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Y-27632对家兔心肌缺血/再灌注损伤的有益作用
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　　作者：梁洪英，郑惠珍，吴纯英，陈智文，吴希春 作者单位：524023 广东湛江，广东医学院生理科学实验室(△生理研究室，通讯作者，▲第一临床学院)

　　【摘要】 目的 研究Rho激酶抑制剂Y-27632对家兔心肌缺血/再灌注损伤(IRI)是否有心脏保护作用。方法 健康家兔18只，体重2.0～2.5 kg，随机分为3组：IRI组、Y-27632(Y)组和假手术(C)组。用结扎左冠状动脉前降支60 min后剪断结扎线恢复血流30 min的方法建立在体心肌IRI模型，Y组于再灌注前5 min，经耳缘静脉注射Y-27632 0.35 mg/kg。检测左心室收缩功能，血浆肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)及心肌缺血、梗死范围。结果 IRI组缺血/再灌注导致左心室舒缩功能受损，左心室收缩峰压(LVSP)、左心室内压最大上升速率(+dp/dtmax)下降，左心室舒张末期压力(LVEDP)升高，CK、LDH的释放增加，心肌梗死范围为(5.3±0.7)%; Y组在再灌注早期LVSP、±dp/dtmax下降的幅度和LVEDP升高的幅度、CK和LDH的释放，均明显低于IRI组，组间比较P均<0.05。心肌缺血、梗死范围也明显较IRI组小(缺血：40.5% υs 51.3%，P<0.05;梗死：1.7% υs 5.3%，P<0.01)。结论 Y-27632对家兔心肌IRI有部分心脏保护作用。

　　【关键词】 缺血/再灌注损伤;Rho激酶;心脏;家兔

　　Effects of Y-27632 on myocardial ischemia-reperfusion injury in rabbits

　　LIANG Hong-ying，ZHENG Hui-zhen，WU Chun-ying，et al.Department of Physiology，Guangdong Medical College，Zhanjiang 524023，China

　　[Abstract] Objective To observe the effects of a Rho kinase inhibitor，Y-27632，on ischemia-reperfusion injury (IRI) in rabbit heart in vivo.Methods Eighteen rabbits were randomly divided into three groups: ischemia reperfusion (IRI) group，ischemia reperfusion plus Y-27632 (Y) group and sham operation (C) group.The animals were subjected to 60 min of left anterior descending coronary artery occlusion and 30 min reperfusion in IRI group.They were treated with Y-27632 at 350 μg/kg by intravenous injection 5 min before reperfusion in Y group.Results Ischemia-reperfusion led to myocardial infarction，the leakage of creatine kinase (CK) and lactate dehydrogenase (LDH) and cardio function decrease.Y-27632 reduced ischemia reperfusion-induced myocardial infarction (1.7% υs 5.3%，P<0.01，compared with IR group).It also reduced ischemia reperfusion-induced the leakage of CK and LDH (28.9% υs 34.9% and 45.7% υs 79%，respectively P<0.05).Moreover，Y-27632 enhanced post-reperfusion myocardial systaltic function，left ventricular systolic pressure(LVSP)，the maximal rate of left ventricular pressure rise(+dp/dtmax) and left ventricular end-diastolic pressure(LVEDP) were significantly improved in Y-27632 group as compared with IRI group.Conclusion These results suggest that Y-27632 exerts partially cardioprotective effects during reperfusion，and that inhibition of Rho kinase may be a novel therapeutic trager to the treatment of acute myocardial ischemia-reperfusion injury.

