中医药治疗肝硬化体会-PPT.ppt

中医药治疗肝硬化体会中医药治疗肝硬化体会肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性的坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和肝小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭，门静脉高压和多种并发症。中医并无肝硬化病名，依照其临床特点，可归属于中医“症积”、“鼓胀”、“胁痛”、“黄疸”范畴。中医药治疗肝硬化有较好的效果，特别是在中西医结合治疗中发挥的独特作用，受到医务人员和广大患者的欢迎。但肝硬化是一个治疗棘手的疾病，无论是西医药治疗还是中医药治疗都存在不少难点，本文试探讨肝硬化中医药治疗中的疑点、难点，并提出相应的对策。一一.肝硬化治疗是否以活血化瘀、肝硬化治疗是否以活血化瘀、软坚散结药为主？软坚散结药为主？问题：临床中不少人，一见到肝硬化就用大黄虫庶虫丸、鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等，或大剂中药，以达到活血化瘀、软坚散结、抗纤维化的目的，但是往往难以收效。个人体会：重视湿、热、郁、瘀、毒的病理因素，特别是合并有慢性活动性肝炎、肝功能明显异常者，过度活血化瘀，可能促进炎症活动，导致病情加重。此时，应强调疏肝运脾、清热化湿、凉血解毒治则，“邪去则正安，毒去则肝宁”。肝功能大致稳定后以活血化瘀，软坚散结为主。注意配合扶正：提倡平补，避免壅滞。（药如：太子参、山药、白术、茯苓、枸杞、女贞子、白芍、当归、灵芝、虫草）。张锡纯：黄芪、莪术、鸡金 化瘀宜缓，持之以恒：汤剂可选用丹参、当归、莪术、三七、鳖甲、瓦楞子等。丸剂缓图可加大黄、庶虫、桃仁、山甲等。首求病情稳定，坚持活血软坚调理（案例）李某，男，66岁，南京市人。1996、10、12，就诊，有输血后慢性丙型肝炎，肝硬化，脾肿大，高血压，冠心病史，在南京某三甲医院诊治二年，查HCV-RNA（+），肝功能：ALT：69 IU/L，AST：84 IU/L，TB：30.04 umol/L，DB：12.6 IU/L，A/G为3.72/3.20案例一 刻诊：右上腹隐痛，心前区闷胀时痛，纳减乏力，头昏，苔薄腻微黄，舌暗红，脉细弦。气滞血瘀，胁下结症，但湿热瘀毒内蕴，治疗当先调肝运脾，清化瘀毒。处方：丹皮10克、山栀10克、炒柴胡6克、黄芩15克、法夏10克、香附10克、枳壳10克、姜黄10克、赤芍10克、平地木15克、连翘15克、垂盆草30克、车前草30克、甘草5克治疗二个月后肝功能逐渐改善，1996、12、13，B超示肝硬化，脾脏肿大，脾脏肋间厚4.8cm，肋下1.2cm，原方出入，续治一年半。1998、2、17，复查HCV-RNA阴性（第一次），肝功能复常（13个月）。B超检查肝硬化，脾脏肿大未有改变。辨证：湿热毒邪渐退，气血瘀积，肝脾两伤，治疗好转，以调养肝脾，化瘀软坚为主，佐以清化湿毒。处方：女贞子15克、北沙参12克、白芍12克、太子参10克、炒柴胡6克、莪术10克、丹参15克、郁金10克、玄胡10克、三七4克、黄芩15克、垂盆草30克、甘草5克此后，在本方基础上随证加减治疗，2003年起病情稳定，脾脏逐渐回缩。B超号 20052255，20062460，20074873三次复查脾脏均已复常。2007、5、24，B超示：肝脏回声欠均匀，脾肋间厚3.38cm，形态大小正常，肝功能全部正常，HCV-RNA阴性。二二.门静脉高压食道胃底静脉曲张门静脉高压食道胃底静脉曲张是否可逆是否可逆?问题:食道胃底静脉曲张是门静脉高压所致。