腰痛的诊断与鉴别诊断.ppt
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1、腰痛的诊断与鉴别诊断腰痛的诊断与鉴别诊断1精选课件主要内容主要内容n第一部分:概述第一部分:概述n第二部分:腰痛分类第二部分:腰痛分类n第三部分:病史采集第三部分:病史采集n第四部分:鉴别诊断第四部分:鉴别诊断今天讲授特点:提问式今天讲授特点:提问式2精选课件第一部分:概述第一部分:概述天生我材必有天生我材必有 痛!痛!3精选课件诊断的重要性!诊断的重要性!n所谓诊治?所谓诊治?n先诊断,先诊断,后治疗。后治疗。n没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。n要想准确的诊断疾病,首先要学会要想准确的诊断疾病,首先要学会鉴鉴别诊断别诊断。n要想有很好的鉴别思路,必须要有鉴
2、要想有很好的鉴别思路,必须要有鉴别的别的理念理念和宽广的理论和临床和宽广的理论和临床基础基础!4精选课件随时警惕!随时警惕!!n我们从事的是专业性很强的学科,我们从事的是专业性很强的学科,也是也是陷阱丛丛陷阱丛丛的学科!的学科!n陷阱有时是陷阱有时是病人病人挖的,有时是我们挖的,有时是我们自己自己给自己挖的!给自己挖的!n追究根源追究根源 缺乏理念!缺乏理念!5精选课件n什么是腰痛?什么是腰痛?n腰痛是一个病吗?腰痛是一个病吗?6精选课件腰痛:腰痛:是指下背部、腰骶一侧或双侧的是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛;疼痛;腰痛腰痛不是疾病的名称不是疾病的名称,而是而是一些一些疾病的疾病的症症状状或或
3、综合征综合征。所以腰痛绝非是一个疾病的称谓,而是所以腰痛绝非是一个疾病的称谓,而是一大类疾病在发展过程中出现的一个一大类疾病在发展过程中出现的一个症状而已。症状而已。7精选课件第二部分:腰痛的分类第二部分:腰痛的分类n腰痛按解剖结构分类:腰痛按解剖结构分类:n n1 1、脊柱病变、脊柱病变n n2 2、脊椎旁软组织病变、脊椎旁软组织病变n n3 3、脊神经及皮神经病变、脊神经及皮神经病变n n4 4、内脏疾病、内脏疾病n n5 5、其他、其他8精选课件腰痛的分类腰痛的分类n腰痛按病因分类:腰痛按病因分类:n1、损伤性、损伤性n2、感染性、感染性n3、遗传性、遗传性n4、继发性、继发性n5、免疫
4、性、免疫性9精选课件第三部分:病史采集第三部分:病史采集问问 诊?诊?n问诊主要包含哪些内容?问诊主要包含哪些内容?10精选课件问诊内容问诊内容n n1 1 1 1、围绕主诉:、围绕主诉:、围绕主诉:、围绕主诉:起病时间、缓急、部位、程度、性起病时间、缓急、部位、程度、性起病时间、缓急、部位、程度、性起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率,有无牵扯痛,激发与缓解因素;质、频率,有无牵扯痛,激发与缓解因素;质、频率,有无牵扯痛,激发与缓解因素;质、频率,有无牵扯痛,激发与缓解因素;n n2 2 2 2、伴随症状:、伴随症状:、伴随症状:、伴随症状:有无发热、肌痛、关节活动障碍,有无发热、肌痛、关
5、节活动障碍,有无发热、肌痛、关节活动障碍,有无发热、肌痛、关节活动障碍,尿频急痛,月经、白带异常及痛经等症状;尿频急痛,月经、白带异常及痛经等症状;尿频急痛,月经、白带异常及痛经等症状;尿频急痛,月经、白带异常及痛经等症状;n n3 3 3 3、病史:、病史:、病史:、病史:有无外伤、感染性疾病、内科疾病史,有无外伤、感染性疾病、内科疾病史,有无外伤、感染性疾病、内科疾病史,有无外伤、感染性疾病、内科疾病史,尤其是结核、肿瘤史;尤其是结核、肿瘤史;尤其是结核、肿瘤史;尤其是结核、肿瘤史;n n4 4 4 4、职业特点:、职业特点:、职业特点:、职业特点:如弯腰、负重、转体等工种。如弯腰、负重、
6、转体等工种。如弯腰、负重、转体等工种。如弯腰、负重、转体等工种。11精选课件疼痛性质疼痛性质 n n局部疼痛:局部疼痛:局部疼痛:局部疼痛:是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限,较局限,较局限,较局限,多有固定的明显压痛点多有固定的明显压痛点多有固定的明显压痛点多有固定的明显压痛点,用麻醉剂行局部封闭治,用麻醉剂行局部封闭治,用麻醉剂行局部封闭治,用麻醉剂行局部封闭治疗,疼痛可在短期内迅速消失。疗,疼痛可在短期内迅速消失。疗,疼痛可在短期内迅速消失。疗,疼痛可在短期
7、内迅速消失。n n牵涉痛或感应痛:牵涉痛或感应痛:牵涉痛或感应痛:牵涉痛或感应痛:亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时,刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元,脏器疾病时,刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元,脏器疾病时,刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元,脏器疾病时,刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元,通过通过通过通过“聚合聚合聚合聚合-易化易化易化易化”或或或或“聚合聚合聚合聚合-投射投射投射投射”作用,使同一节段的作用,使同一节段的作用,使同一节段的作用,使同一节段的神
