膀胱癌的护理查房.ppt

膀胱癌的护理查房.一.查房案例患者：赵明英，女性，患者：赵明英，女性，6464岁；岁；科室：泌尿外科病房；科室：泌尿外科病房；住院号：住院号：782221782221 入院时间：入院时间：2016-5-232016-5-23诊断：膀胱癌诊断：膀胱癌一、病历简介一、病历简介二、二、护理评估护理评估三、护理诊断、预期目标、护理措施三、护理诊断、预期目标、护理措施四、护理评价四、护理评价查房内容病史简介病史简介：患者主病史简介：患者主因无痛性全程肉眼血尿，间断发作因无痛性全程肉眼血尿，间断发作2 2周，无尿频、尿急、周，无尿频、尿急、尿痛、无腰腹部疼痛等不适，于外院就诊尿痛、无腰腹部疼痛等不适，于外院就诊,治疗无效后治疗无效后来我院就诊来我院就诊 ，行，行泌尿系彩超示：膀胱右后壁可见中等不均回声，大小约泌尿系彩超示：膀胱右后壁可见中等不均回声，大小约2.1*2.0*1.4cm2.1*2.0*1.4cm，于于2014-06-162014-06-16门诊以门诊以“膀胱肿瘤膀胱肿瘤”收入院。膀胱镜检查示：于膀胱右后收入院。膀胱镜检查示：于膀胱右后壁可见多发性菜花样肿物，较大者约壁可见多发性菜花样肿物，较大者约3*2cm3*2cm。咬咬取取肿肿物物组组织织送送病病理理，病病理理回回报报：尿尿路路上上皮皮癌癌 级级 。检检查查无无明明显显手手术术禁禁忌忌于于2014-06-172014-06-17行行膀膀胱胱部部分分切切除除术术，术术后后病病理理回回报报：高高级级别别尿尿路路上上皮皮癌癌侵侵及及肌肌层层，可可见见脉脉管管瘤瘤栓栓。术术后后给给予予全全身身化化疗疗和和膀膀胱胱灌灌注注局局部部化化疗疗，化化疗疗结结束束患患者者出出院院。在在20142014年年8 8月月至至20152015年年0101月月期期间间行行化化疗疗治疗。治疗。病史简介于2015-02-6复发，膀胱镜检查示：于膀胱右顶前壁可见一不规则粘膜隆起伴钙化点，大小约0.5*0.5cm，于2015-02-8行第二次手术“经尿道膀胱肿物电切术”。病史简介于2016-4-22再次复发，查膀胱镜示：左侧输尿管清晰可见，右侧输尿管未探及，膀胱后壁可见菜花样肿物，以右侧为主，大者约1.5*1.5cm。入院后行经尿道膀胱肿物电切术，术后顺利出院。病史简介一个月后于再次入院，检查均正常，各项检查化验未见明显手术禁忌，于2016-5-24在全麻下行膀胱根治性切除+回肠膀胱术。病史简介1.1.健康感知健康感知健康管理形态健康管理形态 2.2.营养营养/代谢形态代谢形态3.3.排泄形态排泄形态4.4.活动活动运动型态运动型态 5.5.睡眠睡眠休息形态休息形态6.认知感知形态 7.自我概念形态 8.角色/关系形态9.性/生殖器形态 10.压力与应对形态 11.价值信念形态二.护理评估二.护理评估1.1.健康感知健康感知健康管理形态健康管理形态 患者平素身体较差，患者分别于患者平素身体较差，患者分别于2014-06-172014-06-17行膀胱部分切除术行膀胱部分切除术2015-02-82015-02-8行经尿道膀胱肿物电切术行经尿道膀胱肿物电切术2016-4-242016-4-24行经尿道膀胱肿物电切术行经尿道膀胱肿物电切术2016-5-242016-5-24行膀胱根治性切除行膀胱根治性切除+回肠膀胱术回肠膀胱术在此期间还进行化疗在此期间还进行化疗患者无吸烟、饮酒史，生活作息正常，规律锻炼，每日进行晨间锻炼。患者无吸烟、饮酒史，生活作息正常，规律锻炼，每日进行晨间锻炼。否认糖尿病、高血压病史，否认药物过敏史，预防接种不祥。否认糖尿病、高血压病史，否认药物过敏史，预防接种不祥。（二）护理评估2.2.营营养养/代代谢谢形形态态 术术前前体格体格检查检查：身高：身高 162 cm 162 cm，体重，体重 62 kg 62 kg，血，血红红蛋白蛋白为为125125 g/L g/L，白，白蛋白蛋白为为30.030.0g/Lg/L，术术前前给给予高予高热热量、高蛋白、高量、高蛋白、高维维生素生素饮饮食，前食，前3 3日日进进少少渣半流渣半流质饮质饮食，食，术术前前1 12 2天天进进无渣流无渣流质饮质饮食，食，术术前前1 1日及日及术术晨晨进进行行肠肠道清道清洁洁。