学位论文-—九江维修厂五车间安全事故案例汇编全套(2015版).doc
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1、九江维修厂五车间安全事故案例汇编编写人:骆新琪单位:九江维修厂五车间时间:2015年1月1日案例一、关于维修厂五车间“8.26”作业伤害事故的处理通报一、事情经过2014年8月26日下午15:30分,中板停机检修10小时。五车间高线钳工班员工朱志勇、王龙章支援中板钳工班处理“九钢中板粗轧前转钢辊道压板螺栓紧固”项目,同步高线钳工班员工张承伟等人负责处理同一区域作业项目“九钢中板粗轧机前推床同步拉杆销子更换”。晚上20点40分左右,高线钳工班员工朱志勇在对粗轧机前转钢辊道压板进行烧焊作业时,此时同步检修人员张承伟将推床同步拉杆的销子割除,粗轧机前推床突然往朱志勇作业的方向移动,将正在烧焊的朱志勇
2、右手手掌挤在推床和转钢辊道之间,造成朱志勇右手手掌心表皮被挤破的安全事故。二、原因分析(一)直接原因检修人员未严格执行推床检修预案“作业前将机前两根拉杆分别进行吊挂后再将拉杆连接销拆除,同时要求流体工将两端液压缸进出油管进行拆除或松动处理”中的安全措施,当推床同步拉杆的销子被割除时,推床液压系统由于未有效泄压,存在的余压致使推床移动,将正在烧焊的朱志勇右手手掌挤伤。(二)间接原因1、同步进行检修的作业人员在对“推床同步拉杆的销子割除”时可能会产生推杆滑动的情况未及时提醒、告知当事人(此时当事人需停止作业),现场交叉作业存在信息沟通不到位现象,是导致事故发生的主要原因;2、班组在对SJP检修工作
3、票安全技术措施制定不到位,未体现推床液压系统泄压相关的安全技术措施,SJP检修工作票实用性、可操作性不强;同时车间对SJP检修工作票安全技术措施制定和审批上未进行严格把关,是导致此次事故重要原因。3、车间、科室对班组作业安全监管存在不足,对班组支援安全告知不到位,对检修预案中的主要安全技术措施情况不到位未进行有效的制止和打击,是导致此次事故发生的管理原因。三、整改措施1、五车间必须重新组织班组员工对检修预案的学习,在日常作业过程中严格执行检修预案中的各项安全技术措施。(责任人:王崇刚 限9月30日以前完成)2、举一反三,五车间在涉及交叉作业项目时,必须对作业项目员工进行有效的安全风险告知,员工
4、在作业过程中须加强沟通和协调,对可能出现的风险需采取有效的控制措施或及时避让。(责任人:王崇刚 长期)3、各车间需加大对现场的监管力度,重点检查员工在作业过程中是否严格执行检修预案或SJP检修工作票的各项安全技术措施,对各类违章行为必须从严打击。(责任人:各车间主任 长期)4、各车间组织班组对检修工作票的填写进行学习、培训,梳理车间检修预案及安全风险排查,杜绝工作措施不到位工作票的出现。(责任人:各车间主任 9月30日前)5、厂部安环科进一步加大对检修安全监管力度,对未严格执行检修预案及SJP工作票执行不到位的行为从严考核。(责任人:胡小戌 长期)四、责任与考核根据九江萍钢钢铁公司维修厂目标经
5、济责任状、九江维修厂安环考核方案规定,对维修五车间“8.26”安全事故其他相关责任人考核分解如下:(一)当事人朱志勇未严格执行检修预案中的安全技术措施,负事故主要责任,考核1000元。现场互保人员王龙章未严格执行检修预案中的安全技术措施,负现场互保失职责任,考核1000元;同步作业人员张承伟对在对“推床同步拉杆的销子割除”时未进行有效的安全风险告知,负事故次要责任,考核500元。(二)高线钳工班班长唐旭负班组直接管理责任,考核1000元;车间主管副主任马雄负主要管理责任,考核1000元;安全员骆新琪负管理责任,考核500元;车间主任王崇刚负车间管理责任,考核1000元。(三)考核厂部挂靠安全员
6、付宗尧200元、安全组长黄文勇300元、主管新区片安环副科长易阳坤500元;(四)厂领导由公司进行考核。案例二、关于维修厂五车间“124”安全事故的处理通报一、事情经过2013年12月4日上午8点左右,五车间后区钳工班员工林杰、朱志勇在对高棒2#减速机隔环进行修磨作业。修磨作业项目完成后,林杰对磨床卫生进行清理,在清理过程中,右手中指指尖被磨床上的铁屑划伤。二、原因分析(一)直接原因作业人员林杰在清理磨床卫生时,没有带好防护手套,直接用抹布对磨床上的铁屑进行清理,且当事人手指指甲较长,是导致手指指尖被划伤的直接原因。(二)间接原因1、作业人员朱志勇没有认真履行安全互保联保职责,对林杰清理卫生的
