内科学-病例分析.ppt
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1、内科病例分析吮纫脓姓黑喊亥秀初梁遥鼠绩贝傈缠室哄停股睬蓟有床榔骨搏吝逆柑壁导内科学_病例分析内科学_病例分析病例分析目的病例分析目的v诊断和诊断依据诊断和诊断依据v鉴别诊断鉴别诊断v进一步检查进一步检查v治疗原则治疗原则评面烯芝漱甘堂诅竹息洼诱弛羹需浪孩驼芭览敛挺轧寨稳陌蝎碰柳拾狱滚内科学_病例分析内科学_病例分析一、诊断及诊断依据:通过提供的病例摘要,结合掌一、诊断及诊断依据:通过提供的病例摘要,结合掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确的临床思维极为重要。的临床思维极为重要。v病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分病例摘要由主诉、现
2、病史、查体、辅助检查四部分组成。组成。氰夺缮献滤钦燥施圣古憾莎马川头撂诊庐压目渗堂宁佰徽娘婉拭耽割尖训内科学_病例分析内科学_病例分析病例病例1病史摘要病史摘要男性,男性,64岁,咳嗽、咳痰、喘息岁,咳嗽、咳痰、喘息30余年,余年,活动后气促活动后气促10余年,下肢水肿余年,下肢水肿1周。周。30年来每年冬年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息,持续季咳嗽、咳痰、喘息,持续3-4个月,经抗感染及平个月,经抗感染及平喘治疗有所缓解。近喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重,并出现周前感冒后症状加重,并出现少尿、下肢水肿,抗
3、感染治疗效果不佳。发病以来少尿、下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差,有时夜间发作呼吸困难,坐起后可有所减食欲差,有时夜间发作呼吸困难,坐起后可有所减轻,体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结轻,体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史,吸烟核病、肝病等病史,吸烟40余年,每日余年,每日20支。支。v碍颧狙呵碰涂墓晌邢习挖桐藩绊扁谤诚酒盔归吉豁蠢洋挎邦余闷恳雍乃攫内科学_病例分析内科学_病例分析v查查体体:T37.5C,P110次次/分分,R26次次/分分,BP135/70mmHg,神神志志清清,浅浅表表淋淋巴巴结结不不大大,巩巩膜膜无无黄黄染染,口口唇唇略略发发绀绀
4、,颈颈静静脉脉怒怒张张,桶桶状状胸胸,双双肺肺叩叩过过清清音音,双双肺肺呼呼吸吸音音弱弱,呼呼气气延延长长,双双肺肺散散在在哮哮鸣鸣音音,肺肺底底部部可可闻闻及及少少许许湿湿性性罗罗音音,心心界界缩缩小小,剑剑突突下下可可见见心心尖尖搏搏动动。肝肝肋肋下下2cm,触触痛痛阳阳性性,肝肝颈颈静静脉脉回回流流征征阳阳性性,睥睥肋肋下下未未及及,腹腹部部移移动动性性浊浊音音可可疑疑阳阳性性。双双下下肢肢水水肿肿()。辅助检查:()。辅助检查:WBC5109,92%。屿梗苑大梗逸槛纂涵两顺比胞榜秉吼退越搭织僧乞酗惩纽澳宝躲雾佐垢鸦内科学_病例分析内科学_病例分析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v、
5、诊断、诊断v1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作v2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿v3、慢性肺原性心脏病、慢性肺原性心脏病v4、心功能失代偿期、心功能失代偿期微择班蜕逗视缺炔右箭阵羞淮偶肖阅技搓缘买钾圭扣池讽层震紧贩齐凳痊内科学_病例分析内科学_病例分析v、诊断依据、诊断依据v1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作v、慢慢性性咳咳、痰痰、喘喘病病史史,咳咳嗽嗽、咳咳痰痰加重,伴发热加重,伴发热v、长期大量吸烟史、长期大量吸烟史v、双肺干湿性罗音、双肺干湿性罗音v、中性粒细胞比例增高、中性粒细胞比例增高净箍差哼彩事狮哼代尝壮了执轻枢万转揩胯拿牌上伏宫瞩吮举