术术后后给给予予禁食禁食水水，术术后后给给予白蛋白、予白蛋白、肠肠外外营营养支持治养支持治疗疗；补补液量液量3550ml3550ml，出量，出量4890ml4890ml；体温波；体温波动动在在37.137.537.137.5；患者排气后患者排气后给给予的流食，予的流食，循序循序渐进过渐进过渡到普食。渡到普食。（二）护理评估3.3.排泄形态排泄形态 2016-5-282016-5-28留置留置双侧输尿管支架管双侧输尿管支架管，引出淡黄色尿液，尿量，引出淡黄色尿液，尿量2400ml2400ml。患者。患者术后术后4d4d未排大便。未排大便。（二）护理评估4.4.活动活动运动型态运动型态 术前指导患者术后要进行适当的床上活动，如翻身、蹬腿、抬臀等，有利于肠蠕动的恢复和预防深静脉血栓的形成，锻炼床上大小便，术后指导患者尽早的下床活动，此患者术后平卧位患者术后平卧位3 3天后下床活动天后下床活动。（二）护理评估5.5.睡眠睡眠休息形态休息形态 患者术前术后休息可，睡眠正常。患者术前术后休息可，睡眠正常。（二）护理评估6.认知感知形态 2016-5-28术后能与患者正常沟通；患者对时间、地点、空间、人物的定向力正确。（二）护理评估7.自我概念形态 平日以娱乐为主，无承担其他社会家庭事务。自我认同感很强，在家中地位表示肯定。（二）护理评估8.角色/关系形态 第一角色：女性，46岁。第二角色：妻子、母亲、姐妹。第三角色：合作的病人。家庭结构为主干家庭，与丈夫、女儿、同住，家庭和睦。（二）护理评估9.性/生殖器形态 患者女性，生殖器官外观正常，适龄结婚，育有一女，夫妻关系和睦。（二）护理评估10.压力与应对形态 患者退休，家庭主要经济收入主要靠丈夫和自己退休金。家庭收入为每月5000-6000元。女儿为在职公务员，家庭经济条件较优越。（二）护理评估11.价值信念形态 患者为汉族，无宗教信仰。（三）护理诊断、预期目标、护理措施【护理诊断1】焦虑与恐惧 与对癌症的恐惧、害怕手术、如厕自理缺陷有关。【护理诊断2】自我形象紊乱 与膀胱全切、尿流改道术后排尿方式改变有关。【护理诊断3】潜在并发症；出血、感染、尿瘘、肺部并发症、双下肢深静脉血栓的形成、肠梗阻 肠漏等。【护护理理诊诊断断4 4】有体液失衡的危】有体液失衡的危险险 与液体与液体摄摄入量与排出量有关。入量与排出量有关。【护护理理诊诊断断5 5】皮肤完整性受】皮肤完整性受损损的危的危险险 与治与治疗疗需卧床有关。需卧床有关。【护护理理诊诊断断6 6】便秘】便秘 与与长长期卧床和禁食有关。期卧床和禁食有关。（三）护理诊断、预期目标、护理措施【护理诊断1】焦虑与恐惧 与对癌症的恐惧、害怕手术、如厕自理缺陷有关。【预期目标1】病人恐惧与焦虑减轻或消失（三）护理诊断、预期目标、护理措施【护理措施1】减轻恐惧与焦虑1、解释手术、尿流改道术对疾病治疗的重要性，告知病人术后尿流改道可自行护理且不影响日常生活，同时鼓励家属多关心支持病人，增强病人应对疾病的信心。2、告知患者膀胱癌属于中等恶性，一般出现血尿立即就诊。3、介绍术后成功的病例，告知患者大多数属早期，及时手术治疗效果肯定，5年生存率非常高。（三）护理诊断、预期目标、护理措施【护理诊断2】自我形象紊乱 与膀胱全切、尿流改道术后排尿方式改变有关【预期目标2】病人能接受自我形象改变的现实（三）护理诊断、预期目标、护理措施【护理措施2】1、解释尿流改道的必要性：告知病人尿流改道是膀胱癌治疗的一部分，有助于治疗的彻底性，通过护理和训练，能逐步适应术后改变。2、输尿管皮肤造口和回肠膀胱腹壁造口的护理：保证造瘘处清洁，敷料渗湿后及时更换，保证内支撑引流管，固定牢靠且引流通畅。在回肠内留置引流管者，需经常冲洗，防止粘液堵塞。【护理措施2】3、原位排尿新膀胱的护理：术后3周内保证各支撑管、引流管引流通畅，定期冲洗留置导尿管，防止粘液堵塞；拔除导尿管前训练新膀胱，待容量达150ml以上便可以拔管。