肺癌的诊断.doc

肺癌综合诊疗

肺癌的诊断
上海复旦大学附属中山医院肺科　张　新

除传统的痰脱落细胞学和支气管镜等病理检查外，胸腔镜和纵隔镜等也已经在肺癌的临床检验中得到应用。

　　 下面对于肺癌的描述中正确的是：
　　　A 诊断肺癌的检查方法多种多样，肺功能检查是必不可少的一项
　　　B 周围型肺癌早期可以无异常X线征象
　　　C 核磁共振对于肺实质病灶显示效果不如CT 　　　
　　肺癌大多数发生于各级支气管黏膜及其腺体的上皮细胞，亦称支气管肺癌。近半个世纪以来，世界肺癌的发病率与死亡率不断上升，西方工业发达的英、美、法、荷兰、瑞典、德国等国家和地区肺癌的死亡率居恶性肿瘤的首位，我国肺癌死亡占恶性肿瘤首位的有上海、北京、沈阳、广州等城市。
　　肺癌一般分为小细胞未分化癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），后者包括肺鳞状上皮细胞癌（肺鳞状细胞癌肉眼观）、腺癌（肺鳞状细胞癌（高倍镜））、大细胞癌等。细支气管肺泡细胞癌是肺腺癌的一种亚型。
１　肺癌的临床表现
　　肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。这些临床表现可分为四类：
1.1　由原发肿瘤引起的症状：
　　咳嗽、咯血、喘鸣、气急、体重下降、发热等。
1.2　肿瘤局部扩展引起的症状：
　　（1）侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；
　　（2）侵犯喉返神经，引起声带麻痹；
　　（3）压迫上腔静脉引起面部、颈部水肿和上胸部静脉怒张的上腔静脉阻塞综合征；
　　（4）侵犯胸膜，可以引起胸腔积液；
　　（5）癌肿侵入纵隔，累及食管，可引起吞咽困难；
　　（6）上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤，可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征（Horner综合征）。
1.3　由癌肿远处转移引起的症状：
　　（1）转移至脑时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状，严重时可出现颅内高压的症状；
　　（2）转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛；
　　（3）转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等；
　　（4）锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位；
　　（5）皮下转移时可触及皮下结节。
1.4　癌肿引起的肺外表现：少数肺癌，由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征、库欣综合征（Cushing）、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。
２　肺癌的诊断
　　肺癌诊断资料的主要来源是病史和胸部X线，病史中如有早期局部症状，会引起对肿瘤的怀疑；胸部X线检查可明确病变部位，并可显示其对周围组织结构的影响。而确诊肺癌一般需病理学依据。对肺癌的诊断，不但需对其作定性诊断，还需作分期诊断以利于选择治疗方式和判断预后。诊断肺癌的检查方法多种多样，概括起来主要包括影像学检查、病理检查、癌标志物检查等。
2.1　影像学检查
　　影像学检查可以发现病灶，一些特异性表现可提示肺癌诊断，也是肺癌分期的主要依据，但一般不具备定性诊断价值。
2.1.1　X线透视或胸片检查
　　是诊断肺癌的主要手段。中央型肺癌在早期可以无异常X线征象。当癌肿阻塞支气管，可出现阻塞性肺炎或肺不张表现，肿瘤侵犯邻近肺组织和转移到肺门、纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽。在断层X线片上可显示突入支气管腔内的肿块阴影、管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。周围型肺癌X线检查常表现为肺野周围结节影或块影，常呈现小的分叶或切迹，发出细短的毛刺。弥漫型细支气管肺泡细胞癌表现为浸润性病变，轮廓模糊，从广泛小结节、小片到融合成大片影，类似肺炎。

