肿瘤科医疗质量评价体系与考核标准.doc

肿瘤科医疗质量评价体系与考核标准
日期： 年 月 日
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评分
一、科室管理（50分）
50

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。

一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）

2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。

3、执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。

4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。

5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。

6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。

7、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。

8、在一切医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
科室规章制度，岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分，扣完为止。
8

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
4

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
7

4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、突发事件应急预案和医疗救助预案。
无相应预案不得分。
6

2、有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
4

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
3

2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
4

3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
4

6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目或科研的能力。
未达到规定要求的酌情扣分。
5

2、科主任/学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
5

四、病区医疗质量与持续改进(200分)
200

1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
1、病区执行三级医师负责制度。
未执行三级医师负责制度不得分。
10

2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。
未在规定时间内执行的酌情扣分。
10

3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。
10

2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。
1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。
未按规定执行的不得分，执行不到位视情况酌情扣分。
20

2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。
未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。
20

3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。
科室未进行疑难病例讨论的不得分。
15

3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。
1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。
无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。
15

2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。
1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。
2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房一次。住院总医师执行夜查房。周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。
3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4）术前讨论制度：介入手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。
5）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。
6）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。
7）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。
8）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。
30

4、严格执行《病历书写基本规范》。
1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。
未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。
20

2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。
20

3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。
出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。
10

5、加强医患沟通，维护患者权益。
1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。
无相关记录者不得分。
10

2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
10

六、患者服务与持续改进（50分）
50

1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使本专业患者从急诊、门诊到住院，出院及健康教育和随访的连贯性。
医院流程秩序混乱不得分。
3

2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行为规范的要求。
未按要求执行不得分。
3

3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
未按要求执行不得分。
4

2、维护患者的合法权益。
1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。
不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。
5

2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签订书面“知情同意”。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
7

3、保护患者隐私权，尊重民族习惯，宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
3

3、患者投诉与纠纷处理。
1、。科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
5

4、患者及其家属教育与沟通。
1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。
不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。
3

2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。
3

5、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
2

2、保护患者的隐私。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
2

6、患者评估。
1、科室负责对患者进行病情评估管理。
无患者病情评估不得分。
3

2、患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。
住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。
3

3、住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。
填写评价表一式两份，一份存科室，一份交医务科。
4

七、患者安全目标与持续改进（50分）
50

1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
2

2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。
未签署知情同意书不得分。
5

3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段，特别是NCU及手术患者。
NCU、手术患者无腕带识别标示不得分。
3

2、提高用药安全。
1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。
发生药物不良反应未上报不得分。
3

2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。
3

3、建立实验室“危急值”报告制度。
1、必须执行“危急值”报告制度。
科室未建立报告制度不得分。
3

2、科室对“危急值”报告应有登记。
无“危急值”报告登记不得分。
3

3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。
未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。
5

4、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件发生。
无相应警示标识不得分。
3

2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。
未建立相应报告制度与措施不得分。
3

3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
无相应评估与报告制度不得分。
3

4、认真实施有效的预防压疮护理。
出现不良后果视其情况酌情扣分。
3

5、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
3

2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。
5

3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。
未进行该项目时酌情扣分。
3

九、专科医疗治疗与持续改进（150分）
150

1、 肿瘤化疗
2、 肿瘤放疗

3、肿瘤介入技术

1、严格掌握介入诊疗技术的适应症
不能严格掌握介入指征不得分
8分
3、积极开展专业肿瘤介入技术
未按要求积极开展项目的酌情扣分
8分
4、建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记
无差错事故登记分析记录和随访记录不得分，记录不完善酌情扣分
8分

5、建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯不违规重复使用一次性介入诊疗器材
无相应登记不得分，未按规定使用器材的不得分
6分

3、三级医院评审技术指标。
1、科室必须完成三级医院评审技术指标。
未完成规定项目的酌情扣分。
30

4、临床路径及单病种质量控制。

5、医疗技术综合指数。
1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。
未达要求酌情扣分。
30

总分： 实得分： 科室负责人：

科室医疗质量评价指标

指 标
科室数据
1、月门诊人次；

2、出院人次；

3、平均住院床日；

4、药品比例；

5、床位使用率；

6、处方合格率达95%；

7、住院病人三日确诊率90%；

8、出入院诊断负符合率90%；

9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；

10、传染病报告率100%；

11、甲级病历90%；

12、危重病人抢救成功率80%；

13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。

科室重点监测指标
指 标
科室数据
1、压疮发生率；

2、跌倒发生率；

3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；

4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；

5、24/48小时重返ICU率；

6、 手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；

7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；

8、 医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；

9、医疗器械不良事件报告；

10、药物不良反应报告。

6