　　[Key words] ischemia-reperfusion injury;Rho kinase;heart;rabbit

　　心肌缺血/再灌注损伤(ischemia-reperfusion injury，IRI)是临床上缺血性心脏病治疗中亟待解决的关键问题之一。日益增多的研究资料查明，小G蛋白家族中的RhoA/Rho激酶信号通路参与多种心血管疾病的发病过程[1]，Rho激酶可能是多种心血管疾病的治疗靶点[2]，心[3]、肝[4]、肾[5]IRI的发病机制均涉及RhoA/Rho激酶信号系统。但是，Rho激酶是否为心脏IRI的治疗靶点，Rho激酶抑制剂是否可用于心肌IRI的防治?仍有待进一步研究。本文用家兔在体IRI实验模型，研究Rho激酶特异抑制剂Y-27632对IRI的作用。

　　1 材料与方法

　　1.1 实验材料 健康家兔18只，体重2.0～2.5 kg，雌、雄兼有，由广东医学院实验动物中心提供。Y-27632(Calbiochem，德国)，红四氮唑(triphenyltetrazolium chloride，TTC)、伊文斯蓝(Evans Blue，Sigma)。MedLab生物信号采集处理系统(V5.5，南京美易科技有限公司);动物人工呼吸机(浙江医科大学医学仪器实验厂);全自动生化分析仪(SYNCHRONLX20，Beckman-Coulter公司，美国)。

　　1.2 实验方法

　　1.2.1 动物分组与模型复制 家兔随机分为3组：(1)IRI组，n=6;(2)Y-27632(Y)组，n=6;(3)假手术(C)组，n=6。

　　用质量分数为3 g/L戊巴比妥钠(30 mg/kg)经家兔耳缘静脉注射麻醉，仰卧固定，行气管插管。四肢皮下插入针形引导电极，电极的另一端连接MedLab生物信号采集处理系统第3通道，记录标准肢体Ⅱ导联心电图。沿家兔胸骨左缘切断第三、四肋，打开胸腔，剪开心包膜，暴露心脏。IRI组在左冠状动脉前降支距房室沟约0.3 mm处穿线，于穿线处置一有凹槽的塑料软管，将塑料软管凹面朝上与左冠状动脉前降支一并结扎，以心电图出现明显S-T段抬高为结扎成功，维持缺血60 min，剪断结扎线，恢复血流灌注30 min。Y组于再灌注前5 min经耳缘静脉注射Y-27632(0.35 mg/kg)，C组左冠状动脉前降支穿线后不结扎，观察90 min，余同IRI组。

　　1.2.2 左心室收缩功能检测 一直径约0.4 cm的心导管经右颈总动脉缓慢插入左心室，导管的另一端经压力换能器连接MedLab生物信号采集处理系统第1通道，采用室内压模块，设置参数为放大倍数：×200，滤波：全通10 kHz，采样间隔：10 ms，整个实验过程中连续记录左心室内压变化曲线。测量缺血前、缺血60 min、再灌注即刻、5、10、15、20、25、30 min等时间点的左心室收缩峰压(left ventricular systolic pressure，LVSP)、左心室舒张末期压力(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、左心室内压最大上升速率(the maximal rate of left ventricular pressure rise，+dp/dtmax)平均值。

　　1.2.3 心肌缺血、梗死范围测量 实验结束时再次结扎冠状动脉，从左心室导管内推注2%伊文斯蓝液3 ml，摘取心脏，以磷酸盐缓冲液冲洗，剪去心房及右心室组织，分离缺血区(无蓝色)与非缺血区(蓝色)，滤纸吸干，分别称重。缺血组织切片，厚约3 mm，置于1% TTC磷酸盐缓冲液(pH=7.4)中，37 ℃水浴15 min，将坏死区(灰白色)与非坏死区(深红色)分离，滤纸吸干分别称重。分别计算缺血区、坏死区及左心室重量，梗死范围以及坏死心肌占左心室重量与缺血区重量的百分比。

　　1.2.4 血浆肌酸激酶、乳酸脱氢酶检测 分别于缺血前、缺血60 min、再灌注30 min三个时间点从股动脉取血1.5 ml，离心20 min，3000 r/min，取血浆，用全自动生化分析仪及Beckman-Coulter公司试剂检测血浆乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)及肌酸激酶(creatine kinase，CK)。

　　1.3 统计学方法 实验数据以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS 10.0统计软件包进行t检验或F检验，多组组间比较用LSD法或Dunnett’s法，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 心肌梗死范围的改变 C组未见心肌缺血、梗死现象。IRI组出现明显的心肌缺血、梗死，Y组也出现心肌缺血、梗死，但其缺血和梗死范围明显较IRI组小，组间比较P<0.05或P<0.01，见表1。表1 Y-27632对家兔心肌IRI诱导的心肌缺血、梗死范围的影响 注：与IRI组比较，*P<0.05，**P<0.01

