肝功能衰竭护理常规护理常规.docx

The final edition was revised on December 14th, 2020.肝功能衰竭护理常规护理常规肝功能衰竭护理常规相关知识1、定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。2、临床分类命名定义急性肝衰竭急性起病，2周内出现以II度以上的肝性脑病为特征的肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，15天至26周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭在慢性肝病的基础上，出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿3、常见原因 病毒：肝炎病毒(主要是乙肝病毒)，还有巨细胞病毒等其他病毒。 药物及肝毒性物质(异烟肼、利福平、化疗药、酒精、毒蕈等)。 细菌：败血症，持续感染。 其他：肝脏缺血缺氧、肝豆状核变性、肝移植后等。4、肝性脑病分期 见肝硬化护理常规一 护理问题/关键点1、呼吸困难 2、腹内压 3、腹水 4、脑水肿 5、肝性脑病 6、维持水电解质平衡 7、消化道出血 8、肝肾综合征 9、感染 10、黄疸 11、凝血功能障碍 12、营养 13、实验室检查 14、教育需求二 评估1、神经系统 肝功能衰竭患者可出现脑水肿及肝昏迷。脑水肿是爆发型肝衰死亡的主要原因 评估神志、瞳孔、四肢活动情况，有无头晕、头痛、意识障碍 评估是否有肝性脑病的早期症状：精神、性格及行为有无异常表现，双手是否有扑翼样震颤等2、呼吸系统 肝硬化患者肺内血管病理性扩张，增加肺部血管病理性扩张，增加肺部右到左的血液分流，可以导致低氧血症；另外，肝功能衰竭患者由于免疫力低下，容易导致肺部感染。低蛋白患者还可以导致胸腔积液 给氧方式，氧饱和度、血气情况，昏迷的患者需要注意评估是否有舌根后坠 呼吸音、呼吸频率、型态，肝昏迷患者可有过度通气 咳嗽咳痰情况，痰液的性状、颜色和量 胸片、胸部B超、CT以及痰培养结果3、心血管系统：评估容量是否充足：心率、心律、血压、CVP、水肿程度、进出量4、胃肠道系统：肝功能衰竭患者可有恶心呕吐、腹水、消化道出血等症状，因免疫力下降还可以出现自发性腹膜炎。需要评估： 腹内压力 饮食及食欲情况，有无胃潴留、呕吐 肠呜音、腹胀、腹痛、以及腹壁静脉曲张、痔疮等 大便颜色、性状、量以及次数 消化道出血征象 腹部B超，检查是否有腹水。有腹水患者监测腹围5、泌尿系统 警惕出现肝肾综合征。肝肾综合征是指肝功能衰竭伴进行性、功能性肾功能不全。临床主要表现为少尿、无尿、血肌酐升高和氮质血症。需要评估： 尿量、颜色、是否浑浊，进出量是否平衡 肾功能6、感染征象：肝功能衰竭患者易并发感染，需要关注体温及白细胞及培养结果。患者可出现腹膜炎、肺部感染、泌尿系感染等。注意观察相应的感染征象7、皮肤、肌肉系统 皮肤瘀斑、粘膜出血情况，蜘蛛痣以及肝掌 有无黄疸、肝病面容 水肿情况，皮肤是否完整，四肢肌力8、化验检查 血糖：由于糖原移动，糖异生和胰岛素代谢障碍可出现低血糖。注意观察低血糖的临床表现 CBC：脾亢患者可出现血三系减少。注意血色素、血小板和白细胞 凝血功能：肝脏产生凝血因子减少，可出现PT延长，纤维蛋白原降低 胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高，胆红素的持续升高是预后不良的重要指标 蛋白：肝脏是合成白蛋白的唯一场所。正常值为35-55gL，白蛋白低于28g/L为严重下降；A/G比值正常为(15-25)：l，A/G倒置见于肝功能严重损伤 肝酶和血氨：ALT、AST升高，疾病后期可降低；血氨升高需要警惕肝性脑病出现 电解质和酸碱平衡：可出现呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒、低钾、低钠/高钠9、既往史及相关病因：饮酒史、肝炎史、长期用药史、毒物摄人、细菌感染、血吸虫病史、肝硬化相关疾病等三 干预措施肝功能衰竭患者的管理原则是支持疗法、早期诊断和治疗并发症。