中西医结合系统药物治疗湿疹皮炎类皮肤病专家.doc

中西医结合系统药物治疗湿疹皮炎类皮肤病专家共识（2015版）
中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组

湿疹皮炎类皮肤疾患是皮肤科的常见病，由于病因复杂且反复发作，临床治疗较为困难，而中西医结合治疗常能取得一定疗效。湿疹皮炎类皮肤病包含了20多种疾病，由于部分患者临床表现缺乏特异性，以及对疾病的认识尚未统一，同时受疾病发生发展进程等因素的影响，在临床工作中，一些患者被笼统地诊断为“湿疹”、“过敏性皮炎”等，以对症治疗为主。由于诊断治疗不规范导致的疾病反复或加重、皮损泛发以及药物不良反应并不少见。鉴于此，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组组织国内部分专家就湿疹皮炎类皮肤病的系统药物治疗达成此共识。本共识适合于临床上由于种种原因尚未能明确分类诊断为某一特定皮炎的患者，而对于能明确诊断为特定皮炎患者的治疗，应该参照相应疾病的诊疗指南或共识。在治疗过程中，应该牢记这些治疗只是对症治疗，不应忽视可能的病因检查。由于时间及能力所限，本共识不可能包括所有的系统治疗方法，还望广大医师指正，以便今后再版时修订。
一、湿疹皮炎的分类诊断
湿疹（eczema）是病因不明，可能由多种内部或外部因素引起的一类炎症性皮肤病。临床上，凡是具备了瘙痒、红斑、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、渗液、脱屑、苔藓样变、肥厚、皲裂等特点，有渗出及融合倾向的皮疹，均可先拟诊为湿疹。随着病情的发展或者是对疾病认识的深入，有些“湿疹”可能最终会诊断为某一特定的皮炎。国际疾病分类（ICD）-10在皮炎与湿疹的章节中，包括了诸如，接触性皮炎、特应性皮炎、神经性皮炎等20多种疾病。在临床工作中，建议按照《中国湿疹诊治指南（2011）》的诊断流程对湿疹皮炎进行分类诊断。对于具备湿疹皮炎临床特点，又不能明确病因的患者（即ICD-10中诊断为非特异性皮炎），根据我国国情，临床上仍习惯地诊断为“湿疹”。
二、中西医结合系统药物治疗分类及评价
1. 西药：①抗组胺药及肥大细胞膜稳定剂：如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等，临床应用最广，多数学者认为有效，但是缺乏高等级循证医学证据证明其疗效，建议使用无镇静作用的第二代抗组胺类药物至症状消失；瘙痒剧烈者夜间加用有镇静作用的抗组胺药；②抗生素：对于不并发细菌感染的湿疹，目前尚无足够证据证实抗生素治疗有效。对于伴有广泛细菌感染者，比如出现超过体表面积30%的脓性渗出、脓疱及脓痂的患者，建议应用敏感抗生素7-10d；③维生素C、葡萄糖酸钙及硫代硫酸钠：有一定抗过敏作用，但缺乏循证医学证据证明其有效；适用于湿疹急性发作或红斑、肿胀、瘙痒明显的患者，疗程1周左右；④糖皮质激素（简称激素）：抗炎作用强，疗效好，但由于停药或减量过程中可能出现“反跳”及长期应用的不良反应，应慎用；适用于严重红肿、泛发性皮疹的患者，以迅速控制症状，疗程1周左右，待症状缓解后逐渐减量并停药；建议与激素替代药物，如复方甘草酸苷、雷公藤制剂或免疫抑制剂联合或交替应用；⑤免疫抑制剂：多数说明书中没有治疗湿疹皮炎的适应证；限于其他疗法无效、有激素应用禁忌证的重症患者，或激素治疗后病情得到明显缓解后需减量或停用激素时的替代治疗；推荐使用环孢素，无效或有禁忌证者可以选用吗替麦考酚酯，或使用甲氨蝶呤、环磷酰胺及硫唑嘌呤；此类药应用中应特别注意骨髓、肝肾不良反应的监测；⑥免疫调节剂：种类很多，某些如，免疫核糖核酸、转移因子、胸腺肽等可能具有调节Th1/Th2平衡的作用，但无治疗该类疾病的适应证，也缺乏足够循证医学证据证明其有效；⑦其他，如沙利度胺、利多卡因，对于治疗伴严重瘙痒的慢性湿疹有一定疗效。干扰素可增强Th1优势免疫，抑制Th2反应，对特应性皮炎急性期有一定疗效，对Th1优势的湿疹皮炎可能加重，不推荐使用。氯喹、羟氯喹对于有光敏感的湿疹有一定疗效。B族维生素对于面部及阴囊湿疹有辅助治疗作用。阿维A可以用于治疗严重角化肥厚性湿疹，但目前均无临床适应证及循证医学证据证明其疗效。