因为静脉扩张，管壁变薄，凸出明显，故日本又称食道胃底静脉瘤，饮食稍有不慎(如尖锐、坚硬、辛辣刺激物)，即可引起大出血。食道胃底静脉曲张是肝硬化失代偿的标志之一，治疗非常棘手，临床效果如何?是否可逆?个人体会:部份患者治疗得当，气血流畅，肝脾调和，门静脉压力降低，是可逆可缓解，甚至可消除的。出血后气血两虚，邪实而正虚，宜健脾益气，补血柔肝。但应注意脾胃以健为补，肝血以柔为养。宜和络而不宜攻逐。络以肝胃之络为主，和以活血调养为主。常用和络药物活血和络:丹参、丹皮、川芎、赤芍、姜黄、莪朮、路路通、茜草。调气和络:柴胡、枳壳、郁金、香附、佛手、苏梗。养血和络:当归、白芍、枸杞、阿胶。案例二年某，男，23岁，安徽天长人。初诊:2008年1月17日 病史:发现肝硬化已三年，属失代偿期，因食道静脉曲张吐血，已住院二次，长期中西医药治疗。因吐血于07年12月10日入住鼓楼医院，07年12月26日出院。住院期间查胃镜示:食道静脉曲张重度，慢性浅表性胃炎。刻诊:出血已止，仍倦怠乏力，胃脘胀闷时痛，有时泛吐酸水，大便1/日，苔白腻，舌淡暗紫，脉细涩。辨证:肝胃失和，气血两虚，瘀阻络滞。治法:疏肝理胃，健脾养血，佐以和络。处方:炒党参10克 白朮10克 陈皮10克 法夏10克 白蔻后下4克 苏梗10克 煅瓦楞子20克 煅乌贼骨12克枳壳10克 炒当归10克丹参10克 丹皮10克 路路通10克 炙鸡金12克甘草6克。前方加减服药三个月，未再吐血，神倦乏力，胃脘胀痛均明显好转，仅胃脘有时胀闷不痛，少量泛酸，轻度乏力，有时便溏。4月16日于鼓楼医院复查胃镜示:食管静脉曲张消失，仅有轻度浅表性胃炎。原法继进巩固疗效。11月19日再次鼓楼医院复查胃镜:未发现食道静脉曲张，至今仍在服中药治疗，病情穏定。附胃镜报告图片:三三.腹水腹水是否可用峻下逐水药？是否可用峻下逐水药？问题：胀急欲攻，攻则有弊。丹溪心法鼓胀：“医又不察虚实，急于作效，病者苦于胀急，喜行利药，以求通快，不知宽得一日半日，其肿益甚，病邪甚矣，真气伤矣。”个人体会:谨慎使用，趋利避害。避害：邪实体实者用，体虚便溏、出血倾向者忌。只可暂用，配合输液，调节电解质、补充白蛋白。趋利：适当逐水可减少腹水压迫，增加肾血流量和有效灌注。减轻胀急，促进消化。商陆为峻下逐水药中之缓剂，8g可不致泻，8-12g可致微泻，3-5日后尿量可增加。范某，女，60岁，慢乙肝，肝硬化五年，经治ALT，AST，TB已大致正常，但A/G下降，腹水难消，依赖利尿西药已三年。1980年8月27日：ALT40 IU/L，AST37 IU/L，TB16 umol/L，DB6 IU/L，A/G为3.5/3.2下降。B超示：肝硬化，脾脏略肿大，中度腹水。案例案例三三80年9月5日，来邹老处就诊，停利尿药近旬，腹水又起，腹胀明显，下肢轻度浮肿，乏力纳减，尿少，大便成形，1次/日，舌苔薄白，舌淡红，有紫气，脉细弱。辨证：肝脾不足，气滞络瘀，水湿内停。治法：调养肝脾，活水利水。处方：炒当归10克、枸杞10克、炒党参15克、炒白术10克、猪茯苓各20克、丹参15克、水红花子10克、生鸡金15克、黄芩10克、陈皮8克、砂仁后下4克、商陆8克、车前子（包）30克、大枣5枚。药后大便1-2次/日，稀软，四五天后小便量增加，腹胀减轻。前方服用四周后去商陆，加黄芪15克，炙鳖甲15克，二个月后腹胀，足肿消失，复查肝功能ALT，AST、TB、DB均正常，A/G为3.8/3.0,查B超腹水消失。四四.腹胀腹胀用行气消胀药为何常常无用行气消胀药为何常常无效？效？问题：肝硬化患者腹胀用行气消胀药往往初用胀减，继用无效，甚至愈行气愈胀。个人体会：肝硬化代偿期腹胀要辨别气滞、湿热、食积、脾虚等原因，分别使用疏肝运脾、化湿清热、消导食积、补气健脾等法。失代偿期腹胀辨别气、血、水的偏重。