果滞后,常估计可能的病原选用抗生素常估计可能的病原选用抗生素治疗治疗经验性治疗和抗病原体治疗经验性治疗和抗病原体治疗青壮年、无基础疾病常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢青壮年、无基础疾病常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等菌素和喹诺酮类等老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎常用第二、老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、三代头孢菌素、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类或碳青霉烯类或碳青霉烯类重症肺炎治疗:重症肺炎治疗:选择广谱的强力抗菌药物,足量、联合用药选择广谱
16、的强力抗菌药物,足量、联合用药 社区获得性肺炎:社区获得性肺炎:大环内酯类联大环内酯类联+第三代头孢菌素,或联合广谱青霉素第三代头孢菌素,或联合广谱青霉素/内酰胺内酰胺酶抑制剂;碳青霉烯类酶抑制剂;碳青霉烯类 青霉素过敏者用喹诺酮类青霉素过敏者用喹诺酮类+氨基苷类氨基苷类 医院获得性肺炎:医院获得性肺炎:喹诺酮类或氨基苷类联合抗假单胞菌的喹诺酮类或氨基苷类联合抗假单胞菌的-内酰胺酶类、广谱内酰胺酶类、广谱青霉素青霉素/-/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、必要时联合万古霉内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、必要时联合万古霉素素抗生素治疗的评价抗生素治疗的评价 体温下降、症状改善、白细胞降低或恢复正常体温下
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