肝癌的病理学.doc
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1、肝癌的病理学原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌及一些少见类型,其中以肝细胞癌占绝大多数。(一)肝细胞癌1、大体形态与分类 肝癌的大体形态往往因人而异,肿瘤的染色硬度、大小和生长型均有很大变异。多数呈灰白色,尤以细胞、纤维均较丰富者。部分可因脂肪变或伴坏死而显黄色,因含较多胆汁而显绿色,或因出血而呈红褐色。癌节结的质地多与组织学有关,质软剖面平滑且柔软,常表现实体型癌。干燥、颗粒状常为梁状型癌特征。当前我国各地采用的大体分类是中华人民共和国卫生部医政司编的“常见恶性肿瘤诊治规范”(1991年第二版)中的原发性肝癌的大体分类:(1)弥漫型:癌节结小,呈弥漫性分布,与肝硬变易混淆。(2)
2、块状型:癌结节直径5CM,其中10CM者为巨块型。常见亚型有:单块型:单个癌块边界清楚或不规则,包膜完整和不完整;融合块型:相邻癌肿融合成块,周围肝组织中常有散在的卫星结节;多块型:由多个单块或融合块癌肿形成。(3)结节型:癌结节直径5CM。常见亚型有:单结节型:单个癌结节边界清楚有包膜,周边常见小的卫星结节;融合结节型:边界不规则,周围卫星结节散在;多结节型:多散于肝脏各处,边界清楚或不规则。(4)小癌型:单个癌结节直径3CM,或相邻两个癌结节直径之和3CM。小癌边界清楚,常有明显包膜。2、组织学形态 光镜下高分化肝细胞肝癌癌细胞呈多角形,胞浆丰富,颗粒状,嗜伊红,有时可见胆汁小滴。胞核较大
3、,核膜厚,染色质多集中于核膜周围, 核仁大而明显。分化差的肝细胞癌癌细胞明显异形,胞浆较少,嗜苏木素。胞核明显增大、深染、核浆比例增高。有时核膜反褶,胞浆内含、伊红染色的核内包涵体。可见核分裂相和瘤巨细胞。癌细胞可排列呈梁状、腺样实体。肿瘤间质一般稀少,偶尔见有间质丰富者,称为硬化型肝细胞肝癌。在不足10%的病例中,瘤细胞胞浆因有大量糖原或脂质积蓄而为透明状,称为透明细胞型肝癌。近来发现与HCV感染有关的肝细胞肝癌中透明细胞癌几可达77.8%。一般认为此型肝癌预后相对较佳。有时肿瘤由梭形细胞或多核瘤巨细胞或破骨细胞样细胞构成,偶尔有骨或软骨形成, 当肝细胞癌中瘤巨细胞超过一半者则为肝巨细胞癌。
4、由于癌细胞索被平行的板层状排列的胶质纤维隔开,因而称为纤维板层型肝细胞癌,在我国较少见,约占1%,此型预后较好,多在儿童和青少年中发生,绝大多数发生在左叶,通常无肝硬化,切面中央可见星芒状纤维瘢痕, 电镜下瘤细胞胞浆充满大量线粒体,近年有人报告在瘤细胞内查见有神经内分泌颗粒。另外还有一些特殊的肝细胞癌,交界性肝细胞癌,肿瘤分化高,膨胀性生长,肝索由2-3层细胞组成,有时伴腺泡形成;蒂肝细胞癌,可能来自肝副叶或异位肝组织;胆管内肝细胞癌,伴持续或间歇性黄疸,偶有胆道出血。预后差;色素性肝细胞癌,少见,肿瘤切面灰黑色,癌细胞胞浆内含棕色色素。肝细胞癌的病理分级主要根据Edmondson分级法,即:
5、级:癌细胞似正常肝细胞,胞浆明显嗜伊红色,有时见胆汁小滴。核浆比例接近正常,核圆规则,核仁明显,分裂相少,细胞排列成索梁状,索间血窦清晰,衬以单层内皮细胞。级:癌细胞略异形,胞浆中颗粒明显,胞核较大,核浆比例增大, 核染色深浅不一,核仁明显,分裂相多,常见腺泡状排列。级:癌细胞异形明显,胞浆嗜苏木素,胆汁小滴少。胞核大而不规则,出现瘤巨细胞胞核染色质粗且不均匀,核仁多而明显。分裂相多,细胞排列不规则。级:癌细胞形态变异大,有较多的梭形细胞,胞浆少,胞核大,核仁不规则,细胞排列紊乱松散,无一定结构。3、免疫组织化学 肝细胞肝癌常有AFP -1抗胰蛋白酶、纤维蛋白原、fibronectin、转铁蛋
6、白和铁蛋白的表达。而CEA和cytokercctin通常阴性或仅为局灶阳性。这些有助于鉴别肝细胞性肝癌和胆管细胞癌或转移癌。肿瘤增殖细胞核抗原(PCNA)与肝癌分化有关,PCNA指数随肝细胞癌级别升高而增高。PCNA又与癌细胞侵袭性有关,在门静脉分支瘤栓和包膜外生长的肝癌细胞中PCNA阳性明显。Ras基因蛋白在肝癌中表达程度与肿瘤的侵袭、转移、复发相关,突变型P53蛋白常显示于晚期肝癌,与血清HBAg、HCAg以及肿瘤侵犯门静脉分支相关。nm23基因蛋白主要在无明显转移的肝癌中表达。Bcl-基因蛋白也在肝癌细胞中表达。肝癌细胞中雌激素和雄激素受体也有报道。(二)胆管细胞癌(cholangioc
7、arcinoma)(三)混合型原发性肝癌(四)乳头状囊腺癌(Papillary-cystic carcinoma)(五)肝类癌(Carcinoid)(六)肝鳞状细胞癌近年来,随着肝细胞癌高危人群的确立,以及影像诊断技术的发展,在慢性肝炎、肝硬化病人的随访过程中,肝内小结节性病变的检出率明显增加,使得肝切除的机会亦随之增加。而通过对肝切除标本的仔细研究发现,部分病变与小肝癌不同,属于结节性增生性病变,即所谓的腺瘤样增生。已有越来越多的研究表明,腺瘤样增生与肝癌的发生有密切关系,被认为是肝癌的癌前病变,现将近年来对肝细胞腺瘤样增生的有关研究综述如下。一、命名1958年Edmondson1首先将在肝
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