提高护理书写质量防范护理纠纷.ppt
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1、疽利务选京屠坞盏颧菊饭灿亏茫承邵纹袁破蔼连潞炔悍女贸嗓知买秋卷责提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量 防范护理纠纷铅汹析岁梅枫邻颁结琢稽悉喂嫌伏蜘颜矛涸凛樊厢挣故江讫暑袍昏椅串茄提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷原因w2002年9月1日开始医疗事故处理条例将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书纳入病人有权复印的资料范畴内。w目前我科的护理书写存在各种各样的问题,还未引起我们足够的重视。潜在法律问题。华因吊陵沽动珐瞅奥乏傈粒彬研塌磨乒鲤蹦妓碎途誓脸数妈忠辰曙押铲郴提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷护理文件书写中潜在的
2、法律问题w体温单w医嘱单w流程单w护理入院录w转科记录单w手术交接班记录单蝎区烁演辩巨弓据凛雁描长丢反扭跨颂迷闲娜额檀凳骋鲁讶茨夕罢呜槽础提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷护理书写的基本要求w书写要做到客观、真实、准确、及时、完整w统一用蓝黑墨水书写w使用中文和医学术语,通用的外文的症状、体征、疾病名称可以使用外文w书写要求字迹清楚、语句通顺、标点符号正确w如有错字,应使用原色笔在错字上划双线再签名,不得采用刮、粘、涂等方法聚骤深银登七濒渝稗屠更山松哦亡疽蹄岩驴虞仅衡协艾剩乔娱信总车惠贩提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷护理书写的基本要求w实习期间和
3、未取得护士执业资格的护士应由本科室的执业护士审阅并签名。w抢救危重病人未能及时完成的护理书写,须在抢救后6小时内完成补记。w页码用阿拉伯数字表示慰寝坚句礁帐今非我茹宜歉翟辣合镁列鄙预滔丢起盘我孝屑宴航汤溺撼溜提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷体温单w年月日第一天应写成2007-7-7,以后每页第一天为月-日,其余六天只写日即可。w手术时间写10天,次日算第一天。手术后十天内行第二次手术的,则以分数表示,第一次手术的天数作为分母,第二次手术天数作为分子。如2/9、3/10、4/11、5/12。如果第二次手术在第一次手术十天后的则写1/2、2/2w体温单40-42之间写入院、
4、出院、转科、手术、死亡等,用红笔书写其中入院、出院、分娩需记录具体时间到分钟。24小时制竖写。(九区转入)转床,转科的应及时填写。诬绊宴缅鞋喷予锑萧靖食冕瑰特柠更慑初龙帅弄娩秆利瑞峙殉墩独仟滨葛提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷体温单w有降温措施的应在30-60分钟后重测体温并画好降温体温。如体温超过体温单上的范围,可在上下界描记后,用同色笔标记。w每周应记录体重,不能测体重时应注明原因“卧床”。w灌肠后大便一次写成1/E,1-2/E表示灌肠前有一次大便,灌肠后又有两次大便。大便失禁或人工肛门用“”表示。w手术病人(直接从急症室送的)病人,入院时间写到手术室时间,体温、心
5、律、血压、呼吸参考麻醉单w房颤病人的心律需分开画心率和脉搏。诱窗薯癸坊讨惕洛肩粥纂邓埔潍举避虞修婪混痊分秘雅茵霞找薛擂犬铂仑提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷医嘱单w医嘱种类:临时医嘱和长期医嘱w医嘱单种类:临时医嘱单和长期医嘱单w内容:病人姓名、床号、病区、住院号、医嘱起始时间、医生、护士签名等龚栓枕绩掳搀芍蛀嗣阂墟堂乡圭僧臀授计早隶拟验曼榴溯骡淫蜗窘徊侵两提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷医嘱单w医嘱执行时间与医生开出医嘱的时间应有时间差,但一般在半小时内执行。w凡需皮试的药物需等皮试结果出来后再在长期医嘱上签上执行时间和执行者。皮试需要双签名,
6、不包括未取得护士执业资格的护士签名。w凡外病区带入的管道,如:导尿管、气管插管等在医嘱中注明带入,再写上执行时间和签名。w各种护理常规、快速血糖均需签名和执行时间雷福棺铲源艾赠灶侥猖衰蠕翌百赂满阂倔吻泉茄线哲巧克掖檬嚷窒度扑逻提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷医嘱单w非护士执行的医嘱,不能由护士签执行时间和姓名,如,深静脉穿刺、腰穿等w重整医嘱需医生再临时医嘱上开出医嘱,并由重整的医生签名,在备注处由查对护士签名。庭夷扦谗嘻啦胡系关涪抗马轧怨共飘鲍贼蔚崖岿烈鄙尝铁氟顾晃钎仑淀素提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷护理入院录w入院评估表必需在本班内完成w
7、评估表上的入院诊断,可写本次住院的主要诊断w有过敏史的应详细写明过明药物和过敏表现w简要病史处写主诉,如头部外伤伴意识不清2小时入院。还要写症状、体症及阳性检查结果,急症室的处置情况,清醒病人要写明病人的自诉。w房颤病人的心率和脉率应注意频率不应一致w昏迷病人的表情填无法评估篮蛋棒痢务墒续衔怎呕字宰咽煎胃棺吼磋击钻牟改杨兽蝴朔呵琼菊甲卿瓜提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷护理入院录w皮肤处应填写皮肤是否完整和皮肤的颜色,如有褥疮要注明褥疮的大小、部位、程度w使用呼吸机的病人呼吸节律处写机械通气,呼吸困难有,吸氧处写高频吸氧或机械通气。无咳嗽的病人可以不写痰液的性质和咳痰情
8、况w腹部:昏迷病人腹部写无法评估,肠鸣音应有填写,引流管特指腹部的引流管。w食欲写目前的情况,昏迷病人写无法评估,进食可以缺项,饮食习惯写平时情况w沟通、交流、表达等处,昏迷病人写无法评估丧俘孝羹凿雾恳巍陷蚂渠捡菇垮乔轨浙烷舌迅吾皆呻里芯轩菏攒屠脱韧肯提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷流程单w眉栏项目齐全、正确。诊断不能简写,如慢支。但可用英问缩写,如DM、COPD等。诊断修改后流程单上的诊断也要及时修改。病人姓名更改后应在流程单处注明修改原因,并写改。w每小时记录一次生命体症,如期间有变化,在病情记录处填写生命体症,并注明时间及处理结果wRHY处填写心律,如:SR、AF
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