肿瘤患者常见护理诊断及措施.doc

学习内容

肿瘤患者常见护理诊断及措施
主 讲
禄 蔚
时 间
2015年1月14
地 点
内科办公室
参加人员：
肿瘤患者常见护理诊断及措施
护理诊断
护理措施
护理诊断
护理措施
焦虑、恐惧
相关因素：(1)健康状况改变
(2)环境改变有关
(3)感到死亡威胁有关
( 1)认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解( 2 )主动为病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感( 3)给予心理支持和疏导，鼓励病人改变他们的情绪和情感，评价自己的症状( 4)提供可供选择的既能减轻病人的焦虑恐惧，又能让病人接受的方法， 在病人感到恐惧时，留在病人身边以增加其安全感(5)通过交替使用放松技术如：看电视、听音乐、娱乐等分散注意力的方法，减轻病人的焦虑
皮肤完整性受损
相关因素：( 1 )长期卧床可能发生压疮
( 2 )癌肿的破溃
( 1 ) 加强预防压疮的护理，每2小时更换卧位，
( 2) 保持衣物床单清洁、干燥、平整，必要时睡气垫床。
( 3) 鼓励病人加强营养摄入，改善机体营养状况，提高机体修复能力
( 4) 对已存在的伤口积极正确的处理
预感性悲哀
相关因素：疾病晚期 、对疾病治疗上丧失信心有关
( 1 )与病人和家属建立融洽的关系，倾听并鼓励病人表达悲哀
(2 )确认悲哀的不同阶段，采取合适的护理措施，告诉其随着医学的发展，癌症已不是不治之症，通过手术放、化疗可延长人的寿命，甚至可以完全治愈( 3 ) 经常与病人交谈，以了解病人的想法
疲乏、自理能力缺陷
相关因素：疾病消耗及疼痛有关
( 1 )观察记录病人疲乏程度( 2)引导病人报告可加重疲劳的活动( 3) 帮助病人辨别能够预防和减轻疲劳的方法( 4)和病人亲属一起制定活动的计划，把疲劳降到最低限度( 5)指导病人使用全身放松技术，解除精神负担和心理压力( 6)必要时在日常生活中给予帮助
疼痛
相关因素：与肿瘤压迫及肿瘤的生物学因素有关
( 1 )提供充足的休息时间，协助病人满足生活需要( 2 )指导病人采取想家、分散注意力、放松技术、适当的按摩等方法，缓解疼痛( 3) 晚期病人发生疼痛时，遵医嘱给予止痛药物，尽量少用麻醉性止痛药，以免成瘾( 4) 保持周围环境安静，清洁、整齐、安全，减少病人因周围环境而加重疼痛( 5 )保持室内光线轻柔，语言温和，以增强病人的舒适感
知识缺乏
相关因素：(1 )病人机体功能的变化(2 )病人对病情的错误概念有关
( 1 )告诉病人目前的身体状况和必要的治疗( 2 ) 向病人讲述治疗计划,注意事项及化疗药物副作用的预防( 3)向病人及家属讲述病程发展的一般过程，使病人有所了解( 4 )告诉病人如果有异常的症状与体征，应及早报告医护人员( 5)与病人一同制定护理计划，以便顺利实施
睡眠型态紊乱
相关因素：( 1)疼痛( 2)情绪改变( 3)病理生理因素有关
( 1)为病人提供安静、舒适的环境( 2)有计划地安排护理活动、尽量减少对病人睡眠干扰( 3 )提供促进睡眠的措施：1)睡前喝一杯热牛奶；2)热水泡脚，洗热水澡、背部按摩；3)缓解疼痛，给予舒适体位及止痛剂；4)听音乐，给予娱乐性的读物( 4) 遵医嘱给予镇静、催眠药物并评价效果
营养失调低于机体需要量（或舒适改变：恶心、呕吐）
相关因素：( 1 )疾病的消耗( 2 )治疗的影响( 3 )心理因素有关
(1).在病人恶心、呕吐最严重间，餐后可给予止吐药(2).教会病人并实施减轻或预防恶心、呕吐的措施：1)在治疗前应少食；2)摄入不引起呕吐、恶心的食物，如面包、脆饼干、啤酒、新鲜水果或烤、蒸土豆；3)不要摄入加香料的食品、肉汁或油腻的食物；4)应少食多餐，摄易消化食物；5)当接受带有金属味的化疗药物时，可吸吮硬水果糖(3). 提供舒适、安静、凉爽通风良好的休息环境教会病人放松/分散注意的技巧
有口腔粘膜改变的危险 相关因素： ( 1 )化疗 ( 2 )口腔感染有关
( 1 )告诉病人不要吃对口腔粘膜有刺激性的食物，食后应用抗生素漱口液漱口 ( 2)指导病人每日3次口腔护理，不能自理者由护士协助 ( 3 )制定合理的饮食计划，保证营养和热量 ( 4)向病人讲解口腔粘膜改变的危险及口腔护理的意义以便取得病人的合作
潜在的电解质紊乱
相关因素： ( 1 )放化疗 ( 2)肾损害有关
( 1 )限制含钾高的食物摄入，如香蕉、葡萄、巧克力和肉等 ( 2 )病人高钾时，可鼓励摄入适量的钠盐 ( 3 )严格遵医嘱给予药物治疗，认真执行输液计划 ( 4) 严密监测出入量并做好记录
体液过多的危险
相关因素： 大量静脉化疗有关
( 1 )遵医嘱给予利尿药 ( 2 )鼓励病人多休息，以恢复体力 ( 3 ) 必要时限液、限盐、制定24h液体摄入计划 ( 4) 告诉病人若出现心慌、呼吸急促等症状要立即报告 ( 5 ) 评估并记录皮肤水肿的情况
有局部组织完整性受损的危险
相关因素： 化疗药物渗出于血管外
( 1 )在给化疗药物时，要选择合适的静脉 ( 2 )告诉病人，如果在静脉注射的部位，出现触痛、刺痛、烧灼感或其他异常的感觉时，要立即报告 ( 3 )评估病人关于静脉输注部位疼痛的主诉，鉴别疼痛原因，采用相应的处理措施 ( 4 )当怀疑药物外渗时，应立即停止输注，针对药物种类给予相应的处理 ( 5 ) 若化疗药物应用的时间较长，则要采取套管针或中心静脉插管
清理呼吸道无效
相关因素： (1). 与痰液粘稠有关。( 2). 与痰量多有关。 (3). 与身体虚弱或疲乏有关。 (4). 与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。 (5). 与限制咳嗽疼痛有关。( 6). 与昏迷有关。
护理措施：(1). 观察病人痰液的性质、量、是否咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。( 2). 注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。( 3). 嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。( 4). 教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然 后再深吸气后，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。 (5). 保持病室清洁，维持室湿在18-22℃，湿度在50-60%。 ( 6). 对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位如腹部伤口。( 7). 有大量脓液的患者应做好体位引流，每日1-3次，每次15分钟，体位引流应在餐前进行， 引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。( 8). 气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病应及时吸痰。 (9). 对于痰液粘稠的患者： 1）应保证摄入足够的水份，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水应在1500ml以上。 2）遵医嘱进行超声雾化或者蒸汽吸入。