　　2.2 LDH和CK的变化 C组血浆LDH和CK活性在整个实验过程中基本稳定。缺血60 min时IRI组和Y组LDH、CK均明显升高，与缺血前比较P<0.05或P<0.01;再灌注30 min时，LDH、CK进一步升高，但Y组升高的幅度远不及IRI组，LDH变化值组间比较P<0.05，见表2。表2 Y-27632对家兔心脏IRI诱导的血浆LDH、CK的影响注：与缺血前比较，*P<0.05，**P<0.01;与IR组比较，△P<0.05

　　2.3 左心室收缩功能的改变 C组在整个实验过程中，心功能各项指标基本稳定。IRI组和Y组心肌缺血后LVSP、+dp/dtmax均下降，而LVEDP则上升，再灌注后上述现象进一步加重，但Y组加重程度不及IRI组，在再灌注5、10、15、20 min等时间点，LVSP、+dp/dtmax的降低值，Y组均明显低于IRI组，组间比较均P<0.05;LVEDP的升高值在再灌注后20、25 min等时间点，Y组明显小于IRI组，组间比较均P<0.05或P<0.01，见表3。 表3 Y-27632对家兔心脏IRI诱导的左室收缩功能改变的影响 注：与缺血前比较，*P<0.05，**P<0.01;与缺血60 min比较，#P<0.05，##P<0.01;与IR组比较，△P<0.05

　　3 讨论

　　Y-27632是一种人工合成的吡啶类化合物[6，7]，(R)-(+)-trans-N-(4-Pyridyl) -4-(1-aminoethyl)-cyclohexanecarboxamide，dihydrochloride; ROCK抑制剂，以载体介导的易化扩散方式被细胞摄取，在细胞内结合到小G蛋白Rho下游效应器Rho激酶的催化位点而抑制Rho激酶活性，其作用可被三磷酸腺苷(ATP)逆转。Y-27632对Rho激酶的两种亚型p160 Rock(ROCK-Ⅰ)和Roka(ROCK-Ⅱ)均有很强的亲和力和抑制作用。

　　LDH、CK正常情况下存在于细胞内，细胞膜破损后释放入血。一般认为，LDH、CK的释放与组织学上的心肌梗死范围相平行，可作为心肌细胞膜损伤的间接指标。本研究观察到，心肌缺血-再灌注后，血浆中LDH、CK大量增加，同时左心室5.3%的心肌梗死，再灌注前静脉注射Y-27632，可明显降低血浆LDH、CK水平，缩小心肌梗死范围，提示Y-27632能够对抗缺血-再灌注造成的心肌细胞损害，能够稳定细胞膜，减少细胞内酶的释放，减轻心肌细胞死亡。目前认为，心肌缺血-再灌注时，细胞膜受损甚至细胞死亡是由于再灌注时心肌组织氧自由基生成增多，增多的自由基与细胞内多价不饱和脂肪酸作用使之过氧化，造成细胞膜的正常结构破坏;膜蛋白功能抑制，促进自由基及其他生物活性物质生成，减少ATP生成等，从而导致细胞结构损伤和功能代谢障碍。我室的另一部分结果表明，另一种Rho激酶抑制剂法舒地尔减轻心肌IRI引起的细胞内钙超载和中性白细胞激活，Y-27632可能通过相同途径对心肌细胞的结构和功能代谢起保护作用，其详细机制有待进一步研究。

　　本研究也观察到，心肌IRI导致心肌舒缩功能降低，再灌注前给予Y-27632则明显改善再灌注早期的左室功能进一步降低，LVSP下降幅度和+dp/dtmax减慢的程度均明显低于未给药的IRI组，LVEDP升高的程度也低于IRI组，这些结果提示，Y-27632对再灌注引起的心肌收缩、舒张功能损害均有一定的改善作用，此作用主要发生在再灌注早期，是否与药物的剂量、维持时间有关，有待进一步研究。Y-27632对IRI导致的左心室心功能降低的有益作用可能是其抗再灌注造成的心肌细胞结构损害、心肌梗死作用的直接效应。由于Y-27632缩小心肌梗死范围，减轻心肌细胞损伤，因而心肌的收缩舒张功能得到改善。

