44-外科--乳痈(急性乳腺炎)中医诊疗方案(2017年版).doc

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乳痈（急性乳腺炎）中医诊疗方案

一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》(中国医药科技出版社，2012年)。
（1）初期乳房内有疼痛性肿块，皮肤不红或微红，排乳不畅，可有乳头破裂糜烂。化脓时乳房肿痛加重，肿块变软，有应指感，溃破或切开引流后，肿痛减轻。如脓液流出不畅，肿痛不消，可有“传囊”之变。溃后不收口，渗流乳汁或脓液，可形成乳漏。
（2）多有恶寒发热，头痛，周身不适等症。
（3）患侧腋下可有臖核肿大疼痛。
（4）患者多数为哺乳妇女，尤以未满月的初产妇为多见。
2.西医诊断标准
参考《黄家驷外科学》（第7版）（吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社，2008年）、《克氏外科学》（中文版第15版）（DavidC. Sabiston主编，王德炳译，人民卫生出版社，2002年）。
（1）多发生在初产妇的哺乳期，尤其是产后第三或第四周。
（2）初期乳房肿胀、疼痛、结块，皮肤不红或微红，乳汁分泌不畅，或伴有高热、寒颤。
（3）中期肿块变硬，有压痛，皮肤发红，常在短期内软化，形成脓肿。
（4）患侧乳房肿大，局部红、肿、热、痛，有搏动性疼痛，在哺乳时更剧。
（5）患侧腋下淋巴结肿大。
（6）白细胞及中性粒细胞计数增多。
（7）多为金黄色葡萄球菌感染，链球菌少见
（8）病程往往延时甚久，严重的可并发全身化脓性感染。
（二）疾病分期
1.郁滞期：初起常有乳头皲裂，哺乳时感觉乳头刺痛，伴有乳汁郁积不畅或结块，有时可有一二个乳管阻塞不通。继而乳房局部肿胀疼痛，结块或有或无，伴压痛，皮色微红或不红，皮肤不热或微热。全身症状不明显或伴有全身感觉不适，恶寒发热，头痛胸闷，心烦易怒，食纳不佳，大便干结。舌淡红或红，苔薄黄微腻，脉弦或浮数。
2.成脓期：患乳肿块不消或逐渐增大，皮肤红肿焮热，局部疼痛明显加重，如鸡啄样或搏动性疼痛，患处拒按。伴高热不退，头痛骨楚，口苦咽干，恶心厌食，溲赤便秘，同侧腋淋巴结肿大压痛，舌红或红绛，苔黄或腻，脉弦滑数。此时肿块中央渐软，按之有波动应指感，查血象白细胞计数明显增高，局部穿刺抽吸有脓。
3.溃后期：急性脓肿成熟时，可自行破溃出脓，或手术切开排脓。若溃后脓出通畅，局部肿消痛减，寒热渐退，疮口逐渐愈合。若脓腔部位较深，或有多个脓腔，溃后脓出不畅，肿势不消，疼痛不减，身热不退，而形成袋脓或传囊乳痈。若久治不愈，乳汁夹杂有清稀脓液自疮口溢出，则成乳漏，收口缓慢，至断奶后方能收口。
（三）证候诊断
（1）气滞热壅证：乳汁淤积结块，皮色不变或微红，肿胀疼痛。伴有恶寒发热，头痛，周身酸楚，口渴，便秘。苔黄，脉数。
（2）热毒炽盛证：壮热，乳房肿痛，皮肤焮红灼热，肿块变软，有应指感。或切开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，有“传囊”现象。舌质红，苔黄腻，脉洪数。
（3）正虚毒恋证：溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢或形成乳漏。全身乏力，面色少华，或低热不退，饮食减少。舌质淡，苔薄，脉弱无力。
二、治疗方法
（一）分期论治
1.郁滞期
治法：疏肝清胃,通乳消肿
（1）推荐方药：瓜蒌牛蒡汤加减。全瓜蒌、牛蒡子、柴胡、赤芍、蒲公英、橘叶、青皮、丝瓜络、鹿角霜等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）手法疗法
①手法1：揉抓排乳手法
手法：揉法、散法（抹推、拿捏）。
取穴及部位：肩井、膻中、乳根、灵墟、屋翳、期门、内关、梁丘、足三里、太冲，乳房。
操作：患者取坐位或仰卧位，医者先在患部周围作轻摩，揉法5分钟，再用两手的四指托住乳房，两手的拇指在肿块上交替抹推数次，方向从肿块上方开始，向下到乳头，最后用左手托住乳房，右手拇指和食指捏拿肿块，由上向下到乳头。根据患者忍受程度，渐渐增强捏拿的力量，如此捏拿数遍，尽可能疏通为主，同时可辅以按揉膻中、乳根、灵墟、屋翳、期门、足三里穴，拿肩井，点按内关、合谷、梁丘、太冲穴约5～10分钟。
每次治疗时间20分钟，每日一次，五天一个疗程。
②手法2：临床常用手法
操作：直接作用于患处，除宿乳消壅滞。患者取坐位，先在患乳搽以少量润滑剂（如食用油），术者左手托起乳房，右手五指顺着乳络方向，首先轻拿提拉乳头及乳晕部，沿放射状从乳房基底部向乳晕方向按摩3-5分钟，待乳汁郁积于乳晕部时，再以右手拇指与食指夹持患侧乳晕及乳头部，不断轻拉揪提，宿乳即呈喷射状排出，直至结块消失、乳房松软、淤乳排尽、疼痛明显减轻为度。可配合刮痧疗法、真空罐疗法排乳。
（3）外治法
①中药外敷法：金黄膏，玉露膏等,或鲜菊花叶、鲜蒲公英等捣汁调敷患处；或用仙人掌去刺捣烂外敷。
②中药熏洗热敷疗法：根据病情需要选择，用蒲公英煎汤趁热在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗的治疗方法（一般先用药汤蒸气熏，待药液温时再洗）；或用蒲公英煎汤沾湿毛巾趁热外敷于乳房或患处等中药塌渍治疗。
2.成脓期
治法：清热解毒,托里透脓
（1）推荐方药：瓜蒌牛蒡汤合透脓散加减。全瓜蒌、炮山甲、皂角刺、赤芍、当归、黄芪、牛蒡子、连翘、蒲公英、丝瓜络、柴胡、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）外治法
①穿刺抽脓术
脓肿形成时，在中医辨脓法或超声引导下，在波动感及压痛最明显处及时穿刺抽脓，采用注射器针筒抽吸脓液。
②火针洞式烙口穿刺引流排脓术
脓肿形成时，在中医辨脓法或超声引导下，应用电火针治疗仪予以洞式烙口引流，以针代刀排脓，刺烙后使引流通道内壁产生焦痂附着，形成内壁光滑的圆形通道，直达脓腔，防止引流口闭合，不出血或减少出血，提脓药捻插入脓腔引流，促使坏死组织液化排出。
③切开排脓术
脓肿形成时，在中医辨脓法或超声定位后，在波动感及脓腔的低垂位及时切开排脓。
（3）手法疗法
同郁滞期。
3.溃后期
治法：益气和营托毒
（1）推荐方药：托里消毒散加减。黄芪、党参、白术、茯苓、当归、炮山甲、皂角刺、蒲公英、白芷、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）外治法
若溃后乳漏收口缓慢，可采用中药化腐清创术，药捻引流治疗，乳腺窦道搔刮术等。
（二）针灸疗法
针灸疗法适用于所有分期。
根据症状选用不同的穴位对症治疗。常取肩井、期门、足三里强刺激，留针15分钟，每日1次；发热者加曲池。
（三）护理调摄要点
1.常规护理：负责入院介绍、入院评估、健康宣教。
2.心理护理：应有针对性地进行疏导、解释，以消除患者忧虑和恐惧，保持乐观的情绪。
3.饮食护理：饮食宜清淡、低脂食品，多食新鲜蔬菜，忌食辛辣油腻食物，保持大便通畅。
4.外治疗法护理：患乳外敷中药时，应注意观察有无皮肤过敏、浸渍等，保持皮肤清洁、干燥。
三、疗效评价
（一）评价标准
综合疗效评定：参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》(中国医药科技出版社，2012年)。
1.治愈：全身症状消失，肿块消散，疮口愈合。
2.好转：全身症状消失，局部肿痛减轻，或疮口尚未愈合。
3.无效：反复“传囊”或形成乳漏。
积分疗效判定
治愈：疗效指数≥90%。
显效：疗效指数70%～89%。
有效：疗效指数30%～69%。
无效疗效指数＜30%。
（二）评价方法
治疗前后不同时点，观察症状变化进行积分统计，判定疗效。疗效指数（n）＝（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%