告知病人一年内有不同程度的尿失禁存在，锻炼肛门括约肌功能，有利于早日恢复控尿功能。4、集尿袋护理：造口处伤口愈合后选择合适的集尿袋，晚上睡觉时外接引流管、引流尿液，指导病人自行定期更换集尿袋。（三）护理诊断、预期目标、护理措施（三）护理诊断、预期目标、护理措施【护理诊断3】潜在并发症；出血、感染、尿瘘、肺部并发症、下肢静脉血栓形成、肠肠梗阻梗阻 肠肠瘘瘘。【预期目标3】病人未出现出血、感染、尿瘘、肺部并发症、下肢静脉血栓形成、肠梗肠梗阻阻 肠瘘肠瘘等并发症。（三）护理诊断、预期目标、护理措施【护理措施3】1.出血：膀胱全切除创伤大，术后易发生出血。密切观察病情，若病人出现血压下降、脉搏加快，引流管内引出鲜血，每小时超过100ml以上且易凝固，提示有活动性出血，应及时报告医师处理，遵医嘱及时采集血标本，应用止血、扩容药物，必要时行开腹探查止血。【护理措施3】2.感染：检测体温变化，保持伤口的清洁、干燥、敷料渗湿时及时更换，保持引流管固定良好，引流通畅，更换引流袋严格执行无菌技术。遵医嘱应用抗生素。若病人体温升高、伤口处疼痛、引流液有脓性分泌物或有恶臭，并伴有血白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高、尿常规示有白细胞时，多提示有感染，应及时通知医师并协助处理。（三）护理诊断、预期目标、护理措施【护理措施3】3.尿瘘：术后代膀胱若分泌黏液过多易堵塞导尿管，导致贮尿囊压力增大，易发生尿瘘。此外尿瘘的发生还与手术操作及腹压增高等因素有关。尿瘘常发生的3个部位是输尿管与新膀胱吻合处、贮尿囊、新膀胱与后尿道吻合处。（三）护理诊断、预期目标、护理措施【护理措施3】3.尿瘘（1）表现：尿瘘一旦发生，主要表现为盆腔引流管引流出尿液、切口部位渗出尿液、导尿管引流量减少，病人出现体温升高、腹痛、白细胞计数升高等感染现象；（2）护理措施：嘱病人取半坐卧位，保持各引流管通畅，盆腔引流管可作低负压吸引，同时遵医嘱使用抗生素。采取上述措施后尿瘘通常可愈合。仍不能控制者，协助医师手术处理。（三）护理诊断、预期目标、护理措施【护理措施3】4.肺部并发症肺肺部部感感染染 由于患者害怕伤口疼痛不敢咳痰，尤其是术前抽烟较多，呼吸道分泌物较多且难以咳出者，增加肺部感染的机会。处处理理 协助翻身拍背，指导患者深呼吸及正确咳痰，并指导家属如何在患者咳嗽时保护伤口以减轻痛苦。给予雾化吸入三到五天，稀释痰液，以利痰液咳出，保持室内一定的温湿度。（三）护理诊断、预期目标、护理措施【护理措施3】5.5.下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓的的形形成成 对于老年患者，血液粘稠度高，术后长期卧床，下肢静脉回流缓慢；手术创伤和组织破坏后，大量凝血物质进入血流；严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢，易发生下肢深静脉血栓。血栓容易脱落，可引起肺栓塞或致死性的肺动脉栓塞。预预防防 术后早期活动下肢，适当抬高床脚，尽可能早期下床活动，加速下肢静脉的回流。避免在下肢输注，减少对下肢静脉壁的损伤，尽量不使用止血药，必须用时，尽量用作用缓和的药，预防血栓的形成。（三）护理诊断、预期目标、护理措【护理措施3】6.6.肠肠梗梗阻阻 肠肠瘘瘘 多多由由于于术术中中操操作作不不慎慎损损伤伤肠肠管管，或或肠肠管管吻吻合合口口狭狭窄窄、肠粘连引起。肠粘连引起。护护理理 密密切切观观察察腹腹腔腔引引流流液液的的颜颜色色、性性质质、及及量量，察察看看引引流流液液是是否否浑浑浊浊。观观察察患患者者有有无无腹腹痛痛、腹腹胀胀、恶恶心心呕呕吐吐，观观察察有有无无排排气气。发发现现异异常常，及时通知医生处理。及时通知医生处理。（三）护理诊断、预期目标、护理措（三）护理诊断、预期目标、护理措施【护理诊断4】有体液失衡的危险 与液体摄入量与排出量有关【预期目标4】每日液体摄入量和排出量处于动态平衡。