8、经元兴奋,在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其神经元兴奋,在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其神经元兴奋,在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其神经元兴奋,在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛疼痛疼痛疼痛部位较模糊,少有神经损害的客观体征,但可伴有肌痉挛。部位较模糊,少有神经损害的客观体征,但可伴有肌痉挛。部位较模糊,少有神经损害的客观体征,但可伴有肌痉挛。部位较模糊,少有神经损害的客观体征,但可伴有肌痉挛。n n放射痛:放射痛:放射痛:放射痛:是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神是神经根受到损害的特征性表现。
9、疼痛沿受损神经向末梢放射,经向末梢放射,经向末梢放射,经向末梢放射,有有有有较典型的感觉、运动、反射损害的定位较典型的感觉、运动、反射损害的定位较典型的感觉、运动、反射损害的定位较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征体征体征体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。12精选课件病史采集病史采集体格检查?体格检查?n几点要求:几点要求:n n1、全面、全面n n2、系统、系统n n3、准确、准确n n4、对比、对比13精选课件压痛点压痛点 n n表浅组织疾患表浅组织
10、疾患表浅组织疾患表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如的压痛点常有特定的部位。如的压痛点常有特定的部位。如的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘棘上或棘棘上或棘棘上或棘间韧带劳损间韧带劳损间韧带劳损间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间;压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间;压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间;压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间;第三腰椎横突综合症第三腰椎横突综合症第三腰椎横突综合症第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端;压痛点在横突尖端;压痛点在横突尖端;压痛点在横突尖端;臀肌筋膜炎臀肌筋膜炎臀肌筋膜炎臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方;时压痛点多在髂嵴内下方;时压痛点多在髂嵴内下
11、方;时压痛点多在髂嵴内下方;臀上皮神经炎臀上皮神经炎臀上皮神经炎臀上皮神经炎的压痛点在的压痛点在的压痛点在的压痛点在髂嵴外髂嵴外髂嵴外髂嵴外1/31/31/31/3;腰肌劳损腰肌劳损腰肌劳损腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧的压痛点在腰段骶棘肌中外侧的压痛点在腰段骶棘肌中外侧的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘;缘;缘;缘;腰骶韧带劳损腰骶韧带劳损腰骶韧带劳损腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。等。等。等。n n深部结构病变深部结构病变深部结构病变深部结构病变(小关节、椎体、椎间盘等)仅在该结(小关节、
12、椎体、椎间盘等)仅在该结(小关节、椎体、椎间盘等)仅在该结(小关节、椎体、椎间盘等)仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛,不如软组织病变时明确。构的体表处有深压痛或叩痛,不如软组织病变时明确。构的体表处有深压痛或叩痛,不如软组织病变时明确。构的体表处有深压痛或叩痛,不如软组织病变时明确。14精选课件怎样判断病史采集是否到位?怎样判断病史采集是否到位?n通过每天病史汇报!通过每天病史汇报!15精选课件第四部分:鉴别诊断第四部分:鉴别诊断 n按照解剖分类来阐述按照解剖分类来阐述16精选课件脊柱自身的解剖结构?脊柱自身的解剖结构?脊柱病变脊柱病变17精选课件脊柱连接脊柱连接n n脊柱依靠脊柱依靠椎间盘、
13、椎间盘、关节突关节、韧关节突关节、韧带带等将各等将各脊椎脊椎连连接而成。接而成。以上任以上任何一种结构的病何一种结构的病损,均会使脊柱损,均会使脊柱的稳定和平衡受的稳定和平衡受到破坏而产生腰到破坏而产生腰痛症状。痛症状。18精选课件(一)椎间盘源性腰痛(一)椎间盘源性腰痛n n1、概念?、概念?n n2、病因?、病因?n n3、病机?、病机?n n4、临床特点?、临床特点?n n5、诊断要点?、诊断要点?19精选课件2、病因病机、病因病机n n(1)髓核和纤维环的破裂)髓核和纤维环的破裂n n(2)椎间盘内神经分布的异常椎间盘内神经分布的异常n n(3)椎间盘内化学物质的刺激)椎间盘内化学物质
14、的刺激n n(4)椎间盘内机械压力的改变)椎间盘内机械压力的改变n n(5)硬膜外炎症及化学性神经根炎硬膜外炎症及化学性神经根炎 n n(6)疼痛产生的神经传导机制疼痛产生的神经传导机制20精选课件(1)髓核和纤维环的破裂)髓核和纤维环的破裂 椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原因,在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中,约因,在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中,约因,在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中,约因,在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中,约40%40%与椎间盘