左上叶中央型肺癌 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右肺下叶周围型肺癌
2.1.2　电子计算机体层扫描（CT）
　　可显示薄层断面图象，较常规胸片分辨率高，可反映病灶较精细的结构或小结节；避免病变与正常组织的重迭，可发现一般X线检查隐藏区（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处）的早期肺癌；增强扫描对明确有无肺门、纵隔淋巴结转移较有价值；腹部、头部等处的CT扫描有利于发现转移病灶。　　　
2.1.3　核磁共振（MRI）
　　其优点是容易区别纵隔，肺门血管与肿块及淋巴结，且多面成像，能更好确定肿瘤范围及血管受累情况。但对于肺实质病灶显示效果不如CT。
2.1.4　氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机体层扫描（FDG－PET）
　　是近年越来越广地用于肺癌诊断的影像技术，和传统的影像技术不同，它反映病灶的代谢变化，因此具有一定的定性诊断价值。诊断肺癌的敏感性达90%以上，特异性大多报道80%～90%，且对肺门、纵隔淋巴结转移及胸外远处转移能做出相应的临床判断，是用于肺癌治疗前临床分期的重要方法。新一代PET－CT的出现使其在定位准确方面又进了一步。Gupta等报道，在54例患者的168个纵隔淋巴结中，FDG－PET诊断淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为96%、93%和94%，明显高于CT（68%、65%和66%）。Hicks等比较了153例肺癌患者PET显像前后的分期发现，PET显像结合传统分期手段改变了43%患者的分期（33%分期增高，10%分期降低），35%的患者改变了治疗方案。但用PET诊断肺部肿瘤，对代谢较低的肿瘤，特别是肺泡细胞癌的诊断有假阴性；对肺部炎症、肺结核等病灶也有不少假阳性结果。
2.2　病理学检查
　　确诊肺癌主要依赖于组织、细胞学检查，临床很多辅助检查手段都是为采集肺癌标本。细胞学标本主要来源于痰、浆膜腔积液、经纤支镜刷检及各部位的细针穿刺抽吸标本。组织学标本可来源于纤支镜、胸腔镜、纵隔镜下活检及经皮肿块穿刺等活检术。随着科技的发展，免疫化学技术、分子生物学技术逐步应用于肺癌诊断，但临床上还不是主流，其标本采集方法也大致同病理检查。
2.2.1　痰脱落细胞检查
　　该方法简单、无创、经济，是诊断肺癌最常用的方法，甚至用于肺癌高危人群的普查，并能发现部分早期肺癌。痰脱落细胞学检查阳性率为60%～70%，但其诊断价值受较多因素影响，包括痰液采集质量、检验者经验和技术水平、病灶部位等。因此，务必要求患者从深部咳出痰液；多次送检可提高检测阳性率和结果可靠性。
2.2.2　浆膜腔穿刺和胸膜活检
　　约1/2的肺癌患者在病程中会伴有胸腔积液，其中很大部分由肿瘤胸膜腔转移所致，胸穿抽液行脱落细胞检查是确诊此类患者的常用方法，操作也相对简单、安全。胸水中查到癌细胞有确诊价值，但检出率较低(50%左右)，连续检查3次，则阳性率可提高到90%。对血性胸水经低渗处理后可明显提高阳性检出率。
　　用胸膜活检针在胸穿抽液同时行胸膜活检可进一步提高肺癌确诊率，而且组织病理学检查较脱落细胞检查更有利肿瘤分型；通过胸膜活检明确结核等其他疾病的机会大为增多，也有利于排除肺癌诊断。因此，对单纯胸穿不能明确诊断的患者可行胸膜活检。
2.2.3　支气管镜检查
　　纤支镜检查是临床确诊肺癌最主要的手段之一。 纤支镜下对能窥见的病灶可直视下行活检(TBB)，对外周病灶可在透视引导下行活检(TBLB)。 纤支镜检查对中央型肺癌的诊断率极高，对周围型肺癌的确诊率也达70%左右。除活检外，对病灶的刷检、灌洗回收液及检查后的咳出物标本送脱落细胞检查，也能提高诊断率。
　　近年用于临床的荧光纤支镜能使癌变和不典型增生的黏膜发出特殊荧光，使活检部位更有针对性，提高了活检阳性率和早期肺癌诊断率。对怀疑有肿瘤转移的肺门或纵隔肿大淋巴结，可经纤支镜行细针穿刺或活检，如果定位准确，操作经验丰富，肺癌淋巴结转移的诊断阳性率可达60%以上。