依据腹水内积、脾脏肿大、肠胀气、合并感染等原因针对性用药。注意合并症引起的腹胀，如胆囊炎、胆结石、慢性胃炎、溃疡等，标急治标。刘某，男，42岁，慢乙肝六年，三年前发现肝硬化（失代偿期），有慢性胆囊炎，慢性胃炎病史，近二个月，腹胀加重，经用人血白蛋白，氨苯喋啶，速尿等药后，尿量增加，腹胀略有减轻，但仍胀闷不已，前来中医院就诊。案例案例四四2005年3月9日，初诊：满腹胀闷，食后胀甚，得嗳气矢气后略减，有时恶心，不思饮食，乏力腿酸，大便1-2次/日，成形，舌苔微黄腻，舌暗红，脉细弦滑。患者有慢性浅表性胃炎，重度活动，HP+，考虑腹胀与胃病有关，治法：健脾清化，苦辛通降。处方：法半夏10克、黄芩12克、黄连6克、干姜4克、砂仁（后下）4克、党参10克、枳壳10克、川朴10克、炙鸡金12克、炒柴胡6克、蒲公英15克、车前草30克、甘草3克。药后腹胀好转，并逐渐消失。五五.黄疸难以消退怎么办？黄疸难以消退怎么办？问题：肝硬化出现黄疸往往是严重肝功能不全的表现，临床常用茵陈蒿汤、重用赤芍等活血化瘀药、苦参素葡萄糖注射液等，有时，不但胆红素未能消退，转氨酶反迅速上升，治疗颇为棘手。个人体会：中药清利肝胆湿热药（茵陈、山栀、金钱草、田基黄、芒硝、黄芩、海金砂、车前草等）加涼血化瘀药（姜黄、郁金、赤芍、大黄、川芎、路路通、山甲等）有良好的退黄作用。吴又可：“退黄以大黄为专攻”。大黄有清热利胆通腑作用，能减少胆红素肠道再吸收。芒硝有利胆通腑退黄作用。保持稀软大便1-3次/日，减少胆红素肠肝循环，有利于退黄。无便秘者可用小剂量硝黄（如各3-5g）。脾虚便溏者，不但硝黄，而且山栀、当归等皆易致泻。如大便过于稀溏，药物、食物难以吸收，与病情不利。应去致泻药，加炒白术、芡实等健脾止泻。胆红素显著升高而转氨酶大致正常者，可重用赤芍（30-40g），有良效；ALT显著升高者，赤芍不可重用（限15g以下），可用姜黄、郁金化瘀通络配合清利肝胆湿热之品。张仲景：“诸病黄家，但利其小便”，利湿药有促进胆红素肾脏排泄的作用。细菌感染（如自发性腹膜炎、尿路感染、胆道感染等）可导致胆汁瘀积，胆红素升高，清热解毒、清利湿热中药有利于黄疸消退。梁某，男，73岁，2001年发现肝硬化，02年3月出现黄疸，住南京某三甲医院二个月，诊断为原发性胆汁性肝硬化，予熊去氧胆酸，强的松，硫唑嘌呤及保肝药，改善不明显。02年6月22日：ALT256IU/L，AST132IU/L，-GT324IU/L，TB48.9umol/L，DB26.3 IU/L，甲-戊 肝炎病毒指标均阴性，AMA(+)，AMA(+)案例案例五五本院初诊：2002、6、25，乏力明显，右上腹不适，目黄，肤黄，尿黄，矢气多，大便时溏，下肢轻度浮肿，舌苔薄根黄腻，舌红有暗紫斑，边有齿印，脉细弦。辨证：肝郁脾虚，湿热熏蒸，胆络瘀滞。治法：当先疏和肝胆，清化湿热。处方：茵陈15克、炒山栀10克、制军6克、炒柴胡8克、法半夏10克、白蔻（后下）5克、田基黄20克、鸡骨草20克、姜黄10克、黄芩15克、盆草40克、车前子（包）30克、甘草5克 西药继用熊去氧胆酸（剂量不变），强的松由10到5毫克，停用其它西药。前方加减治疗一个月，查肝功能ALT下降43.8 IU/L，AST41.8 IU/L，-GT186 IU/L TB41.7 umol/L，DB18.2 IU/L。复诊：湿热渐退，胆络失畅，加强利胆和络方药（赤芍15-30克，莪术10克，枳壳10克）此后又曾加入炒白术，太子参、芡实等健脾药物。前后调理半年多，临床症状基本缓解，仅右上腹有时不适。04年1月查肝功能：ALT20 IU/L,AST32 IU/L，-GT43 IU/L，TB21.6 IU/L，DB7.5 umol/L，至今仍病情基本稳定。谢谢 谢谢 !