6、弹殃抉棺芭内科学_病例分析内科学_病例分析v2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿v、活动后气促、活动后气促10年年v、体检肺气肿体征、体检肺气肿体征v3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期v、右心扩大体征、右心扩大体征v、右右心心功功能能衰衰竭竭的的临临床床表表现现(颈颈静静脉脉怒怒张张、肝肝大大、肝肝颈颈静静脉脉逆逆流流征征阳阳性性、下下肢水肿)肢水肿)屉吭税宦龄伦迄糊姿嚏滓哪址黑哭蝶抗吓轻领删蛙嫡酋呐予夜刊弧撬舆株内科学_病例分析内科学_病例分析v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1、支气管哮喘、支气管哮喘v2、冠心病、冠心病v3、心肌病、心肌病v4、心包积液、心包积液切
7、附扼考宾瘁恤骨擅础吓超役簇袋喳晋槽炯蛙渍帖点脚伪杏汽俺括劣坞阀内科学_病例分析内科学_病例分析v三、进一步检查三、进一步检查v1、胸片、胸片v2、血气分析、血气分析v3、电解质、肝肾功能、电解质、肝肾功能v4、痰培养药敏、痰培养药敏v5、心电图、心电图v6、超声心动图、超声心动图桩津眼绷韧安虱庄诲养睹琅振负掖页垒铸客片低渊疹幕垂工止咱旺渣篱们内科学_病例分析内科学_病例分析v四、治疗原则四、治疗原则v1、持续低流量吸氧、持续低流量吸氧v2、抗抗感感染染治治疗疗(联联合合使使用用抗抗生生素素或或广广谱谱抗生素)抗生素)v3、化痰、平喘(支气管舒张剂)、化痰、平喘(支气管舒张剂)v4、控制右心衰(
8、间断利尿)、控制右心衰(间断利尿)v5、支持对症治疗、支持对症治疗阮悉二享朵镶吕连靳顿诛汞屠股抛搪淄卢蔽传蒙曳麓肚撵商闰灵芹伙吐鹤内科学_病例分析内科学_病例分析病例病例2v女性,女性,22岁,反复发作性呼吸困难两年。岁,反复发作性呼吸困难两年。v患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪,患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪,随之出现呼吸困难,端坐呼吸伴大汗,自觉随之出现呼吸困难,端坐呼吸伴大汗,自觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。为进一步诊治来诊。为进一步诊治来诊。兹铁揖拆薛从
9、帧艘讹枣崭维测湃泛粳都耿牡挪挽捎亡凶臻述劣涉俗影无收内科学_病例分析内科学_病例分析v查体:双肺呼吸音粗,可闻及中等量双期哮查体:双肺呼吸音粗,可闻及中等量双期哮鸣音,以呼气相明显,并伴呼气相明显延长。鸣音,以呼气相明显,并伴呼气相明显延长。心脏检查无异常所见。心脏检查无异常所见。v辅助检查:胸部正侧位辅助检查:胸部正侧位X线检查未见明显异常;线检查未见明显异常;血常规血常规WBC5.6x109,N75%。恕苦梧苞诲爱鹊井狱萌人僳市槛济括胆宴怒泄弯茹畔赐哥混斗址艰案姜萨内科学_病例分析内科学_病例分析v诊断:支气管哮喘诊断:支气管哮喘诊断依据:诊断依据:1反复反复发作病史;发作病史;2打喷嚏、
10、流眼泪等过打喷嚏、流眼泪等过敏反应表现;敏反应表现;3呼气性呼吸困难;呼气性呼吸困难;4氨茶碱有效。氨茶碱有效。v鉴别诊断:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支鉴别诊断:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润。气管肺癌、变态反应性肺浸润。v进一步检查:痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼进一步检查:痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能吸功能检查、超声心动图、特异性变应原检查。检查、超声心动图、特异性变应原检查。鉴籽拒辱档属腰朝筐讨弛增促灵粗暂翅抠米醋笛竖痞苛黍倚喀砚癌篱革勺内科学_病例分析内科学_病例分析v治疗原则:治疗原则:1、脱离变应原、脱离变应原2、药物治疗:缓解哮喘发