7、行为安全互保不到位,是造成此次事故的间接原因。2、车间和班组对日常员工作业的安全监管不到位,安全培训力度不大,是导致此次事故的又一间接原因。三、防范措施1、五车间应严格规范员工防护用品的穿戴,对劳保用品穿戴齐全的现象应从严打击。2、车间应该加强对员工日常作业规范和操作规程等安全培训工作,切实为员工解决日常作业过程中的各类安全问题,加强对员工日常作业过程的监督和检查,对发现的问题必须及时组织召开分析会,从深层次找原因,并提出有效可行的防范措施。四、责任划分及处理意见根据九江维修厂二0一三年安环考核方案,对相关责任人考核分解如下:(一)后区钳工班当事人林杰在清理磨床铁屑卫生时未排查到铁屑伤手的风险
8、,没有带好防护手套,负事故主要责任,考核林杰1000元。互保人朱志勇没有认真履行安全互保联保职责,考核朱志勇300元;考核后区钳工班班长李叶军500元。(二)五车间兼职安全员骆新琪负管理责任,考核500元;五车间主管副主任马雄负管理责任,考核1000元;五车间主任王崇刚负管理责任,考核1000元。(三)考核厂部挂靠安全员谢小星200元、安全组长黄文勇300元、厂主管新区安环副主办熊桦500元。案例三、关于维修厂五车间“37”安全事故的处理通报一、事情经过2013年3月7日下午2:00左右,五车间高线精装班员工叶凤庆在高线分钢辊道处备件修复区进行万向节吊装下放作业过程中由于万向接头突然向地面垂落
9、,造成其左手中指、无名指被挤压伤。二、原因分析(一)、直接原因叶凤庆在吊运万向节下放落地之际,直接用手去摆正万向节接头时,万向节接头突然向地面垂落,叶凤庆因左手放位不当且闪避不及,左手指被万向节与地面之间挤压致伤。(二)、主要原因根据对现场情况的勘察分析,行车在下降过程中存在速度过快的现象(水泥地面由于万向节两头落点形成了小坑洞),叶凤庆由于未使用工具操作,加上缺乏对万向节接头突然会向地面垂落的判断及采取相应预防措施而直接用手去摆正下降中的物件,导致了手指压伤事故的发生。(三)、间接原因1、叶凤庆未与检修作业票上作业互保人建立作业信息沟通(互保人刘宗伟不知道班组有此项任务派工),就进行单独作业
10、,未执行真正的作业联保、互保。2、经组织召开事故分析会讨论分析,车间、班组在对叶凤庆的班组转岗上未及时进行员工转岗教育。同时未切实履行现场安全检查、督管,班组在派工流程上存在不按规范执行漏洞,以致于对此类单独作业现象不能做到有效的制止、纠正,无形中纵容了员工习惯性违章(不安全行为)的形成,同时也是形成各员工之间对违章行为视而不见、责任感缺失的又一因素。 三、防范措施(一)、车间、班组以本次事故为教训,结合所暴露出的问题点,认真组织举一反三的全员学习。(二)、车间、班组加强对违章(不安全)行为、作业规范操作行为的检查、监管力度,认真落实、促进安全员现场检查及职能发挥,有效的杜绝违章及不规范操作现
11、象的发生。(三)、车间、班组加强与行车操作工的沟通,切实做到作业信息沟通及联保互保实际、有效。四、责任划分与考核根据九江萍钢钢铁公司维修厂目标经济责任状规定,经厂部研究决定,对此次事故相关责任人处理如下:(一)、当事人叶凤庆作业过程中对风险排查不到位,单独作业且操作不当导致受伤,负此次事故主要责任,考核500元;(二)、精装班副班长陈军华负班组安全分管责任,车间内部免职警告一次,考核400元;精装班班长孙秀峰负班组主要管理责任,车间内部免职警告一次,考核500元;考核维修五车间精装班1000元。(三)、五车间对班组实施作业过程缺乏有效的检查和督促,负车间主要管理责任。涉及考核如下:1、考核五车