　　综上所述，本研究结果表明，Rho激酶参与心脏IRI的发病机制，Rho激酶抑制剂Y-27632对心肌IRI有部分心脏保护作用。

　　(致谢：广东医学院第一临床学院2002级在读本科学生倪志玲、吴国志、潘丽萍、 张明伟等参加了部分实验工作，特此致谢)

　　【参考文献】

　　1 Shimokawa H，Takeshita A.Rho-kinase is an important therapeutic target in cardiovas medicine.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005，25: 1767-1775.

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　　3 Bao W，Hu E，Tao L.Inhibition of Rho-kinase protects the heart against ischemia/reperfusion injury.Cardiovasc Res，2004，61: 548-558.

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　　5 Teraishi K，Kurata H，Nakajima A，et al.Preventive effect of Y-27632，a selective Rho-kinase inhibitor，on ischemia/reperfusion- induced acute renal failure in rats.Eur J Pharmacol，2004，505: 205-211.

　　6 Narumiya S，Ishizaki T，Uehata M.Use and properties of ROCK-specific inhibitor Y-27632.Methods Enzymol，2000，325:273-284.

　　7 Ishizaki T，Uehata M，Tamechika I，et al.Phamacological propertics of Y-27632，a specific inhibitor of Rho-associated kinase.Mol Pharmacol，2000，57:976-983.

肥胖青年脂肪肝与高血压、高脂血症、高血糖关系的研究
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　　作者：王喜卓,石奇松,于春艳,王伟红 作者单位：071051 河北保定，保定市第二医院心内科

　　关键字:肥胖青年脂肪肝与高血压、高脂血症、高血糖关系的研究

　　随着我国经济的发展，人民生活水平得到改善，特别是城镇居民的饮食结构发生较大变化，年龄小于40岁的青年人肥胖比例逐年增高。本研究旨在对肥胖青年脂肪肝的发生率及其与高血压、高脂血症、高血糖关系进行探讨，以利于临床治疗的指导。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2004年10月～2006年10月来我院体检的年龄小于40岁的肥胖青年69例，男42例，女27例，年龄26～40岁，平均34.7岁。将所有入选者查肝脏B超，测血脂、血糖，测血压，并分为脂肪肝组和非脂肪肝组。

　　1.2 方法

　　1.2.1 肥胖的标准 计算体重指数(BMI)，BMI=体重(kg)/身高(m2)，BMI≥26为肥胖。

　　1.2.2 脂肪肝腹部B超诊断标准[1] 脂肪肝腹部B超诊断标准为：(1)肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声;(2)远场回声衰减，光点稀疏;(3)肝内管道结构显示不清;(4)肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。仅具备第(1)项者作为疑似诊断，具备第(1)项加其余一项及以上者可确诊为脂肪肝。

　　1.2.3 血脂标准 血清总胆固醇≥7.2 mmol/L和(或)血清甘油三酯≥1.7 mmol/L为高脂血症。

　　1.2.4 高血糖标准 空腹血糖≥6.1 mmol/L。

　　1.2.5 高血压病 静息状态下不同日至少2次测血压收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,既往有高血压病史，排除继发性高血压病。

　　1.3 统计学方法 各组间比较采用t检验和χ2检验。

　　2 结果

　　69例肥胖青年中，脂肪肝组41例(59.42%)，非脂肪肝组28例(40.58%)。脂肪肝组高脂血症、高血糖和高血压病的患病率明显高于非脂肪肝组，两组间差异均有统计学意义(P<0.01)。两组间资料比较见表1。表1 脂肪肝组与非脂肪肝组高血脂、高血糖和高血压患病率比较