（三）护理诊断、预期目标、护理措施【护理措施4】1.记录液体输入量及尿量情况，保持每日的液体出入量动态平衡状态。2.正常的体液容量、渗透压、电解质含量及酸碱度是维持机体代谢和器官系统生理功能的基本保证。注意每日查看生化结果，关注电解质的平衡情况。3.根据尿量决定体液的摄入量和速度。将医生所开的液体量，在24h内均匀输入。（三）护理诊断、预期目标、护理措施【护理诊断5】皮肤完整性受损的危险 与治疗需卧床有关【预期目标5】皮肤完整，无压疮出现。（三）护理诊断、预期目标、护理措施【护理措施5】1.护士在工作中做到七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班。2.做好晨晚间护理，保持床单位平整、干洁。3.使用气垫床，在骶尾部、肩胛骨、足跟等骨隆突处加棉垫，每2小时更换棉垫，每班交接皮肤情况；足跟、骶尾部、肩部、枕部受压情况，皮肤有无发红、淤血、破损。【护理措施5】4.避免摩擦力和剪切力：在给患者翻身或搬运患者时，应将患者的身体抬离床面，避免拖、拉、推动作，防止损伤皮肤，翻身时注意观察伤口敷料是否脱落，保持引流管通畅，防止翻身引起导管连接处脱落或扭曲受压。5.改善机体营养状况 患者禁食水时，遵医嘱给予肠外营养治疗，进食后给予高蛋白和富含维生素以及锌的食物，改善患者营养状态。（三）护理诊断、预期目标、护理措施（三）护理诊断、预期目标、护理措施【护理诊断6】便秘 与长期卧床和禁食有关。【预期目标6】形成规律的排便习惯（三）护理诊断、预期目标、护理措施【护理措施6】1.帮助患者及家属认识到维持正常排便习惯及获得有关排便知识的重要性。2.帮助患者重建正常的排便习惯，理想的排便时间是饭后（早晨后最佳），每天固定在此时间排便，不随意使用缓泻剂及灌肠等方法。3.合理安排饮食4.鼓励患者适当活动5.当患者有便意时，护士应为患者提供私密的环境和充足的时间。6.选择适当的排便体位7.晨起空腹饮一杯淡盐水或蜂蜜水，配合环形按摩腹部，操作者用单手或双手的食指、中指和无名指指沿结肠解剖部位自右向左环形按摩。四、护理评价1.病人的恐惧或焦虑是否减轻或消失。2.病人能否接受自我形象改变的现实，主动配合治疗和护理。3.病人是否发生出血、感染及尿瘘、肺部并发症、双下肢血栓的形成、肠梗阻、肠漏等术后并发症。若发生，是否得到及时发现和处理。4.每日液体摄入量和排出量是否处于动态平衡。5.皮肤完整，有无压疮出现。6.是否形成规律的排便习惯。一、病因二、病理三、临床表现四、辅助检查五、处理原则六、手术方式七、围手术期的护理八、各引流管的护理膀胱癌膀膀胱胱癌癌是是我我国国泌泌尿尿外外科科临临床床上上最最常常见见的的肿肿瘤瘤之之一一，在在世世界界范范围围内内居居恶恶性肿瘤的第十一位，男性排名第七位，女性排在第十名之后。性肿瘤的第十一位，男性排名第七位，女性排在第十名之后。膀胱癌的病因：膀胱癌的病因：1.1.吸烟吸烟2.2.长期接触某些致癌物质长期接触某些致癌物质3.3.膀胱慢性感染与异物长期刺激膀胱慢性感染与异物长期刺激 4.4.其他其他一、病因1 1、吸烟 是是最最常常见见的的致致癌癌因因素素，大大约约30%-50%30%-50%的的膀膀胱胱癌癌由由吸吸烟烟引引起起。吸吸烟烟致致癌癌可可能能与与香香烟烟中中含含有有多多种种芬芬香香胺胺的的衍衍生生致致癌癌物物有有关关。吸吸烟烟量量、吸烟强度和时间与膀胱癌的发生率成正比。吸烟强度和时间与膀胱癌的发生率成正比。2、长期接触某些致癌物质 大大约约20%20%的的膀膀胱胱癌癌由由职职业业因因素素引引起起的的，包括从事纺织品、印染、橡胶、皮革、油漆、农药、钢铁生产等。包括从事纺织品、印染、橡胶、皮革、油漆、农药、钢铁生产等。3 3、膀胱慢性感染与异物长期刺激 膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎等会增加发生膀胱癌的危险。