医疗安全不良事件分析报告.doc
《医疗安全不良事件分析报告.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医疗安全不良事件分析报告.doc(14页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、 2016年度医疗(安全)不良事件分析报告 XXXXXX人民医院 质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强,对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以“病人安全”为导向,自从2014年我院制定了非处罚性的医疗安全不良事件报告制度及工作流程以来,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例,未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故及纠纷,不断提高医疗质量。一、 2016年度不良事件数据汇总1. 1-12
2、月上报例数:图12. 医疗安全不良事件科室分布:图23. 不良事件分类: 4. 2016年与2015年不良事件对比,见图4图4 2016年与2015年各类不良事件对比4. 各类不良事件1-12月趋势 ,见图5图52016年1-12月趋势图5. 不良事件发生场所,见图6二、2016年各类不良事件汇总分析(一)医疗安全不良事件 1医疗不良事件分类:图7-医疗不良事件分类柏拉图 2. 医疗不良事件分级: 3. 医疗安全不良事件小结: 医疗安全不良事件中,由医生上报7例,护士上报19例。绝大多数属于级事件,占73%,主要是医嘱事件,级事件占27%,主要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱事件16例,其中录
3、错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例;医疗处置事件4例,包括胸腔闭式引流操作2例,导尿操作2例;用药错误2例,包括用法错误、提前用药各1例;跌倒事件2例,均为脑血管疾病患者夜间坠床;意外事件1例,为住院处录入身份信息错误;输液反应1例。(二)护理安全不良事件1. 护理不良事件分类:2. 护理不良事件分级3. 2016年与2015年护理不良事件对比,见图11图112016年与2015年护理不良事件对比4. 护理不良事件小结:从图9、图11中看出:用药错误共发生27例,比2015年增加8例,增长率42 %;坠床/跌倒事件23例,比2015年增加11例,增长率91 %;管路事
4、件13例,比2015年减少9例,降低40%;意外事件15例,包括:床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等;操作处置事件12例,包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例;标本采集事件9例,包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。通过综合评定,117例医疗护理安全不良事件分级情况,见图10级事件:25例,分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等,占21%级事件:87例,分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等,占75%,是2017年进行质量控制的重点。级事件:5例,为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌
5、倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例,占4%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药,入急诊科洗胃、抢救6天,好转出院。(三)药品不良反应及不良事件本年度共上报药品反应149例,占全院不良事件的48%。包括54种药物,其中以抗生素居多,分别是氧氟沙星10例,表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒;美洛西林舒巴坦8例,头孢曲松8例,表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘;阿奇霉素8例,主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹;前列地尔7例,表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等;硝酸异山梨酯16例,表现为头疼、头胀不适;吡拉西坦7例,表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙
6、痒等;红花注射液5例,表现为胸闷、气促、上腹部不适;盐酸溴己新4例,表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等,口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等,均为一般药物反应。新的药品不良反应有5例,包括:静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏症状1例;注射兰索拉唑致高热、憋喘1例;口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例;口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例。严重药品不良反应2例,包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停,过敏性休克1例;静脉注射17种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘,过敏反应
7、1例。另有药品不良事件3例,包括中药房、西药房各发错药1例,护士发现后及时改正。发生1例液体加入帕瑞西布药后,出现絮状物的事件,药剂科立即与医药公司取得联系,生产厂家派人来科室了解情况后反馈,分析原因由于药物性质不稳定引起,建议帕瑞西布溶于0.9%氯化钠溶液使用,在使用前后充分冲洗静脉通路。(四)医疗器械设备不良事件本年度共上报20例,其中三类14例,包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4例、静脉留置针针芯不能分离2例、输液泵在输液暂停时未报警2例、一体性鼻氧管漏气2例、避光输液器管道内有飞虫1例、一次性注射器内有头发1例;二类6例,包括动脉接入止血器过敏2例、一次性引流袋接头处漏液2例
8、、无菌阴道扩张器关节处断裂1例、氧气湿化瓶连接不牢固1例。对医疗器械设备存在的质量问题,均已通知供货商,更换新产品,并从国家药品不良反应监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报,及时送泰安医疗器械维修站检修。一例输液器管道内有飞虫事件,引起患者不满,已联系生产厂家,给予沟通、经济补偿。三、 总结分析从本年度事件上报情况看:以药品不良反应、护理不良事件为主,反应出医疗、护理安全、用药管理方面任重而道远,需要严格执行医疗护理规章制度,不断改进工作流程和方法,严格控制用药安全。医生发现药品不良反应报告及时;护理人员上报的不良事件整体质量较高,书写工整,内容项目齐全,事件原因及事件处理情况分析准确,处理得
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医疗 安全 不良 事件 分析 报告
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【精****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【精****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。