新生儿重症监护及管理培训讲学.ppt

新生儿重症监护及管理新生儿重症监护及管理 刘华林刘华林 近数十年来，随着新生儿重症监护室的普遍建立，近数十年来，随着新生儿重症监护室的普遍建立，新生儿病死率和远期发病率明显下降。新生儿病死率和远期发病率明显下降。前前 言言出生体重出生体重建立建立NICUNICU前前死亡率死亡率 建立建立NICUNICU后后死亡率死亡率 存活提高存活提高百分率百分率 香港1000g82665620.61000-1500g79710821.2北美1000g88169686.51000-1500g36621640.9新生儿监护室（新生儿监护室（NICUNICU）u对病情不稳定的危重新生儿给予持续的护理对病情不稳定的危重新生儿给予持续的护理 u抢救濒死患儿生命，使重症患儿转危为安，病情趋抢救濒死患儿生命，使重症患儿转危为安，病情趋于正常稳定于正常稳定u连续的呼吸支持或其他强化干预连续的呼吸支持或其他强化干预u复杂的外科手术前、后处置复杂的外科手术前、后处置新生儿监护室收治对象新生儿监护室收治对象u应用辅助通气及拔管后应用辅助通气及拔管后2424小时内的患儿小时内的患儿 u病情不稳定的心肺疾病（包括呼吸暂停）患儿病情不稳定的心肺疾病（包括呼吸暂停）患儿u实施大手术，尤其是手术后实施大手术，尤其是手术后2424小时内的患儿小时内的患儿u胎龄小于胎龄小于3030周、生后周、生后4848小时内，或胎龄小于小时内，或胎龄小于2828周、出生体重小于周、出生体重小于1000g1000g的所有新生儿的所有新生儿新生儿监护室收治对象新生儿监护室收治对象u重度窒息儿（重度窒息儿（1 1分或分或5 5分钟分钟ApgarApgar评分评分 3 3分分）u接收全胃肠外营养患儿接收全胃肠外营养患儿u惊厥患儿经处理惊厥患儿经处理2424小时内不能缓解的患儿小时内不能缓解的患儿u所有需要急救的有严重器官衰竭（如休克、所有需要急救的有严重器官衰竭（如休克、DICDIC、肺出血、心率衰竭、肾衰竭等）的新生儿肺出血、心率衰竭、肾衰竭等）的新生儿u有中心性导管或需要做较大处置如换血术等的有中心性导管或需要做较大处置如换血术等的新生儿新生儿新生儿监护原因新生儿监护原因u危重新生儿常处于生命垂危状态或具有潜危重新生儿常处于生命垂危状态或具有潜在威胁生命的因素在威胁生命的因素u必须不间断的临床观察，同时借助监护仪必须不间断的临床观察，同时借助监护仪器、微量快速检验和影像设备等手段实施器、微量快速检验和影像设备等手段实施监测监测u心电监护心电监护u呼吸监护呼吸监护u血压监护血压监护u体温监测体温监测u血气监测血气监测u微量血液生化检测微量血液生化检测u影像学检查影像学检查新生儿监护内容新生儿监护内容新生儿监护内容新生儿监护内容心电监护心电监护循环系统生理特点循环系统生理特点u生后血液动力学重大改变：胎盘生后血液动力学重大改变：胎盘-脐带循环终止；肺脐带循环终止；肺循环阻力下降，肺血流量增加；体循环压力增高；卵循环阻力下降，肺血流量增加；体循环压力增高；卵圆孔、动脉导管功能性关闭。圆孔、动脉导管功能性关闭。u严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，可出现持续胎儿循严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，可出现持续胎儿循环或持续肺动脉高压环或持续肺动脉高压u心率波动范围大，通常为心率波动范围大，通常为90-16090-160次次/分，早产儿心率分，早产儿心率偏快，部分可伴有动脉导管未闭偏快，部分可伴有动脉导管未闭 新生儿监护内容新生儿监护内容心电监护心电监护目的：持续监测患儿的心电活动，发现心率、心律的改变目的：持续监测患儿的心电活动，发现心率、心律的改变适应症：适应症：1 1、心力衰竭、心律失常、心肌缺血及心包填塞、心力衰竭、心律失常、心肌缺血及心包填塞 等心脏疾患；等心脏疾患；2 2、呼吸衰竭和重症肺炎；、呼吸衰竭和重症肺炎；3 3、低排综合征及低血压时；、低排综合征及低血压时；4 