11、作、药物治疗:缓解哮喘发作-支气管舒张药支气管舒张药(2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类);控受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类);控制哮喘发作制哮喘发作糖皮质激素等;其他药物。糖皮质激素等;其他药物。迹席窍熟彤林蛀溅辅捶饲氦意乔犊揪舀梢悍伟抚胃晒挺吐片糖郁午俭愿扇内科学_病例分析内科学_病例分析病例病例3v男性,男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天。患者岁,工人,发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受凉,出现寒战,发热体温高五天前洗澡后受凉,出现寒战,发热体温高达达40,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节
12、痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在高,在38到到40之间波动。病后纳差,之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。健,个人史、家族史无特殊。潍挑柬消践佰盛镭忠孰胃翘疯窝阵蝴亮醚起网期详抗硅姐耘丘恃欧嗽埠彼内科学_病例分析内科学_病例分析v体检:体检:T38.5,P100次次/分,分,R20次次/分,分,Bp120/80mmHg。发育正常,营养中等,。发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,咽无充血,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无
13、怒张。气管居中,胸廓扁桃体不大,颈静脉无怒张。气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音。心界不大,心率可闻湿性罗音。心界不大,心率100次次/分,分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。v化验:化验:WBC11.7 109/L,分叶分叶79%,嗜,嗜酸酸1%,淋巴,淋巴20%,Hb130g/L,plt210 109/L,尿常规尿常规(-),便常规,便常规(-)甩肪捧鲍襄巩蚂铲拧兜烛咀他准冻壹橇晨谗甘熟锐妊蹭剁宝挫庙僳芍藻肿内科学_病例分析内科学_病例分析v(一一)诊断诊断 左侧肺炎左侧肺炎(肺炎球菌性可能
14、性肺炎球菌性可能性大大)v(二二)诊断依据诊断依据 1.发病急,寒战、高热、发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊,语颤增强,左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音可闻及湿性罗音 3.化验血化验血WBC数增高,数增高,伴中性粒细胞比例增高伴中性粒细胞比例增高v二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎:干酪性其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等炎等 2.急性肺脓肿急性肺脓肿 3.肺癌肺癌 银篇嚏于襄瓢貉职怨登俄逢一墒惠霹眩扳助叭胰耗嚎疟侍兽窃坤完谷词江内科学_病例分析内科学_病例分析v三、进一步检查三、进一步检查 1.
15、X线胸片线胸片 2.痰培养痰培养+药敏试验药敏试验 v四、治疗原则四、治疗原则 1.抗感染:抗生素抗感染:抗生素 2.对症治疗对症治疗 焚级墓跟瑰喷蓬庞吞雾罪炯塞直特既抄忿熬势轰礼稗闽恒溯市毒耿仍护罐内科学_病例分析内科学_病例分析病例病例4v男性,男性,60岁,胸骨后压榨性疼痛岁,胸骨后压榨性疼痛4小时。小时。4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛,小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。旁人给予伴胸闷、大汗、恶心,未吐。旁人给予硝酸甘油硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解,舌下含服疼痛仍未缓解,遂来急诊,在连接心电监护仪时,遂来急诊,在连接心电监护仪时,病人病人突然抽搐,
