痞满中医诊疗专家共识(2023).pdf
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1、2 0 2 4年中国中西医结合消化杂志3 2卷5期C h i nJ I n t e g rT r a dW e s tM e dD i g引用本文:中华中医药学会脾胃病分会.痞满中医诊疗专家共识(2 0 2 3)J.中国中西医结合消化杂志,2 0 2 4,3 2(5):3 6 3-3 6 9.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-0 3 8 X.2 0 2 4.0 5.0 1.指南与共识痞满中医诊疗专家共识(2 0 2 3)中华中医药学会脾胃病分会基金项目:重庆市科卫联合中医药技术创新与应用发展项目(N o:2 0 2 1 Z Y 0 2 3 5 8 9);重
2、庆市技术创新与应用发展专项项目(N o:C S T B 2 0 2 3 T I A D-K P X 0 0 6 2);重庆市技术创新与应用发展专项项目(N o:C S T B 2 0 2 3 T I A D-K P X 0 0 6 2-2)通信作者:李延萍,E-m a i l:8 4 0 0 5 1 7 7 9q q.c o m;刘凤斌,E-m a i l:L i u f b 1 6 3v i p.1 6 3.c o m;唐旭东,E-m a i l:t x d l y s i n a.c o m 摘要痞满是脾胃病科的多发病,可单独出现,亦可作为其他疾病的表现出现,多见于西医的慢性胃炎、消化不良
3、等一些消化系统疾病,中医药治疗效果良好。本共识阐述了痞满的病名历史沿革、病因病机、辨证论治、古代医家学术经验、疗效评定、预防调摄、转归与随访内容,系统论述了痞满的中医诊疗全过程,特别是加入古代医家的学术经验及用药,有很好的临床实用性和指导意义。关键词痞满;中医;诊断;治疗;共识D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-0 3 8 X.2 0 2 4.0 5.0 1 中图分类号R 2 5 6.3 2 文献标志码AE x p e r t c o n s e n s u so nt r a d i t i o n a lC h i n e s em e d i c i
4、n ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t o fP iM a n(2 0 2 3)B r a n c ho fG a s t r o i n t e s t i n a lD i s e a s e s,C h i n aA s s o c i a t i o no fC h i n e s eM e d i c i n eA b s t r a c t T h e t e r m“P iM a n”i sac o mm o nd i s e a s ei nt h ef i e l do fg a s t r o e n t e r o l o g
5、 y,w h i c hc a no c c u r i n d e-p e n d e n t l yo ra s am a n i f e s t a t i o no f o t h e r d i s e a s e s.I t i so f t e na s s o c i a t e dw i t hc h r o n i cg a s t r i t i s,d y s p e p s i a,a n do t h e rd i g e s t i v es y s t e md i s o r d e r s i nW e s t e r nm e d i c i n e,w
6、h i l et r a d i t i o n a lC h i n e s em e d i c i n e(T CM)h a ss h o w np r o m i s i n gt h e r a p e u t i ce f f e c t s.T h i sc o n s e n s u se l a b o r a t e so nt h eh i s t o r i c a le v o l u t i o no ft h ed i s e a s en a m e,i t se t i o l o g ya n dp a t h o g e n e s i s,s y n d