4、心肺复苏之后；、心肺复苏之后；5 5、电解质紊乱和酸碱失衡；、电解质紊乱和酸碱失衡；6 6、麻醉、手术期间或术后；、麻醉、手术期间或术后；临床意义：临床意义：1 1、动态监测心率、心律的变化；、动态监测心率、心律的变化；2 2、诊断心肌缺血，并有助于寻找其原因；、诊断心肌缺血，并有助于寻找其原因；3 3、提示血钾和血钙的明显升高或降低；、提示血钾和血钙的明显升高或降低；4 4、心肺复苏时用于心脏按压或电除颤监测；、心肺复苏时用于心脏按压或电除颤监测；使用注意点：使用注意点：A A 必须开启报警开关。必须开启报警开关。B B 使用时，将音响讯号的音量调节至使护士能清晰使用时，将音响讯号的音量调节至使护士能清晰 听到。有经验的护士可以早在发生警报之前辨别听到。有经验的护士可以早在发生警报之前辨别 心率增快、减慢或不齐及时处理。心率增快、减慢或不齐及时处理。C C 电极放置电极放置24-4824-48小时后，导电膏水分蒸发干燥时，小时后，导电膏水分蒸发干燥时，易出现伪差或信号不能引出，应及时更换。重新易出现伪差或信号不能引出，应及时更换。重新 粘贴时，应更换部位，避免长时间粘贴引起皮肤粘贴时，应更换部位，避免长时间粘贴引起皮肤 损伤。损伤。D D 监护仪必须接地线。监护仪必须接地线。E E 荧光屏显示心电图主要用以了解心率和心律改变，荧光屏显示心电图主要用以了解心率和心律改变，不能作为分析心电图用。不能作为分析心电图用。F F 新生儿心率正常值范围新生儿心率正常值范围 90-18090-180次次/分，一般为分，一般为110-110-140 140次次/分。分。新生儿监护内容新生儿监护内容心电监护心电监护新生儿监护内容新生儿监护内容呼吸监护呼吸监护呼吸系统生理特点呼吸系统生理特点u足月儿足月儿呼吸频率快呼吸频率快胸廓呈圆筒状，肋间肌弱，腹式呼吸胸廓呈圆筒状，肋间肌弱，腹式呼吸气道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差气道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差易致气道阻塞、感染、呼吸困难易致气道阻塞、感染、呼吸困难u早产儿早产儿呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟红细胞内碳酸酐酶缺乏红细胞内碳酸酐酶缺乏肺泡数量少，呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方体，毛细血肺泡数量少，呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方体，毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低管与肺泡间距离较大，气体交换率低呼吸机发育不全，咳嗽发射弱呼吸机发育不全，咳嗽发射弱易致周期性呼吸、呼吸暂停、呼吸窘迫综合征、慢性肺疾易致周期性呼吸、呼吸暂停、呼吸窘迫综合征、慢性肺疾病病呼吸运动监测呼吸运动监测 ：阻抗法阻抗法 指标：呼吸波形指标：呼吸波形 频率改变频率改变 呼吸暂停警报呼吸暂停警报肺通气量和呼吸力学监护肺通气量和呼吸力学监护 双向流速和压力传感器连接于呼吸机双向流速和压力传感器连接于呼吸机 对象：持续监测机械通气患儿对象：持续监测机械通气患儿 指标：气体流速指标：气体流速 气道压力改变气道压力改变 潮气量潮气量 肺顺肺顺 应性应性 调节通气参数的依据调节通气参数的依据新生儿监护内容新生儿监护内容呼吸监护呼吸监护潮气量（潮气量（VT）为安静呼吸时每次吸入或呼出的气量为安静呼吸时每次吸入或呼出的气量足月儿潮气量一般为足月儿潮气量一般为68ml/kg每分钟通气量（每分钟通气量（MV）一分钟内吸入或呼出肺的气体总量一分钟内吸入或呼出肺的气体总量 