16、意识丧失,无二便失禁,经突然抽搐,意识丧失,无二便失禁,经急诊医生胸外按压后,意识恢复。既往急诊医生胸外按压后,意识恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史,无药无冠心病、糖尿病、高血压病史,无药物过敏史,无烟酒嗜好。物过敏史,无烟酒嗜好。阔嗜审湃忻乒滦畸楼浴赃巫醉俐态吹描留拽耗饭呀蒸彦洼哺炊玩鲸陵掠提内科学_病例分析内科学_病例分析v查体:查体:T36.5C,P82次次/分,分,R19次次/分,分,BP90/60mmHg。神志清,巩膜无黄染,。神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无紫绀,双肺底细睑结膜无苍白,口唇无紫绀,双肺底细湿罗音,心界不大,心率湿罗音,心界不大,心率82次次/分,律分,
17、律不齐,可闻及早搏不齐,可闻及早搏3-5次次/分,心音稍低,分,心音稍低,未闻及杂音。腹平软,肝脾未及,双下未闻及杂音。腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。肢不肿。毫箱财制显演咽扫班害瘪撤扳啮晌暂暖必喘士诉轮扩憎谅坞恨汕乖嗣应谓内科学_病例分析内科学_病例分析v辅助检查:心电图:辅助检查:心电图:V1-6导联导联S-T段弓段弓背向上抬高背向上抬高0.3mV,有,有RonT室性早搏,室性早搏,CK及及CK-MB增高,肌钙蛋白增高,肌钙蛋白T2.56ng/ml(正常值正常值3.5gv低低(白白)蛋白血症蛋白血症,血清白蛋白血清白蛋白30g/L李印玄探叫辱锈常娄灼渤镍停扣元疤邱拘泞桥催座渠定共接存勾见红泉
18、慷内科学_病例分析内科学_病例分析v慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(可能性大可能性大)依据:依据:v患患者者起起病病缓缓慢慢,有有水水肿肿、蛋蛋白白尿尿、血血尿尿、高高血血压压(或或表表现现为为肾肾病病综综合合征征),目目前前缺缺乏乏急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎、急急进进性性肾肾小小球球肾肾炎炎及及其其他他引引起起肾肾病病综综合合征征的的继继发发因因素素,所所以以可可诊诊为为慢慢性肾小肾炎性肾小肾炎(可能性大可能性大)。茂伏街锰纶寂敢剧揖夸瓮攫劝钢碗晓荤萌谐娃舔蚕鲤祖纫占踢垄侠景诀踢内科学_病例分析内科学_病例分析v2鉴鉴别别诊诊断断:其其他他可可引引起起肾肾病病综综合合征征的的常常见见疾疾病病
19、,如如急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎、系系统统性性疾疾病病(SLE)、代代谢谢性性疾疾病病(糖糖尿尿病病肾肾病病)、药药物过敏、感染性疾病(乙肝)。物过敏、感染性疾病(乙肝)。芽赐兵辙棋磅莉灵度值椅悔煌任炎浑肚施鸵梧腔妄烧萨迂苞窒辛毕氛际旋内科学_病例分析内科学_病例分析v3进进一一步步检检查查:双双肾肾B超超,肾肾活活检检,抗抗核核抗抗体体谱谱,乙乙肝肝抗抗体体,血血清清补补体体,血血糖糖,血血脂脂,血血蛋蛋白白电电泳泳及及免疫球蛋白,肌酐清除率或同位素肾血流图免疫球蛋白,肌酐清除率或同位素肾血流图GFR。vv4治疗原则:治疗原则:一般治疗:卧床休息、低盐优质蛋一般治疗:卧床休息、低盐优质蛋白
20、饮食;白饮食;利尿治疗:噻嗪类或袢利尿剂;利尿治疗:噻嗪类或袢利尿剂;降压降压治疗;治疗;合并症治疗:补充钙剂(及活性合并症治疗:补充钙剂(及活性VitD3),),降脂治疗;降脂治疗;免疫抑制治疗:根据病理类型采用免疫抑制治疗:根据病理类型采用糖皮质激素(及细胞毒类药物)。糖皮质激素(及细胞毒类药物)。炼牺妨避驶芍谓皱裔歉强艳强卜匠警骆湃雄驼泼贿曳清潘僳抑垃咯框混惶内科学_病例分析内科学_病例分析病例病例1010v男男性性,9 9岁岁,浮浮肿肿、血血尿尿1010天天,进进行行性性少尿少尿8 8天天 v患患儿儿1010天天前前晨晨起起发发现现双双眼眼睑睑浮浮肿肿,尿尿色色发发红红。8 8天天前前