4 4、其他 长期大量服用阵痛药非那西丁、长期饮用砷含量高的水和含氯消毒水，染发，内源性色氨酸的代谢异常等，均可能为膀胱癌的病因或诱因。一、病因1、组织类型 95%以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌，鳞癌、腺癌各占2-3%。2、分化类型 2004年，WHO将膀胱等尿路上皮癌分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌和高级 别乳头状尿路上皮癌。3、生长方式 分为原位癌、乳头状癌（移行细胞癌）和浸润性癌（鳞癌和腺癌）。4、浸润深度 是肿瘤临床（T）和病理(P)分期的依据。根据癌浸润膀胱壁的深度（乳头状瘤除外），多采用TNM分期标准分为：5、转移途径 肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨。二、病理二、病理1、症状 （1）血尿 无痛性肉眼血尿是膀胱癌最早出现和最常见的症状。常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给患者造成“好转”或“治愈”的错觉而延误治疗。（2）膀胱刺激症状 主要包括尿频、尿急、尿痛等，多为膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。（3）其他 膀胱三角区及膀胱颈部肿瘤可引起膀胱出口梗阻，造成排尿困难，甚至尿潴留；骨转移的病人有骨痛，腹膜后转移或肾积水病人可出现腰痛。三、临床表现三、临床表现1.1.超超声声检检查查快快速速无无痛痛苦苦 经经腹腹超超声声诊诊断断膀膀胱胱癌癌的的敏敏感感性性为为63%-98%63%-98%，特异性为特异性为99%99%，可以同时检查肾脏、输尿管及腹部其他脏器。，可以同时检查肾脏、输尿管及腹部其他脏器。2.2.尿尿脱脱落落细细胞胞学学 是是膀膀胱胱癌癌诊诊断断和和术术后后随随诊诊的的主主要要方方法法之之一一，（连连续续3d3d留留24h24h新新鲜鲜尿尿液液100-200ml100-200ml）检检测测膀膀胱胱癌癌敏敏感感性性为为13%-75%13%-75%，特特异异性为性为85%-100%85%-100%。3.3.CTCT扫扫描描、磁磁共共振振成成像像（MRIMRI）CTCT在在诊诊断断膀膀胱胱肿肿瘤瘤和和评评估估膀膀胱胱侵侵润润范范围围方方面面有有一一定定价价值值，MRIMRI评评价价除除前前列列腺腺以以外外的的邻邻近近器器官官受受侵侵情情况况，还可以提示肌层清润，有助于肿瘤分期，在分期方面还可以提示肌层清润，有助于肿瘤分期，在分期方面MRIMRI优于优于CTCT。4.4.静脉尿路造影（静脉尿路造影（IVUIVU）5.5.膀膀胱胱镜镜检检查查 膀膀胱胱镜镜检检查查取取活活检检，是是诊诊断断膀膀胱胱癌癌最最直直接接、最最重重要要的方法。的方法。6.6.胸部检查胸部检查 了解有无肺部转移了解有无肺部转移7.7.骨扫描骨扫描 主要用于检查有无骨转移主要用于检查有无骨转移 四、辅助检查基本原则：手术为主，辅以化疗、放疗、免疫治疗等。浅表性肿瘤尽量保留膀胱，浸润性膀胱癌则施行膀胱全切术。五、处理原则经尿道膀胱肿瘤电切术膀胱部分切除术根治性膀胱切除术与尿流改道术输尿管皮肤造口术回肠膀胱术Bricker胃代膀胱术六、手术方式六、手术方式回肠代膀胱腹壁造口术回肠新膀胱术术前护理1、心理护理 解释手术、尿流改道术对于疾病治疗的重要性，告知病人术后尿流改道可自行护理且不影响日常生活，同时鼓励家属多关心支持病人，增强病人应对疾病的信心。2、饮食与营养 进高热量、高蛋白、高维生素及易于消化的饮食，必要时通过静脉补充，纠正营养失调的状态。七、围手术期的护理术前护理3、肠道准备 行肠道代膀胱使者，须作肠道准备。术前3日进少渣半流质饮食，术前12天进无渣流质饮食，口服肠道不吸收抗生素，术前1日及术晨进行肠道清洁。4、其他 术前2周戒烟，积极处理呼吸道感染。对拟行造口的病人，协助医师/造口治疗师选定好造口位置，并做好标记。