即潮气量即潮气量呼吸频率呼吸频率足月新生儿一般为足月新生儿一般为200300ml/kg肺泡通气量：肺泡通气量：即每分钟肺泡通气量（即每分钟肺泡通气量（MAV）每分钟内吸入或呼出肺泡的气体总量，称有效通气量每分钟内吸入或呼出肺泡的气体总量，称有效通气量反应肺泡通气功能的指标，维持正常反应肺泡通气功能的指标，维持正常PaCO2肺泡通气量（有效通气量）肺泡通气量（有效通气量）=（潮气量（潮气量-死腔量）死腔量）呼吸频呼吸频率率肺功能生理特点肺功能生理特点肺功能生理特点肺功能生理特点肺活量（肺活量（VC）为进行最大吸气后，用力从肺内呼出气体的最大量，为进行最大吸气后，用力从肺内呼出气体的最大量，包括深吸气量（平静吸气后，能吸入的最大气体量）和补包括深吸气量（平静吸气后，能吸入的最大气体量）和补呼气量（呼气达到终点时所能呼出气体的最大量）呼气量（呼气达到终点时所能呼出气体的最大量）足月新生儿肺活量一般为足月新生儿肺活量一般为3540ml/kg3540ml/kg顺应性和阻力顺应性和阻力顺应性是指单位压力变化产生的容量变化顺应性是指单位压力变化产生的容量变化阻力是指每单位气流量改变所需的压力差，气道阻力和肺阻力是指每单位气流量改变所需的压力差，气道阻力和肺组织阻力之和又称为肺阻力。组织阻力之和又称为肺阻力。新生儿肺的动态顺应性约为新生儿肺的动态顺应性约为12ml/comH2Okg12ml/comH2Okg，两肺阻力，两肺阻力约为约为2.54.9kPa/Lsec2.54.9kPa/Lsec（1939mmHg/Lsec1939mmHg/Lsec）呼吸窘迫综合征顺应性明显降低，而肺阻力明显增大呼吸窘迫综合征顺应性明显降低，而肺阻力明显增大新生儿监护内容新生儿监护内容血压监测血压监测分为有创和无创两种，一般用无创法。分为有创和无创两种，一般用无创法。在周围灌注良好时，两种方法所测数值相近，在周围灌注良好时，两种方法所测数值相近，但当周围灌注不足时，则应采用直接法压法测量。但当周围灌注不足时，则应采用直接法压法测量。有创测压时注意：有创测压时注意：A A 测压过程中需要用输液泵或加压向动脉内输入测压过程中需要用输液泵或加压向动脉内输入 生理盐水肝素液（生理盐水肝素液（1u/ml1u/ml），速度为），速度为1-3ml/h1-3ml/h，以保持导管通畅，并应在必要时（如抽血后）以保持导管通畅，并应在必要时（如抽血后）加快速度冲洗。加快速度冲洗。B B 压力传感器应置于心脏水平。压力传感器应置于心脏水平。C C 测压开始前先校正零点。测压开始前先校正零点。新生儿监护内容新生儿监护内容体温监测体温监测体温调节特点体温调节特点 产热少，棕色脂肪组织是新生儿产热的重要部位，在胎产热少，棕色脂肪组织是新生儿产热的重要部位，在胎 龄龄2626周开始分化，足月儿含量多。周开始分化，足月儿含量多。散热多，体表面积相对较大，皮下脂肪薄，四肢伸展，散热多，体表面积相对较大，皮下脂肪薄，四肢伸展，暴露面积大，易散热。暴露面积大，易散热。适中温度：又名中性温度，是指在这温度下机体耗氧、适中温度：又名中性温度，是指在这温度下机体耗氧、代谢率最低，蒸发散热量亦少，而又能保持体温。代谢率最低，蒸发散热量亦少，而又能保持体温。暖箱或远红外预热暖箱或远红外预热包被或衣服预热包被或衣服预热擦干擦干食品级塑料薄膜食品级塑料薄膜帽子帽子远红外远红外室温室温保温措施保温措施新生儿低体温新生儿低体温u环境温度低、保暖不当环境温度低、保暖不当u疾病所致：严重感染、脑损害、缺氧、低血糖疾病所致：严重感染、脑损害、缺氧、低血糖新生儿发热新生儿发热u环境温度高、保暖过度环境温度高、保暖过度u疾病感染所致疾病感染所致新生儿体温异常新生儿体温异常低环境温度会给新生儿带来哪些危害？低环境温度会给新生儿带来哪些危害？n当当环环境境温温度度过过低低，寒寒冷冷刺刺激激机机体体会会出出现现代代偿偿：使使去去甲甲肾肾上上腺腺素素增增加加，以以减减少少散散热热；增增加加代代谢谢率率使使产产热热增加以保持体温恒定。增加以保持体温恒定。n不不利利影影响响：无无氧氧代代谢谢增增加加酸酸性性产产物物，严严重重导导致致肺肺部部血血管管收收缩缩、DICDIC、肺肺出出血血、休休克克、低低血血压压、严严重重的的心心动过缓甚至死亡。