15、纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的解与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的解与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的解与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的解剖学结构使其轴向负荷耐受力强,而对水平面的剖学结构使其轴向负荷耐受力强,而对水平面的剖学结构使其轴向负荷耐受力强,而对水平面的剖学结构使其轴向负荷耐受力强,而对水平面的剪力和扭转力耐受能力差。从剪力和扭转力耐受能力差。从剪力和扭转力耐受能力差。从剪力和扭转力耐受能力差。从2020岁以后椎间盘即岁以后椎间盘即岁以后椎间盘即岁以后椎间盘即开始退变,水合作用下降,髓核逐渐脱水,弹性开始退变,水合作用下降,髓核逐渐脱水,弹性开始退变,水合作用下降,髓核
16、逐渐脱水,弹性开始退变,水合作用下降,髓核逐渐脱水,弹性和膨胀能力降低,在椎体间压力和扭转力的复合和膨胀能力降低,在椎体间压力和扭转力的复合和膨胀能力降低,在椎体间压力和扭转力的复合和膨胀能力降低,在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓核易发生破裂,导致椎间高度丢失和潜作用下髓核易发生破裂,导致椎间高度丢失和潜作用下髓核易发生破裂,导致椎间高度丢失和潜作用下髓核易发生破裂,导致椎间高度丢失和潜在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随着在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随着在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随着在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随着年龄的增长而退变,软骨板和椎体骨之间的毛
17、细年龄的增长而退变,软骨板和椎体骨之间的毛细年龄的增长而退变,软骨板和椎体骨之间的毛细年龄的增长而退变,软骨板和椎体骨之间的毛细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞而血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞而血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞而血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞而减少,终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间盘减少,终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间盘减少,终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间盘减少,终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间盘的退变过程,导致软骨变性和坏死,软骨终板的的退变过程,导致软骨变性和坏死,软骨终板的的退变过程,导致软骨变性和坏死,软骨终板的的退变过程
18、,导致软骨变性和坏死,软骨终板的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态学退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态学退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态学退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态学变化,加重椎体间不稳。变化,加重椎体间不稳。变化,加重椎体间不稳。变化,加重椎体间不稳。21精选课件(2 2)椎间盘内神经分布的异常)椎间盘内神经分布的异常 在正常椎间盘的后部,只有外层在正常椎间盘的后部,只有外层在正常椎间盘的后部,只有外层在正常椎间盘的后部,只有外层1/31/3的纤维环组织的纤维环组织的纤维环组织的纤维环组织有神经分布,而在有慢性腰痛的患者中,纤维环有神经分布,而在有慢性腰痛的
19、患者中,纤维环有神经分布,而在有慢性腰痛的患者中,纤维环有神经分布,而在有慢性腰痛的患者中,纤维环的内的内的内的内1/31/3及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。椎及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。椎及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。椎及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。椎间盘源性腰痛的神经纤维长入有间盘源性腰痛的神经纤维长入有间盘源性腰痛的神经纤维长入有间盘源性腰痛的神经纤维长入有“经终板长入经终板长入经终板长入经终板长入”和和和和“经破裂纤维环长入经破裂纤维环长入经破裂纤维环长入经破裂纤维环长入”两种学说两种学说两种学说两种学说 。研究发现变异的。研究发现变异的。研究发现变异的。研究发现变异的