　　3 讨论

　　随着人们生活水平的提高，不断地改善饮食，易造成营养摄入过多，因不重视体育锻炼，所以体内多余的热量得不到消耗，长时间蓄积后以脂肪的形式储存在体内造成肥胖。从食物中吸收的脂肪和自身合成的脂质部分经肝脏氧化分解，部分形成储存脂肪，剩余部分聚集于肝细胞内。胆碱和蛋氨酸为重要的抑脂因素,缺乏时脂肪会过多地堆积于肝细胞内，形成脂肪肝[2]。形成脂肪肝后，大量脂肪蓄积在肝细胞内，使糖异生增加，而糖向脂肪的转化因脂肪代谢障碍而相对减弱，导致血糖增高[3]，形成糖尿病。另外，肥胖人群同时存在脂肪肝与胰岛素抵抗有关，胰岛素抵抗进而影响血脂，如此产生恶性循环[4]。高血压病不仅是血流动力学异常疾病，其与糖代谢、脂代谢紊乱密切相关，均属于代谢紊乱综合征，且相互影响[4]。高血糖、高血脂、高血压病均是冠心病、脑卒中的独立危险因素，严重危害生命健康。本研究观察到年轻肥胖患者中，脂肪肝组中“三高”的患病率明显高于非脂肪肝组。而脂肪肝并非是一种独立性的临床疾病，而是由各种原因引起的肝脂肪蓄积过多的一种病理状态。从本研究中可以看出，当肥胖青年出现脂肪肝时代谢紊乱已达到较严重程度，而且脂肪肝同“三高”互成因果、相互影响促进代谢紊乱的加剧。近年心脑血管发病率逐年增高并有年轻化的趋势，搞好预防是控制本病的关键。肥胖青年是日后心脑血管疾病的高发人群，在提倡健康的生活方式、减肥的同时，一旦出现脂肪肝，严格进行药物治疗是必要的。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会肝脏病分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪肝诊断标准(草案).中华肝病杂志，2001，9(5)：325-327.

　　2 潘天鹏,石津生.现代系统老年病学.北京：科学出版社，1998,12.

　　3 荣秀花.糖尿病并脂肪肝的超声诊断及其与血脂含量分析.中国现代医学杂志，1999，9(3)：27-28.

　　4 彭健.高血压与血脂代谢紊乱.中国实用内科杂志，2002,22(4):202.

住院缺血性心脑血管病患者糖代谢状况分析
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　　作者：李静 作者单位：061000 河北沧州，沧州中西医结合医院东院区

　　关键字:住院缺血性心脑血管病患者糖代谢状况分析

　　20世纪后期，动脉粥样硬化性缺血性脑血管病、冠心病(以下简称为缺血性心脑血管病)发病有逐年上升趋势，且有发病低龄化倾向，是致残、致死的重要原因。

　　糖尿病(DM)作为缺血性心脑血管病的危症是不争的事实。2001年美国成人胆固醇教育计划中已明确糖调节受损(IGR)为心脑血管病危险因子。糖尿病发病率、IGR发生率激增。然而，糖尿病患者、IGR者的知晓率、控制达标率甚低，许多患者以缺血性心脑血管病或糖尿病等其他并发症就诊时才发现有糖尿病或IGR。现就河北沧州中西医结合医院东院区2006年1～12月1年间232例住院缺血性心脑血管病患者糖代谢情况进行汇总分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组232例，其中男138例，女94例，年龄32～88岁。其中急性心肌梗死26例，不稳定型心绞痛57例，冠心病心衰21例，脑血栓形成66例，一过性脑缺血发作23例，椎基底动脉供血不足39例。冠心病合并缺血性脑血管病46例。有明确糖尿病史者仅有41例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 入院即刻静脉血糖统计 对新入院缺血性心脑血管病患者均查即刻静脉血糖，见表1。对于血糖≥11.1 mmol/L者予以普通胰岛素干预，使血糖水平维持在6～10 mmol/L。表1 入院即刻静脉血糖统计

