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恶性肿瘤患者的营养支持治疗

　　恶性肿瘤患者存在营养不良的状况已被研究者确认，癌症患者中营养不良的发生率范围从8%～84%[1]，世界卫生组织定义营养状态为躯体摄入、吸收和利用营养素的条件和其对病理生理状态的影响[2]。多达20%的癌症患者死于营养不良，而非肿瘤本身[3]。恶性肿瘤患者的营养不良可由多种因素引起，肿瘤本身和后续治疗等均是产生营养问题的原因。晚期肿瘤患者，大部分都存在着营养不良，即恶病质状态。肿瘤恶病质脂肪代谢活性增强；肿瘤组织消耗机体大量氮，肝脏合成蛋白质减少，出现负氮平衡；糖利用下降，糖酵解增强。根据美国国家癌症研究所报告，饮食是治疗癌症的重要组成部分。在治疗过程中及治疗后合理的膳食营养能够帮助患者感觉更加舒适和保存自身体力。现结合文献对恶性肿瘤患者的营养支持治疗综述如下。

　　1肿瘤患者的营养不良状态
　　患者确诊为癌症后，根据肿瘤位置和分期的不同，治疗方式的不同，机体免疫状态的不同，以及心理/生理状态的不同可能发生多种营养问题[4]。约60%的消化道肿瘤患者伴有不同程度的营养不良[5]，多数研究报告35%～50%的头颈部恶性肿瘤患者中存在营养不良，特别是口咽和下咽部位的鳞癌患者[6-9]，东方肿瘤学协作组（The Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）1980年报告，营养不良在乳腺癌中仅占6%，其他如急性非淋巴细胞白血病为4%，肉瘤为7%，前列腺癌为10%，良好的非霍奇金淋巴瘤为10%。蒋虹[10]等报告，260例住院的恶性肿瘤患者的营养状况，结果营养不良率达45%，最高为肝癌（74.36%），其次为食管癌（70%）、胃癌（65.38%），乳腺癌仅为3.08%。K. Usharani报告称，91例癌症患者在诊断和接受不同治疗的第3w和第6w进行营养状态评估，结果显示男性患者的体重指数在放疗+化疗开始后6w出现最大程度的下降，而女性则在放疗组体重减轻最明显[11]。亦有研究发现在放射肿瘤门诊的人群中（平均年龄53岁），肿瘤分期与营养不良存在线性关系[12，13]。盛晓燕对广州市480例肿瘤住院化疗患者营养状况的调查发现[14]，调查人群中营养不良发生率为65%，多因素分析结果显示年龄、进食肉类和蛋类、滴注氨基酸、使用激素类化疗药物、症状总得分是肿瘤化疗患者营养不良的影响因素（P<0.05）。
　　2营养评价
　　营养评价指通过各种手段获得某一人群（或个体）各种营养指标的水平，根据营养指标的达标程度客观判断机体的营养状况。完整的营养评价包含营养风险筛查和营养评估两个步骤。营养评估最简易的方法是测量人体的身高和体重，从而计算理想体重及理想体重百分数（IBW%）。IBW（%）<90视为营养不良，80～90为轻度营养不良，60～80为中度营养不良，<60为重度营养不良。也可进行生化指标检测，包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、淋巴细胞总数[15]，这种方法有一定局限性。
　　理想体重（kg）=身高（cm）-105/110（女/男）
　　理想体重百分数（IBW%）=实测体重/理想体重×100%
　　2002年欧洲临床营养和代谢协会分析128个临床随机试验，推出营养风险筛查-2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002），此研究是以循证医学为基础的，信度与效度均已得到证实。包括初筛和最终筛查，初筛的项目包括：①是否体质指数（BMI）<20.5？②过去3个月有体重下降吗？③过去1w有摄食减少吗？④患有严重疾病吗（如重症监护治疗）？如果以上问题中有一个回答为"是"，则进行最终筛查，如这些问题均回答为"否"，则每周重复调查1次。最终筛查的项目包括：①疾病严重程度；②营养状态受损评分；③年龄评分。具体见表1，表2。年龄超过70岁，风险加1分，三项评分相加得出总分值，对于NRS评分≥3分的住院患者应给予营养支持治疗，评分<3分的，大部分研究证实营养支持无效，但需再次评价。
　　其他普适性营养评价工具还包括通用型营养不良筛查工具，微型营养评估法，微型营养评估精法，营养不良筛查工具，主观全面营养评价法，应用于肿瘤患者的营养评价工具包括患者主观全面评价法，目前已广泛应用于临床，肿瘤患者营养不良筛查工具，特异性肿瘤患者营养评价工具等[16]。
　　3营养支持治疗
　　3.1对于判定为需要营养支持治疗的患者，应遵循个体化的原则。接受手术、放化疗的肿瘤患者，在治疗过程中，由于摄入不足，创伤或应激状态，以及治疗产生的并发症，如胃肠道反应、吞咽障碍等情况，营养支持治疗可促进其机体的恢复，顺利完成抗肿瘤的治疗方案；姑息支持治疗的患者，营养支持治疗主要是改善生活质量。营养支持治疗，当胃肠道功能良好且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径。许多证据表明肠内营养给患者带来很多益处[5，17]。肠道粘膜的完整能够维持人体的免疫功能，肠内营养支持可以保持肠粘膜的完整，减少感染的发生[18-20]。肠外营养支持适应于肿瘤患者胃肠功能障碍，不能应用肠内营养时使用，如短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的患者。
　　3.2营养素的供给 临床上常采用下列公式计算肿瘤患者的每日能量需要量：日能量需求=25～30kcal/kg×体重（kg）×年龄系数×活动系数（AF）×体温系数（TF）。年龄系数为：18～60岁1.0，60～70岁0.9，70岁以上0.8。AF为：卧床1.2，卧床和室内活动1.25，轻体力活动1.3。TF为：38℃ 1.1，39℃ 1.2，≥40℃ 1.3～1.4。85%～90%的能量来自非蛋白质，维持氮平衡所需的蛋白质及能量供应均应充足。脂肪能量应占非蛋白质能量的50%，可减少葡萄糖给予量，补充必需脂肪酸。肝、肾功能中重度异常时，应注意减少甚至停止氨基酸的供给。多种矿物质和维生素与恶性肿瘤的发生、发展相关，应注意检测和补充。近年来，谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、精氨酸等物质应用于营养支持治疗的研究逐步增多，谷氨酰胺在体内起着运送氮源的作用，也是小肠粘膜细胞特别是免疫细胞的能源物质。提供外援性谷氨酰胺既有利于改善体内氮平衡，也能增强肠粘膜屏障功能[21]，曹静然等的Meta分析[22]，谷氨酰胺强化营养支持可以明显改善肿瘤患者营养不良状况，其效果优于普通营养支持。 　　4结论
　　近年来，恶性肿瘤的营养不良及支持治疗越来越受到重视，一些发达国家终末期恶性肿瘤患者在死亡前1个月，仍有较高比例的个体在接受管饲、全胃肠外营养以及静脉输注白蛋白，目前还没有充分证据表明营养治疗肯定能够促进肿瘤的生长，因此，科学合理的营养治疗能够改善患者的生存质量，完成治疗计划，有重要意义。
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　　编辑/申磊