七、围手术期的护理术后护理1 1、病情观察与体位 密密切切观观察察生生命命体体征征、意意识识与与尿尿量量的的变变化化。生生命命体征平稳病人取半坐卧位，以利于引流及尿液引流。体征平稳病人取半坐卧位，以利于引流及尿液引流。七、围手术期的护理术后护理术后护理2 2、造口的护理 及及时时清清理理造造口口及及周周围围皮皮肤肤黏黏液液，使使尿尿液液顺顺利利流流出出。术术后后造造口口周周围围皮皮肤肤表表面面常常可可见见有有白白色色粉粉末末状状结结晶晶物物，是是由由细细菌菌分分解解尿尿酸酸形形成成，先先用用白白醋醋清清洗洗，后后用用清清水水清清洗洗。选选用用合合适适的的造造口口袋袋，一一般般为为2 2件件式式造造口口袋袋，方方便便清清洁洁，观观察察造造口口粘粘膜膜有有无无坏坏死死、出出血血、水水肿肿等等，认认着着测测量量造造口口半半径径，裁裁剪剪底底盘盘应应合合适适，7 7天天更更换换一一次次，最最好好早早上上起起床床后后更更换换造造口口袋袋，因因尿尿液液不不受受控控制制，可可用用棉棉签签、棉棉球球等等临临时时堵堵住住造造口口，防止尿液感染周围皮肤。防止尿液感染周围皮肤。七、围手术期的护理术后护理术后护理2 2、造口的护理 指导患者及家属，使其出院前能熟练地应用造口袋。日常生活的健康教育：穿衣要宽松，避免压迫造口，多进食新鲜的水果、蔬菜，饮食清淡，养成定时排便的习惯，淋浴时用防水胶带包裹造口袋，禁止盆浴。七、围手术期的护理七、围手术期的护理术后护理3、并发症的观察与护理 出出血血 膀膀胱胱全全切切除除创创伤伤大大，术术后后易易发发生生出出血血。密密切切观观察察病病情情，若若病病人人出出现现血血压压下下降降、脉脉搏搏加加快快，引引流流管管内内引引出出鲜鲜血血，每每小小时时超超过过100ml100ml以上且易凝固，提示有活动性出血，应及时报告医师处理。以上且易凝固，提示有活动性出血，应及时报告医师处理。感感染染 检检测测体体温温变变化化，保保持持伤伤口口的的清清洁洁、干干燥燥、敷敷料料渗渗湿湿时时及及时时更更换换，保保持持引引流流管管固固定定良良好好，引引流流通通畅畅，更更换换引引流流带带严严格格执执行行无无菌菌技技术术。遵遵医医嘱嘱应应用用抗抗生生素素。若若病病人人体体温温升升高高、伤伤口口处处疼疼痛痛、引引流流液液有有脓脓性性分分泌泌物物或或有有恶恶臭臭，并并伴伴有有血血白白细细胞胞计计数数升升高高、中中性性粒粒细细胞胞比比例例升升高高、尿尿常规示有白细胞时，多提示有感染，应及时通知医师并协助处理。常规示有白细胞时，多提示有感染，应及时通知医师并协助处理。3、并发症的观察与护理尿尿瘘瘘 术术后后代代膀膀胱胱若若分分泌泌粘粘液液过过多多易易堵堵塞塞导导尿尿管管，导导致致贮贮尿尿囊囊压压力力增增大大，易易发发生生尿尿瘘瘘。此此外外尿尿瘘瘘的的发发生生还还与与手手术术操操作作及及腹腹压压增增高高等等因因素素有有关关。尿尿瘘瘘常常出出血血发发生生的的3 3个个部部位位是是输输尿尿管管与与新新膀膀胱胱吻吻合合处处、贮贮尿尿囊囊、新新膀膀胱胱与与后后尿尿道道吻吻合合处处。（1 1）表表现现：尿尿瘘瘘一一旦旦发发生生，主主要要表表现现为为盆盆腔腔引引流流管管引引流流出出尿尿液液、切切口口部部位位渗渗出出尿尿液液、导导尿尿管管引引流流量量减减少少，病病人人出出现现体体温温升升高高、腹腹痛痛、白白细细胞胞计计数数升升高高等等感感染染现现象象；（2 2）护护理理措措施施：嘱嘱病病人人取取半半坐坐卧卧位位，保保持持各各引引流流管管通通畅畅，盆盆腔腔引引流流管管可可作作低低负负压压吸吸引引，同同时时遵遵医医嘱嘱使使用用抗抗生生素素。采采取取上上述述措措施施后后尿尿瘘瘘通通常常可可愈愈合合。仍仍不不能能控控制者，协助医师手术处理。制者，协助医师手术处理。七、围手术期的护理术后护理4、膀胱灌注化疗的护理目的:减少和延缓肿瘤的复发，根除残余的肿瘤或原位癌，预防肿瘤的浸润，减少膀胱切除的概率，维持良好的生命质量。方法：将化疗药物经尿管直接注入膀胱内，保留一段时间，使化疗药物直接与膀胱粘膜接触来防止或延缓肿瘤复发。