包括支持心、肺功能；维持人体各种平衡；支持肝脏血流学的功能和营养功能。1、休息 卧床休息增加肝脏血流量，保护肝细胞和促进肝细胞修复，直至病情改善。2、饮食和营养 低盐、低脂、适量蛋白质(植物蛋白为主)、高碳水化合物饮食，补充维生素K 有腹水应少钠盐或无钠盐饮食；食道胃底静脉曲张者给予温凉软食，避免坚硬和刺激性食物。 腹胀明显、频繁呕吐的患者可禁食并给予静脉营养。 肝昏迷患者采用低蛋白饮食，限制蛋白质摄人，以免血中血氨升高，加重肝昏迷。3、保持脑灌注，降低颅内压 肝功能衰竭患者，可伴有脑水肿，采取可降低颅内压的措施：见颅内低压护理常规。 床头抬高，利于脑静脉血回流。 保持颈部与躯干呈一直线，防止颈部扭转、过度屈曲和伸展；气切系带不宜太紧。 翻身时身体保持一直线。 避免胸内压增加：打喷嚏、呕吐、咳嗽、屏气、吸痰等。 使用脱水剂。 适当镇静。 高热患者积极降温。 肝性脑病的处理 观察神志变化，必要时定时刺激患者帮助患者建立定向能力。 定期复查血氨。 去除和避免诱因：避免应用镇静药、麻醉药；避免快速利尿、大量放腹水；及时处理严重的呕吐、腹泻；控制感染；保持大便通常，防止便秘；预防及控制消化道出血；禁食或限食者，避免发生低血糖；禁止大量输液。 减少肠内氨的生成和吸收：限制蛋白质的摄入；灌肠或导泻；抑制肠道细菌生长：口服新霉素、甲硝唑等。 促进氨的代谢清除：使用降氨药物(如谷氨酸钾、谷氨酸钠等)；人工肝。 注意安全防护，保持气道通畅，防止意外伤害，必要时给予约束。4、保持呼吸道通畅，维持有效的氧合 床头抬高大于30：横膈下移有利于呼吸，同时也可降低发生吸入性肺炎的风险。 胸部物理疗法：鼓励患者深呼吸、使用化痰药、湿化/雾化疗法、叩背、体位引流以及吸痰等。 根据具体情况给予合适的给氧方式，昏迷患者保持呼吸道通畅。 并发症处理：呼吸衰竭见呼吸衰竭护理常规。5、合理补液维持有效的循环血量，维持血压在正常水平，保证重要脏器的血液灌注，对腹胀严重的患者，补液时对于CVP的参考应该考虑腹内压的因素见腹内高压护理常规。6、维持正常的胃肠道功能，防止菌群移位。 必要时监测腹内压：见腹内高压护理常规。 腹水患者护理 定时测量腹围。 半卧位，降低横膈，有利于呼吸。 低钠饮食、限制液体输入量、应用利尿剂减少腹水，并同时注意 纠正电解质紊乱。 患者有胸闷、气急、腹胀难以忍受时，可放腹水。放腹水时注意控制速度和量，防止血压下降。 保持大便通畅，遵医嘱使用通大便药物，必要时可灌肠或请中医科会诊。 并发症处理：消化道出血(见消化道出血护理常规)。7、维护肾脏功能，保持出入量平衡。对于肝肾综合征患者： 予低盐、低蛋白、高糖、高热量饮食。 治疗肝脏疾病，改善肝功能和治疗诱发肝肾综合征的可逆因素，禁用损害肝、肾功能的药物。 早期扩容治疗，增加有效血液循环量；必要时使用血管活性药物，保证肾脏有效灌注。 支持疗法：根据医嘱纠正水、电解质及酸碱失衡。8、维持正常的凝血功能，防治出血 根据需要输注血小板、新鲜血浆，补充维生素K。 对于凝血功能差的患者，避免碰撞和不必要的穿刺。 对于出血的患者，可相应采取不同的措施：按压、冷敷及介入治疗等。9、肝功能衰竭的患者由于Kupffers细胞抗感染功能下降，容易导致各种感染。采取措施积极预防感染。 减少管道的留置及留置时间。 定时更换留置管道。 积极洗手和严格无菌操作。 必要时血培养和管尖培养，根据培养结果选择敏感抗生素。10、保持皮肤完整和患者舒适，适当活动，维持肌肉和关节的功能。 保持全身皮肤干洁，勤翻身，使用气垫床。特别是对于水肿的患者要注意保护皮肤，预防压疮的发生。 口腔护理选用软毛牙刷，或口护棒，动作轻柔，避免牙签剔牙，以免牙龈出血。 患者严重黄疸时，会有皮肤瘙痒感，可用碳酸氢钠洗浴、炉甘石外敷或给予抗组胺药降低瘙痒程度。 进行主动及被动运动、预防深静脉血栓形成和肌肉萎缩。11、积极纠正水电解质平衡紊乱。四 教育1、尽量避免使用肝脏毒性的药物，并尽量少用药物，以减轻肝脏负担，因为大部分药物在肝脏代谢。2、强调正确饮食的重要性。3、宣教如何观察各种出血症状：黑便、鼻衄、牙龈出血、淤斑、头痛、血尿等，以及如何避免和简单处理出血。4、教会家属辨别肝性脑病的先兆症状和避免诱发因素。5、对于乙肝患者，教育家属隔离的重要性和隔离方法。