伤口护理基础题库.doc
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1、_伤口护理基础伤口护理专科小组 顾天姣一、伤口的定义、伤口:指皮肤组织的完整性受到破坏,并常伴有机物质的缺失。、复合伤口:皮肤完整性受损,并累及肌肉、骨骼及内部器官的深伤口。二、伤口的分类、慢性伤急性伤口:突然形成且愈合较快的伤口。、慢性伤口:指愈合时期延长8周,不能正常自愈而需借助外力才能愈合的伤口。1、 溃疡性伤口、局部缺血、缺氧致皮肤营养障碍引起;、外伤形成的肉芽创面;、深度烧伤与烫伤。 2、 机械性或创伤性伤口、浅表性或上皮性损伤伤口,表皮有再生能力,愈合后一般无疤痕。、穿透性伤口。、复合伤口:大面积软组织损伤、开放骨折、脱套伤、挤压伤、撕脱伤;二次损伤:局部缺血、再灌注、骨筋膜室综合
2、征引起血管损伤。3、热力伤和化学性损伤伤口、冷、热、组织损伤性射线、酸、碱;、受伤持续的时间与作用强度;、损伤的深度大于所看到的范围;、疤痕的形成。、慢性伤口1、常见慢性伤口:压疮、糖尿病足溃疡;静脉性下肢溃疡性伤口;放射性损伤、深度烧伤或烫伤;外伤等所形成的肉芽创面。2、伤口的分类、按颜色分 红色:肉芽组织、增生期、清洁、正在愈合的伤口。 黄色:坏死残留物、黄色分泌物、感染伤口。 黑色:缺乏血液供应、黑色、干硬痂伤口。、混合伤口。三、伤口的治疗方式、慢性伤口的治疗方式 1、慢性伤口的治疗通过伤口的护理,各种护理措施的介入,使创面达到自行愈合的效果。2、手术治疗,包括各种皮瓣移植术等,达到修复
3、创面的目的。3、术前良好的伤口护理,可优化创面情况,促进移植皮瓣的生长。4、由于显微外科手术的难度及复杂性,存在手术失败,皮瓣坏死的风险。5、如果情况真的发生,则去除坏死的移植组织,遗留下的创面,仍需护士加强护理,待进一步的治疗。、伤口愈合的生物学过程 是组织对创伤的反应和修复过程,分三阶段:炎症期;增生期;修复期1、炎症期、损伤后伤口的周围组织及血管出现炎性反应。、毛细血管在短暂的收缩后发生持久性扩张,使血管通透性增加。、渗出 第一阶段渗出:在受伤后10分钟 第二阶段渗出:12小时后 高峰:35天临床表现为肿胀 5天后开始回吸收2、增生期、缝合伤口在6-8小时后,创面边缘出现成纤维细胞,上皮
4、细胞和内皮细胞。、24-48小时后,毛细血管内皮细胞增生并逐渐向血凝块内生长,形成新的毛细血管。3、修复期 、经过增生期,伤口基本修复。、以胶原纤维为主要成份的瘢痕组织及骨痂。、影响伤口愈合的全身因素1、年龄:随年龄的增长影响伤口愈合。2、营养:蛋白质、糖类、脂肪、维生素C、锌、胶原纤维、铁质及维生素A、B、D等,在伤口修复过程起着重要作用。3、免疫因素:在伤口愈合中起重要作用。免疫力低或缺陷及长期使用免疫抑制剂的病人,易引起伤口局部或全身感染,使伤口愈口不良。 4、各种原发的疾病:肿瘤、自身免疫性疾病;感染;结缔组织病;代谢性疾病和血管性疾病;糖尿病等。5、心理因素:心理紧张可降低抗感染能力
5、,导致伤口愈合延长。6、肥胖:肥胖病人脂肪丰厚,手术后切口处易发生脂肪液化,影响愈合。、局部因素1、伤口情况:大小、深度、创面情况、伤口床、渗液情况2、局部处理不当:引流不畅、异物、坏死组织存留等 3、局部血液循环4、部位、创伤程度等5、局部感染6、伤口性质特殊:恶性肿瘤破溃,结核性脓肿破溃、异物的刺激、环境因素 1、不良的生活习惯:吸烟、饮酒、不良的卫生习惯。2、外界的物理因素:清洗溶液过冷,过热的物理治疗等。、伤口护理总原则伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理,目的是尽可能的在短时间内闭合伤口,完成再上皮化。、伤口处理1、清除刺激源2、清除坏死组织3、预防和控制感染4、保护伤口及其周围组织5
6、、为伤口愈合提供一个湿润的环境6、控制流出的液体和气体7、使病人感到舒适、伤口的湿润愈合理论1、1972年,Rovee教授通过实验证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂伤口快。2、伤口如能在湿润的微环境下愈合,可维持细胞活动所必需的最适宜的湿润环境,利于运送关鍵作用的细胞,抵御微生物入侵,可提高上皮细胞的形成率。“干对干、湿对湿”、伤口换药方法伤口清洗;伤口清创;创面用药;敷料覆盖;包扎。1、伤口清洗、目的:减少伤口内贮菌量及毒素吸收,清除腐败组织,使伤口保持洁净。、方法:用含溶液的棉球和纱块擦洗;用溶液冲洗。 2、伤口清洗的循证护理、传统的伤口清洗方法:用棉球或纱布擦洗。