适用于浅表性膀胱癌、膀胱部分切除术后。常用药：吡柔比星、多柔比星及表柔比星、羟基喜树碱、丝裂霉素、吉西他滨等。七、围手术期的护理术后护理4、膀胱灌注化疗的护理TURBT术后应在24小时内完成膀胱灌注化疗，如能在手术室或复苏室内完成效果最佳，灌注前4小时少饮水，2小时禁饮水，插管前嘱咐病人排空尿液。灌注化疗后药液在膀胱中保留2小时，同时应予左侧、右侧、仰卧、俯卧4种体位各15分钟，重复2次，使药液在膀胱中充分作用与吸收七、围手术期的护理术后护理4、膀胱灌注化疗的护理灌注后2小时嘱咐病人多饮水，每天的饮水量在2500-3000ml，达到内冲洗的作用，保持尿道口的清洁血尿、尿频、尿急、尿痛、腹痛等症状可能会持续23天，多饮水可自行消失术后4-8周，每周一次膀胱灌注，之后每月一次，维持6-12个月。七、围手术期的护理术后护理5、膀胱冲洗的护理目的 使尿液引流通畅、治疗某些膀胱疾病、清除膀胱内血凝块、粘液、细菌等异物，预防膀胱感染、前列腺及膀胱术后预防血块形成。冲洗液的温度：控制在冲洗液的温度：控制在25-3025-30C C，可有效预防膀胱痉挛的发生。，可有效预防膀胱痉挛的发生。冲洗速度 根据引流液的颜色及时调整，一般手术当日冲洗速度120-160d/分，如果尿管引流液颜色深红可以全速冲洗，及时通知医生，判断是否为出血，做好对症处理。当尿管引流液颜色变为淡红色可以逐渐减慢速度或者改为间断冲洗。七、围手术期的护理术后护理5、膀胱冲洗的护理观察记录引流液颜色与量：术后均有肉眼血尿，随冲洗液时间的延长，尿液颜色逐渐变浅，若尿液颜色变深，应警惕活动性出血，及时通知医生处理。若尿液为鲜血，应立即停止膀胱冲洗，及时通知医生处理。尿量的计算方法尿量的计算方法 尿量=排出量-冲洗量七、围手术期的护理术后护理5、膀胱冲洗的护理膀胱冲洗的并发症：膀胱痉挛原因：术后逼尿肌不稳定、导管刺激、血块堵塞等表 现：强 烈 尿 意、肛 门 坠 胀、下 腹 部 痉 挛、膀 胱 冲 洗 速 度 减 慢 甚 至 逆 流、冲洗液血色加深、尿道及膀胱区疼痛难忍处理：可用消炎痛栓一枚纳肛或口服舍尼亭、保暖、调整尿管位置。尽可能分散患者注意力，给予安慰，最大限度满足患者需求。七、围手术期的护理术后护理6、引流管的护理 妥善固定，防脱管保持通畅，防堵管保持无菌，防感染准确记录色及量 七、围手术期的护理一、胃肠减压的护理目的：术后吸出胃肠内的气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复，进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气，对胃肠减压吸出物的判断,可观察病情变化和协助诊断。引流管的护理一、胃肠减压的护理胃胃肠肠减减压压的的固固定定：妥妥善善固固定定，防防脱脱管管，防防压压疮疮：取取7-10cm7-10cm的的3M3M胶胶条条，从从一一端端中中间间用用剪剪刀刀剪剪至至另另一一端端2.0-2.5cm2.0-2.5cm处处，将将未未剪剪开开的的一一端端贴贴到到患患者者鼻鼻梁梁上上，将将撕撕开开的的俩俩条条胶胶带带末末端端适适度度的的反反折折，然然后后将将其其中中一一条条环环绕绕于于做做好好标标记记的的胃胃管管上上，再再以以同同样样的的方方法法环环绕绕另另一一条条 ，再再取取一一条条7-7-10cm10cm的的3M3M胶胶条条，以以高高举举平平台台法法固固定定到到脸脸颊颊部部，固固定定胃胃管管时时，防防止止胃胃管管压迫鼻翼，造成压疮。压迫鼻翼，造成压疮。引流管的护理一、胃肠减压的护理保持胃肠减压通畅有效：胃管堵塞或胃液粘稠时可用生理盐水或温开水5-10ml冲洗胃管，当冲洗无效时可能是胃管置入过浅，未在胃内或是胃管的头端吸住胃壁，此时可通过调节胃管的深度，使其通畅。引流管的护理一、胃肠减压的护理观察胃肠减压引出胃液的颜色、性质及量：每日分泌量为1.52.5升；正常胃液的颜色为无色透明、黄色、黄绿色、绿色、墨绿色；含有少量新鲜血液时呈浅红色，粘膜损伤或病理性出血；陈旧性出血可为棕色或咖啡色。