2.2.4　经皮胸部病灶穿刺　
　　肺部、胸壁、甚至纵隔肿块都可作经皮穿刺操作。胸部病灶穿刺的穿刺针有抽吸细针和切割针两大类，前者是用负压吸出物作细胞学检查，后者则是切取小段组织作组织病理学检查。近年由于脱落细胞学和免疫组化技术的发展，细针穿刺以其创伤小而安全的优点而得到更广泛的应用。特别是靠近大血管等重要脏器或多血管的病灶，以细针穿刺为宜。但细针穿刺诊断的敏感性要低于切割活检针。经皮胸部病灶穿刺最常用的病灶引导措施有X线透视、CT和B超。
　　由于受选择的病例不同、穿刺手段的差别、操作者技术熟练程度等影响，各家报道经皮肺穿刺诊断疾病的敏感性和特异性各不相同。CT引导下穿刺的敏感性和特异性高于其他引导方法，敏感性为67%～97.4%，特异性为90%～100%，诊断准确性为67%～98.5%。
2.2.5　胸腔镜
　　近年胸腔镜，特别是视频显像辅助胸腔外科(VATS)逐步推广应用，对常规方法不能确诊的肺部结节或胸腔积液者，利用胸腔镜的微创伤优势，可清晰地直观病灶并活检。同时VATS也能部分取代纵隔镜，观察纵隔淋巴状况，活检更能明确分期，具有很好的应用前景。
2.2.6　纵隔镜
　　经颈或胸骨旁切口的纵隔镜是判断纵隔淋巴结是否转移的准确方法。对于影像学上大于1 cm的纵隔淋巴结，纵隔镜检查具有特殊意义。现在很多情况下，纵隔镜被CT、超声或气管镜引导下的细针穿刺所取代，但当那些检查不能明确诊断时，纵隔镜仍是必需的。纵隔镜对肺癌的分期、手术治疗的选择有特别的价值。
2.2.7　其他
　　肺癌易转移于同侧锁骨上淋巴结，其他部位的淋巴结转移或皮下转移结节也不少见，对这些病灶的穿刺吸出物作细胞学检查是简单快速的诊断方法。当然，也可酌情对病灶行手术活检。 肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。另外，据报道约1/5的小细胞肺癌患者会出现广泛骨髓转移，故怀疑小细胞肺癌者可行骨髓穿刺检查。
2.3　癌标志物检查
　　对非小细胞肺癌诊断较有价值的血清癌标志物有癌胚抗原（CEA）、鳞癌相关抗原（SCC）、细胞角蛋白19片段 （CYFRA21-1）等，神经元特异性烯醇化酶（NSE）对小细胞肺癌诊断较有价值。但这些癌标志物对诊断肺癌总体敏感性还不够高，往往在肿瘤负荷较重时才显著升高，限制了其早期诊断的临床价值。多个癌标志物的联合检测可以部分弥补其不足，胸水癌标志物的诊断价值有时高于血清检查。
3　肺癌的TNM分期
　　肺癌有多种分期方法，现在NSCLC通行国际TNM分期。1996年，AJCC和UICC的分期委员会分别在各自的年会上通过子修订后的肺癌国际分期，1997年正式公布，现介绍如下。
3.1　1997年修订的肺癌国际分期中TNM的定义，见表1

　　 说明：a　任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管，即使累及主支气管，也定义为T1。
　　 　　　b　大部分肺癌患者是由肿瘤所引起的，但如果胸水的多次细胞学检查末能找到癌细胞，胸水又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸水与肿瘤无关，这种类型的胸水不影响分期。
　　 　　　c　同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现转移性结节定义为M1。修订的肺瘤国际分期在TNM定义上与1986年的分期基本一致，但有下述3点的修改：一是在原发肿瘤所在的叶内出现癌性卫星结节定义为T4；二是在它叶出现的癌性结节包括粟粒病灶定义为Ml; 三是心包积液的定义原则等同于胸腔积液。
3.2　修订的肺癌国际分期中JNM与临床分期的关系
　　1997修订的肺癌国际分期与1986年肺癌国际分期相比有了较大的改变，两者的比较见下表2。

　 1．试述FDG-PET在肺癌诊断和分期中的价值？
　　　 2．纤维支气管镜下可以通过哪些方式取得肺癌组织标本？
　　　 3．对肺内肺癌的卫星病灶如何分期？ 　　　
责任编辑：杨建梅