　　1.2.2 空腹血糖统计 次日晨查空腹静脉血糖，其结果见表2。

　　1.2.3 糖代谢情况 为了避免疾病急性期应激因素影响，对既往无糖尿病史者，于入院后1周左右病情趋于稳定时，查空腹血糖及餐后2 h血糖，或做口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。对异常结果于第2天或第3天复查核实。将所有患者糖代谢情况汇总，见表3。对病情持续危重者未纳入观察范围内。表2 空腹血糖统计表3 患者糖代谢情况汇总表注：(1)IFG为空腹血糖调节受损;IGT为糖耐量减低;T2DM为2型糖尿病。(2)入院即刻血糖≤3.9 mmol/L的3例患者最后均诊为T2DM

　　2 结果

　　缺血性心脑血管病患者入院即刻血糖≥11.1 mmol/L者60例远多于已知DM人数。按餐后血糖标准分析≥7.8 mmol/L但≤11.1 mmol/L者71例(30.6%)。对缺血性心脑血管病患者入院当时常规查即刻血糖，其意义：(1)能及早发现高或低血糖状态，并及时纠正，有利于病情恢复。(2)对糖代谢异常者有提示作用，便于进一步明确诊断。(3)有预示预后的作用，有研究显示，AMI早期血糖升高是预后不良的独立预测因素[1]。

　　缺血性心脑血管病患者入院次日晨查空腹血糖基本是常规做法。空腹血糖主要反映患者胰岛素基础分泌量。而IGT期及T2DM早期主要为胰岛素第一时相分泌减弱甚至消失，第二时相分泌延缓。表现为餐后血糖升高。故只查空腹血糖能漏诊部分早期T2DM。另外，此次血糖受应激因素影响有一过性升高的可能。

　　糖代谢情况汇总显示，糖代谢正常者占29.7%(69/232)，IGR占37.5%(87/232)，T2DM患者占32.8%[(41+35)/232]，已知T2DM患者占全部糖代谢患者的25.2%[41/(87+76)];对自发低血糖者要警惕其有DM的可能。由此认为缺血性心脑血管病患者是糖代谢异常高发人群，但其知晓率甚低。提示：缺血性心脑血管病患者要常规查空腹加餐后血糖或OGTT;另外应加大对人群糖代谢状态的流行病学调查，以便早期对之干预，预防动脉粥样硬化的发生、发展。

　　3 小结

　　IGT和IFG统称为IGR，目前认为IGR为发生糖尿病的危险因素，是发生心血管病的危险标志，DM被认为是心血管病死亡的独立危险因素[2]。IGR人群及DM患者的知晓率很低，有些患者因并发症而就医。作为心、脑血管病专业的医师，对糖代谢紊乱应该有足够的认识和警惕性，对缺血性心脑血管病患者检查即刻、空腹、餐后血糖或做OGTT应成为常规项目。尚须注意：确诊DM应在非应激状态下，且须另一天检验结果核实。呼吁：应加大对人群糖代谢状态的流行病学调查及健康教育。

　　【参考文献】

　　1 Capes SE,Hunt D,Malmberg K,et al.Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infaction in patients with and without diaketes:a systematic overview.Lancet,2000,355:773-778.

　　2 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，787-814.

房颤患者抗凝治疗180例随访观察
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　　作者：张玲玲 张 勇 郭玉良 作者单位：桓台县人民医院 256400

　　【关键词】 心律失常;房颤;脑卒中

　　心房纤颤(房颤)是最常见的心律失常之一,房颤的药物治疗包括控制心室率和转复并维持窦性心律两种策略。控制心室率以改善患者症状为目的，不能改善房颤导致的心房功能丧失等病理生理变化，需要长期辅以抗凝治疗[1]。因此，房颤患者的抗凝治疗日益受到重视。近5年来我们对180例房颤患者行抗凝治疗并进行随访，现总结如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 2002年3月—2003年3月我院住院部及门诊就诊的房颤患者180例。入选标准：永久性房颤;持续性房颤在1个月以上;心功能Ⅰ～Ⅲ级(NYHA分级);高血压控制在<160/95 mmHg(21/13 kPa);无出血倾向(包括脏器的活动性出血)，无贫血及血小板减少;无慢性肝病及慢性肾功能不全;入院时无合并肿瘤;未处于妊娠或哺乳期。180例中男87例，女93例。年龄36～74岁。其中高血压病合并慢性心力衰竭45例，冠心病合并心力衰竭26例，风湿性疾病37例，心绞痛15例，陈旧性心肌梗死15例，病毒性心肌炎11例，扩张型心肌病15例，甲状腺功能亢进症6例，孤立性房颤10例。