2. 中药提取物：①复方甘草酸苷，有些品牌有明确的湿疹皮炎适应证，适用于各类湿疹皮炎，有口服片剂、胶囊、静脉等多种制剂，口服剂型中胶囊剂吸收更好；②雷公藤制剂：临床应用有效，但并非所有产品都有湿疹皮炎适应证；③其他，如白芍总苷、苦参素等：临床有效，但无湿疹皮炎适应证。这些药物目前均缺乏高等级循证医学证据证明疗效。
3. 中成药：常用的药品很多，但多数缺乏高等级循证医学证据证明疗效。已有的报告多是小样本非双盲随机对照试验。中成药可分为以下几类：①养血润燥类：湿毒清胶囊有养血润燥，化湿解毒，祛风止痒之功效；润燥止痒胶囊有养血滋阴、祛风止痒、润肠通便之功效；肤痒颗粒有祛风活血、除湿止痒之功效；②清热燥湿类：百癣夏塔热片有清除异常黏液质、胆液质及败血、消肿止痒之功效；二妙丸有燥湿清热之功效；苦参片有清热燥湿、杀虫之功效；黄柏胶囊有清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮之功效；当归苦参丸有凉血、祛湿之功效；③祛风止痒类：祛风止痒口服液有养血活血、清热利湿、祛风止痒之功；消风止痒颗粒有消风清热、除湿止痒之功效；④益气固表类：玉屏风颗粒有益气固表、疏风散表、祛风止痒之功效。
4. 中药汤剂：中医认为湿疹为素体禀赋不耐，复感风湿热邪，蕴结肌肤。病情反复迁延日久，耗气伤阴，至血虚风燥。根据患者临床表现，一般分三个证型：①湿热浸淫证：相当于急性湿疹，方用龙胆泻肝汤加减；②脾虚湿蕴证：相当于亚急性湿疹，方用除湿胃苓汤或参苓白术散加减；③血虚风燥证：相当于慢性湿疹，方用当归饮子或四物消风散加减。
三、系统用药推荐方案
1. 急性、亚急性期：①皮损面积 < 30%的患者，可以外用药物配合抗组胺药、复方甘草酸苷等口服；②皮损面积 ≥ 30%的患者，可以使用10%葡萄糖酸钙或硫代硫酸钠或复方甘草酸苷制剂静脉用药；严重患者短期应用激素，相当于泼尼松30 ～ 60 mg/d共1周；配合或交替使用复方甘草酸苷或雷公藤制剂或其他免疫抑制剂。激素停药后继续应用这些药物2周左右，酌情给予抗组胺药。或单纯使用雷公藤制剂、免疫抑制剂如环孢素等至病情缓解；有感染时应用抗生素；反复发作者可以试用免疫调节剂。急性和亚急性湿疹一般辨证为湿热蕴结型和脾虚湿蕴型。湿热蕴结型可使用龙胆泻肝汤加减，适用的中成药包括龙胆泻肝丸、防风通圣丸、苦参片、黄柏胶囊、当归苦参丸等。脾虚湿蕴型使用除湿胃苓汤或参苓白术散加减，可选用中成药二妙丸、湿毒清胶囊等。使用中草药要恰当调整方药：皮损集中在头面或迅速弥漫全身者，加桑叶、菊花、蝉衣；皮损集中在双下肢者，加牛膝、黄柏、薏苡仁；瘙痒剧者，加地肤子、白鲜皮、白蒺藜；皮损有脓疱者，加野菊花、蒲公英、大青叶。皮损鲜红伴发热者，加栀子、丹皮、连翘；渗出多者，加车前子、猪苓、泽泻。
2. 慢性期：①皮损面积 < 30%的患者，可以外用药物适当配合抗组胺药、复方甘草酸苷等口服；疗效不佳者可以短期加用雷公藤制剂或免疫抑制剂，控制病情后停药；②皮损面积≥30%的患者，多数需要口服复方甘草酸苷、雷公藤制剂或免疫抑制剂、免疫调节剂、抗组胺药；不推荐激素。中医辨证多为血虚风燥型，内服方药当归饮子或四物消风散加减。可根据情况灵活加减：如伴夜间瘙痒明显者，加珍珠母、夜交藤；伴口干心烦者，加玄参、生地、知母；病情顽固、皮损以暗红色斑块为主，加丹参、秦艽、乌蛸蛇。中成药宜选乌蛇止痒丸、参苓白术丸、玉屏风颗粒、肤痒颗粒、祛风止痒口服液或润燥止痒胶囊等。配合药物湿敷、熏蒸等。
四、注意事项
首先要明确湿疹皮炎的具体类型以便选择用药。要详细了解各种药物的适应证、禁忌证，密切注意可能发生的不良反应并监测。比如雷公藤制剂，除了常见的对血象和肝肾功能的影响外，对生育能力可能有不良影响，不建议用于有生育需求的患者。急性期使用的中成药或中药原则上病好即停，不宜久服，因其多含苦寒之品，对脾胃虚寒、大便溏泻者不宜应用；慢性期使用的中成药或中药疗程可稍长，一般1个月为1个疗程，如确需要延长服用，建议对血尿常规和肝肾功能进行监测。
五、总结
中西医结合系统治疗皮炎湿疹的药物很多，有广泛的应用前景，但高标准的循证医学证据比较缺乏，尤其是如何相互配合的研究更少。日后的工作中应加强此类研究，以选择优势中西医结合治疗方案。同时应进一步明确这些药物的疗效和安全性以及治理机制，有些中成药，如玉屏风颗粒可能具备免疫调节作用，临床价值值得进一步研究。