20、椎间盘深层神经纤维分布非常丰富,由于分布在椎间盘深层神经纤维分布非常丰富,由于分布在椎间盘深层神经纤维分布非常丰富,由于分布在椎间盘深层神经纤维分布非常丰富,由于分布在椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维,因此易感椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维,因此易感椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维,因此易感椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维,因此易感受间质变化而引起疼痛,而此含丰富神经纤维的受间质变化而引起疼痛,而此含丰富神经纤维的受间质变化而引起疼痛,而此含丰富神经纤维的受间质变化而引起疼痛,而此含丰富神经纤维的椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛的主椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛的主椎间盘撕裂区
21、可能是导致椎间盘源性下腰痛的主椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛的主要原因。要原因。要原因。要原因。22精选课件(3 3)椎间盘内化学物质的刺激)椎间盘内化学物质的刺激 研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎症反应介质(症反应介质(症反应介质(症反应介质(IL-1b IL-1b、1L-61L-6、IL-8IL-8、NONO、TNFTNF、SPSP等等等等),使局部出现自身免疫炎症反应。它们可,使局部出现自身免疫炎症反应。它们可,使局部出现自身免疫炎症反应。它们可
22、,使局部出现自身免疫炎症反应。它们可使蛋白多糖的合成减少,促进基质降解,从而导使蛋白多糖的合成减少,促进基质降解,从而导使蛋白多糖的合成减少,促进基质降解,从而导使蛋白多糖的合成减少,促进基质降解,从而导致椎间盘退变。当这些致椎间盘退变。当这些致椎间盘退变。当这些致椎间盘退变。当这些致痛炎性介质经破裂的纤致痛炎性介质经破裂的纤致痛炎性介质经破裂的纤致痛炎性介质经破裂的纤维环到达纤维环外层与其相应的神经末梢接触后,维环到达纤维环外层与其相应的神经末梢接触后,维环到达纤维环外层与其相应的神经末梢接触后,维环到达纤维环外层与其相应的神经末梢接触后,可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层纤维可使神经组
23、织处于超敏状态或直接刺激外层纤维可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层纤维可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层纤维环和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛,也可直环和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛,也可直环和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛,也可直环和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛,也可直接刺激神经根产生远端肢体牵涉痛。接刺激神经根产生远端肢体牵涉痛。接刺激神经根产生远端肢体牵涉痛。接刺激神经根产生远端肢体牵涉痛。23精选课件(4 4)椎间盘内机械压力的改变)椎间盘内机械压力的改变n n正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上正常椎间盘在生理负重下不会刺激
24、外部纤维环上正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上的伤害感受神经末梢。随着椎间盘的退化,髓核的伤害感受神经末梢。随着椎间盘的退化,髓核的伤害感受神经末梢。随着椎间盘的退化,髓核的伤害感受神经末梢。随着椎间盘的退化,髓核和软骨终板变性,纤维环的松弛或破裂可导致椎和软骨终板变性,纤维环的松弛或破裂可导致椎和软骨终板变性,纤维环的松弛或破裂可导致椎和软骨终板变性,纤维环的松弛或破裂可导致椎体间不稳,造成椎间盘内压力的分布不均衡,并体间不稳,造成椎间盘内压力的分布不均衡,并体间不稳,造成椎间盘内压力的分布不均衡,并体间不稳,造成椎间盘内压力的分布不均衡,并导致椎间盘出现异常活动,这些异常活动对纤维
25、导致椎间盘出现异常活动,这些异常活动对纤维导致椎间盘出现异常活动,这些异常活动对纤维导致椎间盘出现异常活动,这些异常活动对纤维环的后环的后环的后环的后1/31/3和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛 。但椎间盘内机械压力的变化能否单独引起疼痛尚但椎间盘内机械压力的变化能否单独引起疼痛尚但椎间盘内机械压力的变化能否单独引起疼痛尚但椎间盘内机
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- 腰痛 诊断 鉴别
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