12、间主管高线片副主任孙海波1000元、车间兼职安全员骆新琪300元。2、考核五车间主任邓发明800元。(四)、厂部挂靠安全员杨志华连带考核200元。案例四、关于维修厂五车间龚和松无证驾驶电动三轮车事件处理通报一、事件经过2013年5月12日上午9:15分,厂部现场检查发现:五车间高线电工班员工龚和松在老区棒材加热炉前路段上预驾驶板材电工班电动三轮车的时候,发生车辆失控倒退至路边绿化带中,驾驶者本人摔倒事件(未受伤)一起。二、事件原因分析1、龚和松交通安全意识淡薄,遵守制度观念不强,是导致自己无证驾驶摔倒的直接原因。2、指定驾驶人汪飞在现场停放车辆后未对车辆实施上锁(车锁已失效),安全责任心欠缺,
13、是导致了龚和松擅自去开车、摔倒事件发生的间接原因。3、板材电工班对车辆调速手柄进行了违规改动,且对已损坏车锁未进行修复就带病使用,直接影响了车辆实际安全操控性能,是导致人员驾驶时出现安全险肇现象的主要原因。4、车间在执行厂部电动三轮车管理规定的流程中仍存在部分漏洞,对于出现班组对车辆私自进行改装的现象监管不到位,是导致事件发生的另一主要原因。三、整改措施1、通过现场分析会中对龚和松本人的思想教育,本人表示无条件接受厂部处理、同时保证绝不再有无证驾驶行为现象发生。2、车间即时召开全体班组长大会,组织员工对厂部电动三轮车管理规定进行再次评审、学习(见附件:九江维修厂电动三轮车管理规定),并恢复所有
14、电动三轮车安全装置。2、厂部安全生产技术科重新下发电动三轮车管理规定,布置制度学习、车辆整改恢复要求,各车间无条件执行。四、责任划分与考核经厂部讨论决议,处理如下:1、当事人龚和松违反规定,无证且擅自驾驶班组电动三轮车辆,负本次事件直接责任,根据厂部电动三轮车管理规定中第五.(一)条,考核300元。2、指定驾驶人汪飞违反了厂部电动三轮车管理规定中第四.(十)条,负车辆现场保管责任,考核100元。3、板材电工班车辆调速手柄进行了违规改动,且对已损坏车锁未进行修复就带病使用,未考虑到车辆实际操控风险,负车辆管理及本次事件的主要责任。根据2013年安环考核方案考核:板材电工班500元;班长邹国梁负班
15、组主要管理责任,考核300元。2、维修五车间在安全制度执行监管上存在漏洞,连带考核车间兼职安全员骆新琪100元;现场带队副主任李饶勇300元;车间主任邓发明负车间主要管理责任,考核300元。案例五、关于维修厂五车间“1018”安全事故的处理通报一、事情经过2013年10月18日,轧钢中板计划停机检修17小时。五车间前区钳工班员工崔鸿照、刘枧明、黎仁智三人负责九钢中板精轧旋转轨道更换检修项目检修前的相关准备工作。崔鸿照在特厚板跨准备割炬过程中,轧钢厂中板轧制车间工程师彭海华等正在吊运备件,此时彭海华要求崔鸿照等人协调将待更换用的旋转轨道吊至检修现场。崔鸿照、刘枧明以无此检修作业工作票为由拒绝了此
16、项工作,但是答应协助他们将旋转轨道用枕木垫起来方便他们吊运,于是崔鸿照使用撬棍将旋转轨道翘起一边,在此过程中,旋转轨道反弹落下致使崔鸿照手持的撬棍弹出并击打在员工崔鸿照的额头上,造成员工崔鸿照额头表皮轻微击伤的安全事故。二、原因分析(一)直接原因作业人员崔鸿照未按规范正确使用作业工具,直接将撬棍插入旋转轨道的吊环孔内,造成撬棍受力面过少而弹出是导致此次事故发生的直接原因。(二)间接原因1、现场互保人刘枧明、黎仁智在作业过程中未履行互保职责,对当事人违章作业未及时制止,班组对员工日常作业监管不到位是导致此次事故发生的间接原因之一。2、班组未严格执行厂部“一事一票”制度,对作业现场安全风险排查不到
17、位,未采取有效的控制措施是导致此次事故发生的直接原因之二。3、旋转轨道上焊接的吊环存在焊接不牢现象,致使现场人员未直接使用吊环起吊,而选择用撬棍进行挪动是导致此次事故发生的直接原因之三。4、车间、班组对员工作业用具的安全操作规范培训、教育不到位,是导致此次事故的间接原因之三。三、防范措施1、五车间立即组织全员对检修(许可)SJP工作票制度进行学习,在日常作业过程中,坚持“一事一票、无票不作业”。(责任人:李茂兵 10月30日前)。2、涉及起吊作业,班组应重点加大安全风险的排查,吊点的焊接必须确保牢固、可靠,防止应焊接不牢为检修过程留下安全隐患的风险。3、五车间应加强对员工安全技术技能学习及培训