表1 乳痈症状体征量化积分表
症状
体征
分级标准
计分
初
1
2
3
皮肤
发红
□ 0级：无皮肤发红 ——0分
□ 1级：红肿范围＜3cm ——3分
□ 2级：红肿范围3～6cm ——6分
□ 3级：红肿范围＞6cm ——9分

乳房
疼痛
□ 0级：无疼痛 ——0分
□ 1级：触压痛，无自发痛 ——3分
□ 2级：自发痛，呈阵发性 ——6分
□ 3级：自发痛，呈持续性 ——9分

肿块
数目
□ 0级：无肿块 ——0分
□ 1级：1个肿块 ——2分
□ 2级：2个肿块 ——4分
□ 3级：≥3个肿块 ——6分

肿块
大小
□ 0级：无肿块——0分
□ 1级：肿块最大直径＜3cm ——3分
□ 2级：肿块最大直径3～6cm ——6分
□ 3级：肿块最大直径＞6cm ——9分

脓肿
数目
□ 0级：无脓肿 ——0分
□ 1级：1个脓肿 ——2分
□ 2级：≥2个脓肿 ——4分

乳房
脓肿
□ 0级：无脓肿 ——0分
□ 1级：脓肿最大直径＜2cm——3分
□ 2级：脓肿最大直径2～4cm ——6分
□ 3级：脓肿最大直径＞4cm ——9分

体温
□ 0级：37.3℃以下 ——0分
□ 1级：37.3℃-39℃ ——2分
□ 2级：39℃以上 ——4分

白细胞计数
□ 0级：WBC<10×109/L ——0分
□ 1级：WBC:10-12×109/L——2分
□ 2级：WBC>12×109/L——4分

中性粒细胞计数
□ 0级：N%<70% ——0分
□ 1级：N%：70%-80%——2分
□ 2级：N%>80%——4分

CRP
□ 0级：正常范围 ——0分
□ 1级：1倍参考值以下 ——3分
□ 2级：2倍参考值以下 ——6分
□ 3级：2倍参考值以上 ——9分

总积分

（浙江省中医院）

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