引流管的护理二、回肠膀胱引流管回肠膀胱引流管多见于我科全膀胱切除术后，回肠代膀胱术。回肠膀胱引流管回肠膀胱引流管护理：1)妥 善 固 定，防 止 引 流 管 扭 曲、受 压、打 折 及 脱 落，做 好 标 记.2）随时观察引流液的颜色、性质，准确记录引流量，并保持其通畅。3）患者翻身活动时引流袋勿高于伤口水平，引流液要及时倾倒，防止引流液逆流。引流管的护理二、回肠膀胱引流管4）每日更换引流袋，操作要轻柔，固定好引流管近端，避免牵拉给患者带来痛苦，做好记录并严格交接班。5）若分泌的肠液较多，术后每小时冲洗一次，低压冲洗，每次冲洗液不超过50ml，直到颜色变淡，以后每4小时冲洗一次，尿管有阻塞时，应用50ml注射器抽取2.5%碳酸氢钠溶液反复进行缓慢冲洗，以稀释肠液。6）嘱患者多饮水，保持尿量在2500ml以上，达到自然冲洗的作用。引流管的护理三、输尿管支架管适用于：肾盂成形术、输尿管吻合术、回肠代输尿管、输尿管口移 植术、回肠代膀胱术 、膀胱扩大术中输尿管和肠道吻合等，左右输尿管支架管是直接将尿液自输尿管引流于体外的通道。护理：1)保持引流管通畅：妥善固定，防止引流管扭曲、受压、打折，特别防止引流管脱出，患者翻身时，先托起支架管，避免拽、拉等，防移位，做好标记.2)保持引流管周围皮肤清洁，观察引流液的颜色、性状及量。引流管的护理三、输尿管支架管3)双侧输尿管支架管一般不做冲洗，在分泌多，不通畅的情况下，可用5-10ml注射器抽生理盐水5-10ml做适当的冲洗。4）嘱患者多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，多饮水，达到自身冲洗的目的，调节饮食平衡，防止形成尿路结石堵塞输尿管支架管。5）拔管;一般10-14天拔管引流管的护理四、导尿管的护理原原位位新新膀膀胱胱术术后后常常规规留留置置导导尿尿管管，目目的的包包括括引引流流尿尿液液、代代膀膀胱胱冲冲洗洗及及训训练练新新膀膀胱胱的的容容量量，护护理理时时经经常常挤挤压压，避避免免血血块块及及黏黏液液堵堵塞塞，待待新新膀膀胱容量达胱容量达150ml150ml以上可拔管。以上可拔管。引流管的护理五、盆腔引流管目目的的是是引引流流盆盆腔腔的的积积血血、积积液液，也也是是观观察察有有无无发发生生活活动动性性出出血血与与尿尿瘘瘘的重要途径。的重要途径。引流管的护理健康教育自我护理1）非可控术后病人更换尿袋的动作要快，避免尿液外流，并准备足够纸巾吸收尿液；睡觉时可调整尿袋方向与身体纵轴垂直并接引流袋将尿液引流出来，避免尿液压迫腹部影响睡眠2）可控膀胱术后病人自我导尿应注意清洁双手及导尿管，间隔3-4 h导尿一次；外出或夜间睡觉可佩带尿袋避免尿失禁。2.原位新膀胱训练1）贮尿功能：夹闭导尿管，定时放尿，放尿前收缩会阴，轻压下腹部，逐渐形成新膀胱充盈感。2）控尿功能：收缩会阴及肛门括约肌每次持续10秒，10-20次/日。3）排尿功能：选择特定的时间排尿，如餐前30分钟或睡前，一般白天2-3小时排尿一次，夜间2次，减少尿失禁。健康教育3.定期复诊.1）保留膀胱术后，每3个月进行一次膀胱镜检查，2年无复发改为每半年一次，第5年开始1年1次。2）根治性膀胱术后，终生随访，进行血液生化、腹部B超、盆腔CT、上尿路造影等检查。健康教育1.经尿道膀胱肿物电切术后膀胱冲洗时尿量如何计算？2.膀胱冲洗时尿管引出鲜血时怎么处理？3.若血凝块堵塞导尿管导致引流不畅时怎么处理？4.若膀胱冲洗时病人表现为强烈尿意、肛门坠胀、下腹部痉挛时可能是？当患者发生膀胱痉挛时，可以采取哪些护理措施？5.若病人出现血压下降、脉搏加快，引流管内引出鲜血，每小时超过100ml以上且易凝固，提示什么？思考？案例分析 此患者为造口术后1年，因“造口周围疼痛”前来就诊【病理诊断】：首选判断该病例为造口回缩，和造口回缩引起的刺激性皮炎。案例分析【护理思路】：首先应评估造口回缩的程度，如果造口回缩较严重，则需要进行手术重建。如果是轻微造口回缩，可选用凸面底盘+造口腰带案例分析