动过缓甚至死亡。高环境温度对新生儿有哪些危害？高环境温度对新生儿有哪些危害？n当当新新生生儿儿的的周周围围环环境境温温度度过过高高，或或新新生生儿儿包包裹裹过过严严、过过多多时时，引引起起体体内内水水分分过过多多丢丢失失或或热热量量散散发发不不出出去去，容易出现发热。容易出现发热。n体体温温过过高高会会导导致致脱脱水水、高高钠钠血血症症、高高胆胆红红素素血血症症、心心动动过过快快、呼呼吸吸暂暂停停，严严重重者者会会引引起起惊惊厥厥、脑脑损损伤伤甚至危及生命。甚至危及生命。新生儿监护内容新生儿监护内容血气监测血气监测血气分析（血气分析（Blood gas analysis）n血血气气分分析析是是利利用用三三个个电电极极（pHpH、O O2 2 、COCO2 2 ）来来测测定定血血液液中具有生理效应的气体（中具有生理效应的气体（O O2 2 、COCO2 2 ）分压和）分压和pHpH值的技术。值的技术。n生理效应的气体：反映气体代谢生理效应的气体：反映气体代谢n pHpH值：判断酸碱平衡状态值：判断酸碱平衡状态标本采集标本采集新生儿监护内容新生儿监护内容血气监测血气监测n动脉血动脉血(桡动脉、肱动脉、股动脉桡动脉、肱动脉、股动脉)n隔绝空气隔绝空气n安静状态下安静状态下n肝素抗凝肝素抗凝n及时混匀及时混匀 桡动脉采血桡动脉采血常用指标及临床意义常用指标及临床意义直接测定指标直接测定指标间接计算指标间接计算指标l血氧分压血氧分压(PaO2)l二氧化碳分压二氧化碳分压(PaCO2)lpH值值l血氧饱和度血氧饱和度(SaO2)l肺泡肺泡-动脉氧分压差动脉氧分压差(A-aDO2)l标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(HCO3-/SB)l实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(AB)l缓冲碱缓冲碱(BB)l剩余碱剩余碱(BE)l阴离子间隙阴离子间隙(AG)lpH值值新生儿监护内容新生儿监护内容血气监测血气监测n生命的生命的pHpH值范围约值范围约6.87.86.87.8n正常值：正常值：pH=7.40 pH=7.40 0.05 0.05n酸血症：酸血症：pH7.35pH7.35;新生儿新生儿pH7.3pH7.45pH7.45动脉血氧分压动脉血氧分压n血液中物理溶解的氧分子所产生的压力血液中物理溶解的氧分子所产生的压力n正常值正常值80-100mmHg80-100mmHgn影响因素影响因素:大气压力、体温、年龄、吸入氧浓度等大气压力、体温、年龄、吸入氧浓度等n新新 生生 儿儿 生生 后后 PaOPaO2 2有有 一一 逐逐 渐渐 上上 升升 的的 过过 程程，24h24h内内 才才 达达 正正 常常 水水 平平80100mmHg80100mmHg，TcSOTcSO2 2在生后在生后1015min1015min可达可达95%95%以上以上 新生儿监护内容新生儿监护内容血气监测血气监测动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压n动脉血中物理溶解的二氧化碳分子所产生的压力动脉血中物理溶解的二氧化碳分子所产生的压力n正常值：正常值：30-45mmHg30-45mmHg（4.7-6.0kPa4.7-6.0kPa）nPCO2PCO2增增高高：1 1、呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒时时：肺肺通通气气不不足足，致致二二氧氧化化碳碳潴潴留留；2 2、代代谢谢性性碱碱中中毒毒代代偿偿期期：由由于于体体内内碱碱性性物物质质囤囤积积过过多，使机体代偿性肺通气减慢，二氧化碳潴留多，使机体代偿性肺通气减慢，二氧化碳潴留nPCO2PCO2降降低低：1 1、呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒时时：肺肺通通气气过过度度，致致二二氧氧化化碳碳排排出出过过多多；2 2、代代谢谢性性酸酸中中毒毒代代偿偿期期，由由于于体体内内酸酸性性物物质质囤囤积过多，使机体代偿性肺通气加快，二氧化碳排出过多。