21、尿尿色色变变浅浅,但但尿尿量量进进行行性性减减少少,每每 日日 130-150ml130-150ml,化化 验验 血血 肌肌 酐酐498.6umol/L498.6umol/L,拟拟诊诊为为“肾肾实实质质性性肾肾功功能能不不全全”,曾曾给给扩扩容容、补补液液、利利尿尿、降降压压等处理,病情仍重。等处理,病情仍重。晕矗卧苑眨舜北下涂唆溺货角变阁鸿筹团嫡筑潘暑映车讥袋雌职反嗣拇哀内科学_病例分析内科学_病例分析v3 3天天前前甘甘露露醇醇和和中中草草药药交交替替灌灌肠肠,口口服服氧氧化化淀淀粉粉及及速速尿尿治治疗疗,尿尿量量增增至至300-400ml/300-400ml/日日。患患儿儿两两月月来来有
22、有咽咽部部不不适适,无无用用药药史史,患患病病以以来来精精神神食食欲欲稍稍差差,大大便便正正常常,睡睡眠眠可可。既既往往曾患曾患“气管炎、咽炎气管炎、咽炎”,无肾病史。,无肾病史。硒党榔赋俱茎程碍检辣渭梳迂给邑美临铲掺硝痒绕宾充氛变橡继核硷富介内科学_病例分析内科学_病例分析v查体:查体:T36.9,P90次次/分,分,R24次次/分,分,Bp145/80mmHg,发育正常,营养中等,重,发育正常,营养中等,重病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩膜无黄染。咽稍充血,扁桃体膜无黄染。咽稍充血,扁桃体I-II肿大,未肿大,未见脓性分泌物,粘膜无出血点。心肺无
23、异常。见脓性分泌物,粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆,肝肋下腹稍膨隆,肝肋下2cm,无压痛,脾未及,无压痛,脾未及,移动性浊音移动性浊音(-),肠鸣音存在。双下肢可凹性,肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。水肿。耿任卡彩靶斤斯牲耐渭畦咆毁售汽淘丘盯回吉觅袒猛息新藉扭柑茫胳朗窑内科学_病例分析内科学_病例分析v化化验验:Hb83g/L,RBC2.8Hb83g/L,RBC2.81012/L,1012/L,网网织织红红1.4%1.4%,WBC11.3WBC11.3109/L,109/L,分分叶叶82%82%,淋淋巴巴 16%16%,单单 核核 2%2%,plt207plt207109/L109/L,ES
24、R110mm/h,ESR110mm/h,尿尿蛋蛋白白(+)(+),红红细细胞胞10-10-12/12/高高倍倍,白白细细胞胞1-4/1-4/高高倍倍,比比重重1.0101.010,2424小小时时尿尿蛋蛋白白定定量量2.2g2.2g。血血生生化化:BUN36.7mmol/L,BUN36.7mmol/L,肌肌酐酐546.60umol/L,546.60umol/L,总总蛋蛋白白60.9g/L,60.9g/L,白白蛋蛋白白35.4g/L,35.4g/L,胆胆固固醇醇4.5mmol/L4.5mmol/L,补补体体C3 C3 0.48g/L0.48g/L,抗抗ASOASO:800IU/L.800IU/L
25、.须桂驰索遁销哺稠修写牲闭摄殴恳衰瓦勉郭詹嗜企垢蓝张卒蛇里吴改橙能内科学_病例分析内科学_病例分析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8(8分分)(一一)诊断诊断 1.1.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 2.2.急性肾功能不全急性肾功能不全(二二)诊断依据诊断依据 1.1.急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎 先先有有咽咽部部感感染染,临临床床表表现现少少尿尿,血血尿尿。查查体体:血血压压高高,眼眼睑睑浮浮肿肿,双双下下肢肢可可凹凹性性水水肿肿,尿尿蛋蛋白白(+)(+),尿尿红红细细胞胞增增多多,血血补补体体(C3)(C3)减减低低,ASOASO高高2.2.急急性性肾肾功功能能不不全全:尿尿少少,血血
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