18、,重点对涉及起吊作业操作规范进行培训。(责任人:李茂兵 10月30日前)。4、五车间应加大对此类违章事件的监管力度,对类似的违章行为应从严打击,切实让员工将安全操作规范形成习惯。四、责任划分及考核(一)当事人崔鸿照未按规范使用撬棍,且在作业过程未严格执行“一事一票”制度,违章作业负此次事故的主要责任。(二)互保人刘枧明对崔鸿照违章行为未及时制止,且在作业过程未严格执行“一事一票”制度,负此次事故的次要责任。(三)车间、班组对员工安全教育、培训不到位,对作业项目检修(许可)SJP检修工作票执行不到位,负此次事故主要管理责任。(四)安环生产技术科、五车间对检修现场安全监管存在不足,负此次事故次要管
19、理责任。五、根据九江维修厂二0一三年安环考核方案,对相关责任人考核分解如下:1、考核五车间当事人崔鸿照1000元,现场互保人刘枧明300元;2、考核五车间前区钳工班1300元(前区钳工班共16人,人均100元,班长、当事人、互保人另考核),班长文苏建500元。3、考核五车间兼职安全员骆新琪500元、五车间主管副主任孙海波1500元、五车间主任李茂兵1000元。4、考核厂部安环生产技术科挂靠安全员谢小星200元、安全组长黄文勇300元、厂安环生产技术主办胡小戌500元。案例六、关于维修厂五车间“719”工伤瞒报事件的处理通报一、事情经过2013年11月2日厂领导接五车间员工短信举报:“五车间高线
20、钳工班连续发生多起安全事故,班组员工唐旭手被压伤、敖建辉手被压伤、叶凤庆手被压、朱志勇手被压伤、钟跃手被压伤”。针对上述情况,厂部于11月2日组织相关人员在维修厂会议室针对举报短信内容进行调查。现将调查情况通报如下:1、唐旭手被压伤,为二年前发生的安全事故,当事人指甲被压青,未造成较大伤害现不予追究;2、敖建辉手被压伤,五车间已按流程将此次安全事故上报到厂部,厂部已汇报到公司,公司已对此次事故进行通报处理;3、叶凤庆手被压伤,五车间已按流程将此次安全事故上报到厂部,厂部已汇报到公司,公司已对此次事故进行通报处理;4、朱志勇手被压伤,五车间未按工伤申报流程上报到厂部、公司;5、钟跃手被压伤,五车
21、间高线钳工班未按工伤申报流程上报到车间、厂部。后经查实五车间员工高线钳工班朱志勇工伤未上报事件经过如下:2013年7月19日下午3点左右,五车间高线钳工班员工朱志勇在班组装配区安装辊箱时,在盘车过程中,朱志勇右手中指末节被齿压了一下,经医院检查朱志勇右手中指末节轻微骨折。该起事故发生后,五车间高线钳工班已将此次事故汇报到车间兼职安全员骆新琪处,五车间主任邓发明、副主任孙海波在事后两三天也通过不同的途径知道班组发生此次安全事故。但五车间未按规定上报到维修厂部及公司安环部,属于车间瞒报,并且没有认真按事故“四不放过” 原则进行分析和制定相应防范措施。二、处理结果鉴于此情况,除责成五车间在2013年
22、11月10日前按照“四不放过”原则召开分析会并落实整改措施外,另根据九江萍钢钢铁有限公司2013年安环考核方案第2.5条规定考核如下:(一)考核五车间车间兼职安全员骆新琪2000元。(二)给予五车间原主任、现四车间主任邓发明降职处理、给予五车间主管安全副主任孙海波免职处理。(三)考核安环生产技术科科长胡小戌300元、安全组长黄文勇200元,分厂挂靠五车间安全员谢小星100元。案例七、关于维修厂五车间高线钳工班“1027”工伤瞒报事件的处理通报一、事情经过2013年11月2日厂领导接五车间员工短信举报:“五车间高线钳工班连续发生多起安全事故,班组员工唐旭手被压伤、敖建辉手被压伤、叶凤庆手被压、朱
23、志勇手被压伤、钟跃手被压伤”。针对上述情况,厂部于11月2日组织相关人员在维修厂会议室针对举报短信内容进行调查。现将调查情况通报如下:1、唐旭手被压伤,为二年前发生的安全事故,当事人指甲被压青,未造成较大伤害现不予追究;2、敖建辉手被压伤,五车间已按流程将此次安全事故上报到厂部,厂部已汇报到公司,公司已对此次事故进行通报处理;3、叶凤庆手被压伤,五车间已按流程将此次安全事故上报到厂部,厂部已汇报到公司,公司已对此次事故进行通报处理;4、朱志勇手被压伤,五车间未按工伤申报流程上报到厂部、公司;5、钟跃手被压伤,五车间高线钳工班未按工伤申报流程上报到车间、厂部。后经查实五车间高线钳工班员工钟跃工伤
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