积过多，使机体代偿性肺通气加快，二氧化碳排出过多。新生儿监护内容新生儿监护内容血气监测血气监测剩余碱（剩余碱（BE）n指指在在3737、PCO2PCO2为为5.33kPa5.33kPa、HbHb为为15g/dl15g/dl，并并 100%100%氧氧饱饱和和的的条条件件下下，用用酸酸或或碱碱将将人人体体1L1L血血浆浆或或全全血血滴滴定定至至pH=7.40pH=7.40时所用的酸或碱的时所用的酸或碱的mmolmmol数。数。n碱过剩：用酸滴定，碱过剩：用酸滴定，+BE+BE 碱缺乏：用碱滴定，碱缺乏：用碱滴定，-BE-BE 新生儿正常值新生儿正常值-10-10-2mmol/L-2mmol/L血糖血糖电解质电解质钙钙尿素氮尿素氮肌酐肌酐胆红素胆红素 新生儿监护内容新生儿监护内容微量血液生化检测微量血液生化检测新生儿监护内容新生儿监护内容微量血液生化检测微量血液生化检测低血糖症低血糖症 血糖值低于正常同年龄婴儿的最低血糖值血糖值低于正常同年龄婴儿的最低血糖值n诊断诊断标准：标准：血糖血糖2.2 mmol/L2.2 mmol/Ln临床表现：常无症状或非特异性临床表现：常无症状或非特异性n高高危危人人群群：早早产产儿儿、小小于于胎胎龄龄儿儿、糖糖尿尿病病母母儿儿、溶溶血血病病、严重疾病严重疾病n治疗：静脉推注：治疗：静脉推注：1010葡萄糖液葡萄糖液12ml/kg12ml/kg 静脉维持：静脉维持：1010葡萄糖液，速度为葡萄糖液，速度为35ml/kgh35ml/kgh新生儿监护内容新生儿监护内容微量血液生化检测微量血液生化检测胆红素监测胆红素监测n监测方法监测方法血清胆红素测定血清胆红素测定;经皮胆红素测定经皮胆红素测定n处理新生儿黄疸的目标处理新生儿黄疸的目标:预防出现重度高胆血症预防出现重度高胆血症 预防胆红素脑病预防胆红素脑病n预测方法预测方法:胆红素胆红素-小时百分位值小时百分位值 高危、低危、中间高危、低危、中间 临床危险因素评估临床危险因素评估新生儿监护内容新生儿监护内容影像学检查影像学检查n根据病情需要根据病情需要n床边胸、腹部床边胸、腹部X X线摄影线摄影n脑、心、腹部超声检查脑、心、腹部超声检查nCTCT、MRIMRI（磁共振成像）（磁共振成像）新生儿监护管理新生儿监护管理病室分区n监护区：每一抢救床位占地10-12m2。n隔离区：隔离室应放在有负压换气的房间内，n探视室：父母咨询，母亲喂奶和悲伤空属来访之用。n支持服务区：物品的存放、洗澡间、配奶间、治疗室、会议室等。新生儿监护管理新生儿监护管理基本设备n暖箱或辐射式加热床暖箱或辐射式加热床n多功能监护仪多功能监护仪n输液泵输液泵n吸引器吸引器n复苏囊复苏囊n电源插座电源插座:10-12:10-12个个n管管道道：氧氧气气源源2 2个个，空空 气气源源2 2个，个，负压吸引器负压吸引器2-32-3个个新生儿监护管理新生儿监护管理基本设备专人管理专人管理定期消毒定期消毒定期检查定期检查定期维护保养定期维护保养及时登记记录及时登记记录n证证书书：护护士士中中至至少少有有2/32/3对对护护理理新新生生儿儿有有经经验，部分护士要经过专科准入。验，部分护士要经过专科准入。n技术培训技术培训 气管插管气管插管 心肺复苏心肺复苏呼吸机的应用呼吸机的应用 氧疗氧疗胸部物理治疗胸部物理治疗 胃肠外营养胃肠外营养浅动脉穿刺浅动脉穿刺 中心静脉置管中心静脉置管动静脉换血术动静脉换血术 危重病儿转运技术危重病儿转运技术各种监护仪的应用及数据评价各种监护仪的应用及数据评价新生儿监护管理新生儿监护管理人员培训人员培训新生儿监护管理新生儿监护管理院内感染控制院内感染控制n严严格格执执行行消消毒毒隔隔离离制制度度，工工作作人人员员应应定定期期健健康体检，必须无传染的感染性疾病。康体检，必须无传染的感染性疾病。n严格执行手卫生严格执行手卫生n加加强强物物表表消消毒毒、空空气气消消毒毒及及仪仪器器设设备备管管路路的的消毒消毒谢谢谢谢聆听聆听