7、 r o m ed i f f e r e n t i a t i o na n dt r e a t m e n t,a c a d e m i ce x p e r i e n c e so f a n c i e n tm e d i c a l p r a c t i t i o n e r s,e f f i-c a c ye v a l u a t i o n,p r e v e n t i v e a n da d j u s t m e n t,p r o g n o s i s a n d f o l l o w-u p.I t s y s t e m a t i c a l
8、 l yd i s c u s s e s t h e e n t i r ep r o c e s so fT CMd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to f“P iM a n”,p a r t i c u l a r l ye m p h a s i s i n gt h e i n c o r p o r a t i o no f a c a d e m i ce x p e r i e n c e sa n dm e d i c a t i o n f r o ma n c i e n tm e d i c a l p r a c t i t
9、i o n e r s,d e m o n s t r a t i n g i m p o r t a n t c l i n i c a l p r a c t i c a l i t ya n dg u i d i n gs i g n i f-i c a n c e.K e yw o r d s P iM a n;t r a d i t i o n a lC h i n e s em e d i c i n e;d i a g n o s i s;t r e a t m e n t;c o n s e n s u s痞满以自觉胃脘痞塞,满闷不舒为主要临床表现,其按之濡软,压之不痛,视之无
10、胀大之形,常伴有胸膈满闷,饮食减少,食后胀甚,嗳气后稍舒,烧心反酸等症。痞满发病和加重常与暴饮暴食、恣食生冷粗硬、嗜饮浓茶烈酒、过食辛辣等饮食因素,以及情志、起居、冷暖失调等诱因有关;脾胃功能失调,升降失司,气机壅塞为其基本病机。痞满病机有虚实寒热、本虚标实、寒热错杂之别,需详察阴阳、虚实、寒热及脏腑等辨证要点,综合论治。本病为脾胃病科的多发病,可单独出现,也可作为其他疾病的表现出现,可反复发作,轻重不一。单一的痞满无其他疾病,治疗效果明显,预后较好;其他疾病以本病作为主要表现时,可参考本共识治疗,症状缓解后继续参照原发基础疾病治疗。中华中医药学会内科分会2 0 0 8年出版了包括痞满在内的中
11、医内科常见疾病的诊疗指南,世界中医药学会联合会消化病专业委员会于2 0 1 9年发布了 痞满中医临床实践指南(2 0 1 8)1。在既往工作基础上,中华中医药学会脾胃病分会于2 0 2 0年1 1月在北京牵头成立了痞满中医诊疗专家共识起草小组。小组成员依据循证医学的原理,广泛搜集循证资料,参考国内外共识制定方法,并先后组织国内脾胃病专家就痞满的证候分类、辨证治疗、诊治流程、古代医家经验、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论,形成本共识初稿,然后按照德尔菲法分别于2 0 2 1年4月、2 0 2 1年8月、2 0 2 2年1 0月进行了3轮专家投票,逐次进行修改完善形成送审稿。2 0 2 3年4
12、月,由中华中医药学会标准化办公室组织专家进行最后审评,通过了本共识。表决选择:完全同意;同意,但有一定保留;同意,363但有较大保留;不同意,但有保留;完全不同意。如果2/3的人数选择,或8 5%的人数选择+,则作为条款通过,纳入共识。1概述1.1概念痞满是由表邪内陷,饮食不节,痰饮水湿阻滞,情志失调,脾胃虚弱等导致脾胃功能失调,升降失司,气机壅塞引起的自觉胸脘痞塞满闷不适,按之濡软,压之不痛,视之无胀大之形为主要临床特征的一种脾胃病。国家市场监督管理总局和国家标准化管理委员会共同发布 中医病证分类与代码(G B/T1 5 6 5 7-2 0 2 1)国家标准,胃痞代码为A 0 4.0 3.1