7、此方法由于其纤维组织遗留与伤口内成为感染的核心,并引起异物反应而延迟伤口愈合,对新生肉芽组织创伤、增加局部出血与病人疼痛,窦道、腔洞不易清洗干净。此外,有关报道显示:此法清洗并不彻底,只是将细菌重新分布。、改良法清洗伤口: 生理盐水涡流式冲洗。20-30ml注射器抽取所需冲洗液,从伤口中心环形向外冲洗,形成涡流,反复3-4次,再抽取生理盐水,冲洗3-4次,直至干净,可有效预防二次感染。 临床仍以棉球清洗为主:避免织物纤维在伤口内的残留,轻柔的擦洗,特别对于新生肉芽组织,窦道、腔洞用棉签或头皮针头冲洗。 生理盐水冲洗:力度?特别对于有腐肉的组织,对环境的保护,水分的吸干。3、伤口清洗液、生理盐水
8、:是最好的选择,用于组织缺损的创面。、呋喃西林:消毒防腐药,用于皮肤及粘膜的感染;刺激少,脓、血对其消毒作用无明显影响。、酒精:完整的皮肤与缝合伤口、双氧水:在感染伤口中可以使用,但必须尽量少地遗留在伤口中,在去腐作用的同时对细胞的毒性作用,必须用生理盐水进行做二次冲洗。4、伤口清创如果伤口内有失活或坏死的组织,因尽早实施清创术,、目的:将坏死组织清除出创面,使慢性伤转化为急性伤口,使伤口洁净、血供充足、肉芽新鲜。、方法: 机械清创:用镊子靠机械性外力清除伤口床坏死组织,适用于坏死组织己经软化、自溶容易去除的伤口。 手术清创:使用手术刀、有齿镊等手术器械将坏死组织、失活组织从伤口剪除或切除的方
9、法。 自溶清创 酶解清创5、创面用药、目的:局部消炎,促进创面肉芽组织生长。、方法:清洁伤口后,用含有药液的纱块湿敷创面。控制感染类:庆大霉素、阿米卡星洗剂等;去腐生肌类中成药:复方四黄液。使用注意: 用于有渗液的创面、感染、坏死组织伤口 局部湿敷,并保持湿润才能最好发挥作用 不适用于干洁的缝合伤口 不适用于手术切口 不做伤口清洗用 责任班要有评估判断能力,及时调整医嘱 6、敷料覆盖、目的:抵御机械因素(如脏物、碰撞)损伤;抵御污染和化学刺激;防止二度感染;防止热量丢失;保持伤口处于湿润的环境。、方法:清洁伤口后,针对创面不同阶段选用合适的敷料。、选择敷料的原则:能保持生理环境,防止干燥;利于
10、坏死组织脱落,保持基底洁净,减少感染;有利于引流,除臭。舒适,防擦伤,能保护创面;有利于细胞移入和肉芽形成;方便、省时,易揭除而不伤肉芽组织;利于保持伤口湿润,促进愈合。保护肉芽组织敷料覆盖:凡士林油纱、优拓等7、伤口包扎、目的:保护伤口免受外源性细菌污染;避免患者活动时造成伤口表面的擦伤;适用于大范围伤口、关节部位的伤口。、方法:用绷带适当加压包扎,压力均匀、适度。四、伤口评估与处理、粉红色伤口的处理1、粉红色:表层皮肤粉红色,是上皮组织增生阶段。保护上皮组织2、处理、目的:保护上皮组织、方法:清洁:用生理盐水棉球清洗伤口表面,勿擦损表皮组织;使用油纱或优拓保护,隔日或每日更换敷料,如果为取
11、皮区,油纱不用更换。、红色伤口的处理1、红色: 肉芽生长。为生长良好的鲜红色肉芽组织,表面有细颗粒样起,分泌物少,无水肿,易出血。2、处理、目的:保护伤口及其周围组织,保持伤口局部湿润清洁,避免机械性损伤。保护生长的肉芽组织。、清洗:先用生理盐水棉球轻轻地蘸去分泌物;再用酒精棉球清洗伤口周围;用四黄液、表皮生长因子湿敷;凡士林纱布覆盖?、肉芽水肿:用 10%NaCl湿敷,每日更换。、黄色伤口的处理1、黄色: 腐肉。伤口外观有坏死残留物,伤口基底多附有黄色分泌物和脱落组织。目的:清洁伤口和消炎,清除脓性分泌物和控制局部感染。2、处理、目的:去除腐败组织、消炎、清洁:用生理盐水冲洗伤口,再用酒精棉
12、球清洗伤口周围,根据医嘱细菌培养监测、抗生素类药物湿敷,复方四黄液湿敷。、黑色伤口的处理1、黑色: 坏死。缺乏血液供应而坏死并有干硬痂皮。2、处理、目的:尽早清除焦痂坏死组织。、清创:剪除坏死组织、机械清创等。、清洗:生理盐水冲洗,再用酒精棉球清洗伤口周围,复方四黄液湿敷或生肌玉红膏等湿敷。、绿色伤口的处理1、绿色:感染。为伤口感染阶段,有大量的绿色脓性渗出物,会发出臭味。2、处理、目的:清除渗液,清除局部分泌物,控制感染、清洁:用生理盐水冲洗伤口,清除局部脓性分泌物,再用酒精棉球清洗伤口周围;每日一次或两次更换敷料,伤口细菌培养检测;抗生素类药物局部及全身使用。、混合伤口1、25%的红色伤口
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