　　1.2 方法 患者入选时详细登记其一般情况(年龄、体重、合并其他疾病、伴随用药、饮食习惯、住址、联系方式等)，并告知用药的注意事项。服药方法与监测指标：每天下午16：00点服用华法林，用药第3天开始，华法林改为每日上午7：00—9：00固定时间服用，1次/d。起始剂量3 mg/d，根据凝血酶原时间的国际标准化比值(INR)调整剂量，每次加减量为0.5～1.0 mg。开始服药后第3天测INR 1次，以后隔3 d再测，若INR持续稳定在2.0～3.0之间，1个月后改为每月测1次，1年后改为每2月测1次。若需调整剂量则均隔3 d测INR 1次，稳定后每个月1次。检测在早晨7：00—8：00空腹时进行。

　　观察时间为2003年3月—2008年3月。均采用门诊和电话随访方式，根据服药方法与监测指标要求患者定期复查PT四项，并具体记录其中INR的数值;同时详细记录患者当时病情，包括患者是否生存，因为心脏病原因、脑卒中原因再入院以及心功能等相关情况。

　　1.3 统计学处理 数据均采用SPSS10.0软件进行处理。

　　2 结果

　　180例患者随访最长为5年，最短为8个月，平均约为(3.00±0.6)年。共完成随访146例(随访率为81.1%),失访原因均因地址和电话变动。

　　2.1 随访期间患者死亡情况 总共死亡13例。因急性脑血管疾病死亡者7例，其中2例虽然长期服药，但因基础疾病较多而死亡;5例因为急性脑梗死而死亡，均未规律服用抗凝药物，且饮食不节制;2例因为急性心肌梗死在医院抢救无效死亡，患者曾坚持服用抗凝药物3个月左右，后因出现大便潜血实验阳性后未再使用任何抗凝药物。

　　2.2 随访期间患者用药的剂量调整情况 19例华法林初始剂量即为维持量，多次复查INR均在治疗窗内;42例住院期间开始应用华法林，达标后使用维持量，其中30例复查INR均较前次结果明显减小而需重新调整剂量;42例同时联合使用阿司匹林，华法林维持量为(2.50±0.08)mg/d;66例同时服降脂药如辛伐他汀或阿托伐他汀、血脂康，华法林维持量为(3.20±0.06)mg/d。

　　2.3 不良反应及措施 在抗凝的第一个月内有出血现象者27例，其中齿龈渗血10例，(与入选条件矛盾)，将INR调至1.5～2.0同时辅以治疗牙周炎后，仍可继续服用华法林;7例球结膜下出血，其中3例患者同时服用血管紧张素转换酶制剂(ACEI)类药物引发干咳，咳嗽导致静脉压升高，引发结膜下出血，停用ACEI类药物后咳嗽停止，结膜下出血逐渐吸收，继续应用相同剂量华法林抗凝未再出血;6例皮肤出血点、瘀斑患者经查有5例INR为≥3.5(3.5～5.87)，2例INR 2.8，考虑华法林用量偏大，经减量重新调整IRN 1.5～2.0时，瘀斑消失。

　　3 讨论

　　房颤患者很容易在左心房形成血栓，血栓随血流流出心脏，堵塞脑、肾、肠系膜、肺、四肢等血管，造成这些器官缺血坏死，即血栓性栓塞。房颤已成为脑卒中的重要独立危险因素，成为致死、致残、严重危害人类健康的病因之一。而有效地华法林抗凝剂治疗可使这一风险降低55%～68%[2]。加强房颤患者的抗凝治疗，对预防脑卒中具有较大的临床价值及社会效益。