13、 5。1.2中医病名历史沿革2-5痞满的概念最早源于 黄帝内经,称为“否、满、否塞、否膈”等,如 素问异法方宜论篇 的“脏寒生满病”,素问五常政大论篇 的“卑监之纪,其病留满痞塞”,这些均是指胸膈满闷,心下痞塞的症状。汉代张仲景 伤寒杂病论 提出痞的病因、症状、病机及证治,如“但满而不痛者,此为痞”、“心下痞,按之濡”、“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”。隋代巢元方 诸病源候论痞噎病诸候 提出“八痞”,认为本病因营卫不和,阴阳隔绝,风邪外入,与卫气相搏,血气壅塞不通,或因忧恚气积,坠堕内损而致。金元时期李东垣倡脾胃内伤之说,兰室秘藏 云:“脾湿有余,腹满食不化”,“或多食寒凉,及脾胃久虚之
14、人,胃中寒则胀满,或脏寒生满病”,重点论述了胀满、中满。明代张景岳 景岳全书 正式以“痞满”之名立专篇,自此痞满的病名趋于一致,并指出:“痞者,痞塞不开之谓;满者,胀满不行之谓”。清代叶桂 临证指南医案:“其邪热由中及于募原,布散营卫,遂为寒热。既为邪据,自然痞闷不饥”。认为邪热布散营卫,伤及胃气,则表现为痞闷不饥的病证。清代林佩琴 类证治裁痞满:“伤寒之痞,从外之内,故宜苦泄。杂病之痞,从内之外,故宜辛散”。对伤寒之痞与杂病之痞加以区分,并把杂病痞满分为多个证型。1.3涵盖的西医病种多见于现代医学中的慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、功能性消化不良等疾病,其他如慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、糖尿病胃
15、轻瘫、脂肪肝、酒精性肝病、消化系统肿瘤、腹膜肿瘤等疾病当出现以胃脘部痞塞,满闷不舒为主要表现时,亦可参考本节辨证论治。2病因病机2.1病因与发病6-9本病多因外邪入里或外邪侵袭肌表,治疗不得其法,过用攻里泻下,脾胃受损,外邪乘虚内陷入里;或食滞中阻,或暴饮暴食,或恣食生冷粗硬,或偏嗜肥甘厚味,或嗜浓茶烈酒及辛辣过烫饮食,损伤脾胃;或情志失调,多思气结,暴怒气逆,悲忧气郁,惊恐气乱等,造成气机逆乱,升降失职;或因素体脾胃虚弱,中气不足,或饥饱失常,饮食不节,或久病损及脾胃;或年老肾气自半,肾阳气不能温煦脾土,均可导致脾胃功能失调,升降失司,气机壅塞。本病病位在脾胃,与肝肾有密切关系。2.2病机要
16、点1 0-1 42.2.1本病基本病机为脾胃功能失调,升降失司,气机壅塞脾胃同居中焦,脾主升清,胃主降浊,共司水谷的纳运和吸收,清升浊降,纳运如常,则胃气调畅,各种原因导致脾胃损伤,升降失司,中焦气机壅塞,均可发生痞满。2.2.2病机有虚实之分,日久多虚实夹杂实即实邪内阻,包括外邪入里,饮食停滞,痰饮水湿阻滞,肝郁气滞,胆胃郁热等;虚即中虚不运,责之脾胃虚弱或脾胃虚寒。实邪之所以内阻,多与中虚不运,升降无力有关;反之,脾胃升降失常,气机阻滞,亦可导致病理产物内阻,两者常常互为因果。如脾胃虚弱,运化失司,既可停湿生饮,又可食滞内停;而实邪内阻,又会进一步影响脾胃升降功能,久则引起虚实夹杂互见。患
17、者体质及宿疾的不同,各种病因可相互夹杂,导致不同时期病机转化,形成虚实互见,寒热错杂的病机。3常见证候3.1肝 胃 不 和 证(中 医 病 证 分 类 与 代 码B 0 4.0 6.0 2.0 4.0 1.1 5)主症:脘腹痞闷,常因情志因素而加重;胁腹作胀。次症:喜太息,嗳气恶心;不欲食;郁郁寡欢或心烦易怒。舌脉:舌质淡红,苔薄白;脉弦。3.2胆 胃 郁 热 证(中 医 病 证 分 类 与 代 码B 0 4.0 6.0 2.0 4.0 1.0 31 5)主症:脘腹痞满,灼热急迫按之满甚;口苦咽干。次症:烧心反酸;渴喜饮冷;大便干结;小便黄。舌脉:舌质红,苔黄;脉弦数。3.3痰 湿 内 阻 证
18、(中 医 病 证 分 类 与 代 码B 0 2.0 9.0 3.0 2.1 5)主症:脘腹痞塞闷胀;胸膈满闷。次症:不思饮食;恶心呕吐;口淡不渴;小便不利,或胃中振水音;身重肢倦。舌脉:舌质淡红,舌体胖大,边有齿痕,苔白厚腻;脉沉滑。3.4脾 胃 湿 热 证(中 医 病 证 分 类 与 代 码B 0 4.0 6.0 3.0 1.0 2.0 51 5)主症:脘腹痞塞闷胀;胸膈满闷。次症:不欲食;烧心反酸、恶心欲呕;口干不渴或口463中国中西医结合消化杂志第3 2卷苦;大便黏滞不爽,或小便不利;身重困倦。舌脉:舌质红,舌体胖大,边有齿痕,苔黄厚腻;脉滑数,或沉滑。3.5饮 食 积 滞 证(中 医
19、病 证 分 类 与 代 码B 0 2.1 2.0 1.0 11 5)主症:脘腹痞塞闷胀,按之尤甚,或食后明显;嗳腐吞酸。次症:不敢食;恶心呕吐,或呕吐胃内宿食,或打嗝;大便不调。舌脉:舌质淡红,苔厚腻;脉滑数,或弦滑,或沉滑。3.6寒 热 错 杂 证(中 医 病 证 分 类 与 代 码B 0 1.1 0.1 5)主症:心下痞满,按之柔软不痛;脘腹不适。次症:呕恶欲吐,打嗝;肠鸣下利;口渴心烦。舌脉:舌质淡红,苔白或黄腻;脉沉弦。3.7脾 胃 虚 弱(寒)证(中 医 病 证 分 类 与 代 码B 0 4.0 6.0 3.0 1.0 3.1 5)主症:胃脘痞闷,胀满时减,喜温喜按;食少不饥。次症:
20、身倦乏力;少气懒言;大便溏薄;胃中凉,或畏寒肢冷。舌脉:舌质淡,舌体胖大或兼齿痕,舌苔薄白;脉沉细或虚大无力。证候诊断:主症必备,加次症2项,参考舌脉,即可诊断。4临床治疗4.1治疗目标与原则治疗目标:缓解或减轻症状,以期达到疾病的治愈或改善。治疗原则:调理脾胃,理气消痞,实者分别施以泻热、消食、清热祛湿、化痰、理气,虚者则重在温补脾胃,虚实寒热错杂并见,治宜攻补兼施,寒热并用。4.2辨证论治4.2.1肝胃不和证治法:疏肝和胃,理气消痞。主方:柴胡疏肝散或越鞠丸加减。药物:柴胡91 5g,白芍91 5g,枳壳91 2g,甘草69g,陈皮91 2g,香附91 2g,川芎91 2g等。加减:气 郁
21、 较 甚,胀 满 明 显 者,可 加 生 麦 芽1 21 8g,香橼91 5g行气消胀;饮食停滞,食少纳呆,可加神曲91 5g,鸡内金91 5g,莱菔子91 5g消食和胃;胃气上逆,恶心、嗳气者,可加沉香36g,旋覆花91 5g降逆下气。中成药:枳术宽中胶囊,3粒/次(0.4 3g/粒),3次/d;疏肝顺气丸,9g/次,23次/d。4.2.2胆胃郁热证治法:泻热消痞,理气开结。主方:小柴胡汤合大黄黄连泻心汤加减。药物:柴胡91 5g,法半夏69g,黄芩91 2g,甘草69g,黄连69g,陈皮91 2g,茯苓1 21 5g,大黄36g等。加减:口苦明显者,可加郁金91 2g,炒栀子91 2g清肝
22、胆热;口渴欲饮者,可加天花粉1 83 0g,生地黄1 53 0g以清热生津;嗳气呕吐者,可加赭石91 2g,竹茹91 5g降逆下气;烧心反酸者,可加蒲公英1 21 8g,瓦楞子1 53 0g,海蛤壳1 53 0g清热制酸;腹胀便秘者,加枳实91 2g,厚朴91 2g,麻子仁1 53 0g以消胀通便。中成 药:达 立 通 颗 粒,1袋/次(6g/袋),3次/d;丹栀逍遥丸,1袋/次(6g/袋),2次/d。4.2.3痰湿内阻证治法:化痰祛湿,理气和胃。主方:二陈汤合平胃散加减。药物:苍术91 2g,法半夏91 5g,厚朴1 21 8g,陈皮91 2g,茯苓1 53 0g,甘草69g等。加减:若不思
23、饮食者,加佩兰91 5g,神曲91 5g以醒脾消食;胸膈满闷较甚者,可加薤白91 5g,枳实91 5g,瓜蒌皮1 21 8g以理气宽中;气逆不降,嗳气不除者,可加旋覆花91 5g,代赭石1 21 5g以降逆和胃;小便不利,胃中振水音者,加桂枝91 5g,猪苓1 21 8g,泽泻1 53 0g以化气利水;身重肢倦者,可加羌活91 2g,独活91 2g以祛湿通络。中成药:木香顺气丸,1袋/次(6g/袋),3次/d;香砂养胃丸(浓缩丸),8丸/次,3次/d。4.2.4脾胃湿热证治法:清热化湿,理气和中。主方:连朴饮加减。药物:厚朴1 21 8g,黄连69g,法半夏91 5g,炒栀子9 1 2g,蒲公
24、英1 21 8g,砂仁后下69g,薏苡仁1 2 1 8g,枳壳91 5g,茯苓1 53 0g,甘草6 9g等。加减:口苦明显者,可加郁金9 1 5g,茵陈1 5 3 0g清热利湿;身重困倦明显者,可加防风9 1 2g,苍术91 5g以祛湿;烧心反酸明显者,可加竹茹9 1 5g,海螵蛸91 5g,牡蛎1 53 0g清热制酸;食少纳呆者,加菖蒲1 21 8g,佩兰91 5g,神曲91 5g,鸡内金1 21 5g醒脾消食;便溏乏力者,加炒白术1 21 8g,炒白扁豆1 53 0g以健脾止泻。中成药:三九胃泰颗粒,1袋/次(2 0g/袋),2次/d;香砂平胃丸,1袋/次(6g/袋),3次/d。4.2.
25、5 饮食积滞证治法:消食导滞,行气消痞。主方:保和丸加减。药物:山楂1 2 1 5g,神曲91 5g,莱菔子9 1 8g,法半夏9 1 5g,陈皮91 5g,茯苓1 53 0g,连翘1 2 1 8g等。加减:若食积较重,脘腹胀满者,可加鸡内金9 1 5g,枳实9 1 2g,厚朴1 2 1 8g以行气消积;食积化热,大便秘结者,可加大黄69g,麻子仁1 22 4g以清热导滞通便;脾虚食积,大便溏薄者,可加563中华中医药学会脾胃病分会.痞满中医诊疗专家共识(2 0 2 3)第5期炒白术1 2 1 8g,人参91 2g,炒白扁豆1 53 0g以健脾益气。中成药:保和丸,8丸/次,3次/d;健胃消食
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