　　我们认为对于慢性房颤患者不是分析是否需要接受抗凝治疗的问题，而是考虑如何个体化选择最佳治疗方案的问题。INR是检测华法林出血副作用的主要实验室指示，推荐范围为2.0～3.0最为合适。由于抗凝药物治疗窗窄，影响因素复杂，调整剂量繁琐，有大出血的并发症等原因，影响了房颤患者长期使用抗凝药物治疗，而因为不能坚持抗凝治疗，导致房颤患者的心脑血管卒中的比例日益上升，死亡率增高。

　　经过5年的房颤患者抗凝剂治疗的随诊观察，我们感到：①建立房颤患者抗凝治疗门诊，有助于医生集中、系统的随访和宣教，同时可以加强医生与患者、患者于患者间的交流，可以更有效的将抗凝治疗推广、坚持。②治疗早期并发症发生率较高，抗凝药物剂量偏小，尤其老年患者应用华法林抗凝具有较高的出血并发症发生率而且耐受性差[3]。③慢性房颤患者应用华法林抗凝治疗时，INR维持在2.0～3.0是安全的;糖尿病患者由于多合并血管病变，华法林抗凝治疗时宜密切观察出血迹象;≥75岁老年人由于血栓的风险增加，如无抗凝禁忌证均应选择华法林抗凝治疗，但须严格监测INR;在抗凝治疗过程中还应该注意避免导致出血的可能诱因;并应注意定期监测INR，调整用药剂量。④因多种药物可改变抗凝药的作用，在抗凝期间应尽量避免，若必须应用或因其他疾病需要治疗时应及时来诊，适当调整剂量，观察药物反应。例如使用乙胺碘呋酮、磺脲类药、甲硝唑等会增加药效，而应用广谱抗菌素、他汀类降脂药等会减低效果。⑤注意用药个体化，详细记录每一个患者的起居、饮食习惯、平时用药及合并其他疾病种类等，对于体格小、老年、肾功能不全、心力衰竭、甲状腺功能亢进或有消化系统疾病等患者剂量应偏小。

　　目前，房颤患者坚持抗凝治疗仍未在临床工作中得到广泛、持久的实施，需要我们进一步努力与探讨。

　　【参考文献】

　　[1] 黄从新.加强循证医学研究，进一步优化心房颤动治疗策略[J].中华心律失常学杂志，2008，8(4)：245.

　　[2] 马长生，周玉杰，马煜，等.北京地区非瓣膜病心房颤动患者缺血性脑卒中发生率及影响因素的随访研究[J].中华心血管病杂志，2002，30(2)：165167.

　　[3] Hylek EM,EvansMolina C,Shea C,et al.Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation[J].Circulation,2007,115:26892696.

无创血流动力学指标在慢性心力衰竭诊治中的临床应用
推荐信息：医学论文发表——创新医学网
　　作者：许成芳 许道营 作者单位：1 滨州市滨南医院内科 滨州市 256606;2 滨州市人民医院

　　【摘要】 目的 分析无创血流动力学指标在慢性心力衰竭(CHF)诊治中的临床应用价值。方法 选择住院的CHF患者80例，采用数字化无创血流动力学监测系统测量心率(HR)、动脉血压(ABP)、每搏输出量(SV)、加速度指数(ACI)、速度指数(VI)、胸腔液体量(TFC)等指标;将无创血流动力学指标与心功能分级及心脏彩超LVEF结果进行对比，同时对治疗前后的结果进行比较。结果 TFC指标心功能II、III、IV级之间两两比较均存在统计学差异(P<0.05)，ACI指标则在三组心功能分级之间均不存在统计学差异(P>0.05);治疗前后对比结果表明，SV、每搏指数(SI)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)等诊断心衰的指标治疗后均显著上升，判断后负荷的阻力指数(SVRI)、外周血管阻力(SVR)治疗后也显著下降，TFC在治疗前后也存在明显的统计学差异(P<0.05)，VI、ACI指标在治疗前后无明显改变(P>0.05)。结论 无创动力学指标中的TFC是心力衰竭程度诊治最敏感的指标;部分CHF患者需要经历较长时间的治疗才能获得收缩功能的改善，进而在无创血流动力学指标中得到体现。

　　【关键