甲状腺疾病诊疗常规本.ppt
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1、 甲状腺疾病诊疗常规甲状腺疾病诊疗常规 新疆医科大学第一附属医院内分泌科新疆医科大学第一附属医院内分泌科樊勇樊勇 甲状腺基础知识甲状腺基础知识 一、甲状腺的组织组织解剖学1、形态大小:25-30g 2、血供来源:颈外动脉颈外动脉 甲状腺上动脉甲状腺上动脉 锁骨下动脉锁骨下动脉 甲状腺下动脉甲状腺下动脉一、甲状腺的组织组织解剖学 3.甲状腺组织具有两种内分泌细胞:甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞甲状腺激素甲状腺激素 甲状腺滤泡旁细胞甲状腺滤泡旁细胞降钙素降钙素二、甲状腺激素 1、原料碘人体含碘总量人体含碘总量50mg50mg,甲状腺内约甲状腺内约10mg10mg人体每日需碘人体每日需碘100-200
2、ug100-200ug碘经肾脏和消化道排泄碘经肾脏和消化道排泄尿碘的低限为尿碘的低限为100ug100ug二、甲状腺激素 2、碘供异常对甲状腺的影响 碘缺乏碘缺乏甲状腺肿大、甲状腺功能减退甲状腺肿大、甲状腺功能减退 碘过量碘过量甲状腺肿大、碘甲亢、甲减甲状腺肿大、碘甲亢、甲减 二、甲状腺激素 3 3、甲状腺激素(、甲状腺激素(THTH)的合成)的合成无机碘的主动转运无机碘的主动转运聚碘聚碘无机碘活化为有机碘无机碘活化为有机碘碘的活化碘的活化甲状腺球蛋白(甲状腺球蛋白(TGTG)分子中酪氨酸残基的碘化,即分子中酪氨酸残基的碘化,即MITMIT(一碘一碘甲状原氨酸)和甲状原氨酸)和DITDIT(二
3、碘甲状原氨酸)二碘甲状原氨酸)MITMIT和和DITDIT偶联形成偶联形成THTH 二、甲状腺激素 4、TH的储存、释放和代谢THTH在甲状腺滤泡细胞的滤泡腔内以胶质形式储存在甲状腺滤泡细胞的滤泡腔内以胶质形式储存TGTG经蛋白酶裂解释放经蛋白酶裂解释放T3T3和和T4T4入血入血T4T4占占THTH的的90%90%以上,以上,T3T3活性是活性是T4T4的的5 5倍倍T4T4的半衰期是的半衰期是7 7天,天,T3T3是是1.51.5天天80%80%的的T4T4转变为转变为T3T3(45%45%)和)和rT3rT3(55%55%)三、甲状腺激素的生理作用1 1、对代谢的影响、对代谢的影响 1
4、1)产热效应:增加物质代谢率、氧耗量、产热量。)产热效应:增加物质代谢率、氧耗量、产热量。1mgT41mgT4使基础使基础代谢率增加代谢率增加28%28%,T3T3比比T4T4强强3-53-5倍。倍。2 2)对蛋白质代谢的作用:生理剂量使肌肉、肝脏、肾脏蛋白质合)对蛋白质代谢的作用:生理剂量使肌肉、肝脏、肾脏蛋白质合成增加,过多时则加速分解,也可以使骨的蛋白质分解,血钙升成增加,过多时则加速分解,也可以使骨的蛋白质分解,血钙升高,骨质疏松。肌肉蛋白质分解,肌无力,高,骨质疏松。肌肉蛋白质分解,肌无力,CrCr降低。降低。三、甲状腺激素的生理作用 3 3)对糖代谢的作用)对糖代谢的作用 TH T
5、H促进小肠黏膜对糖的吸收,加强糖原分解,抑制糖原促进小肠黏膜对糖的吸收,加强糖原分解,抑制糖原合成,使血糖升高合成,使血糖升高 。TH TH促进胰岛素降解,加强儿茶酚胺对胰岛素分泌的抑制促进胰岛素降解,加强儿茶酚胺对胰岛素分泌的抑制作用,使血糖作用,使血糖 。TH TH加强外周组织对糖的利用(消耗增加),使血糖加强外周组织对糖的利用(消耗增加),使血糖 。4 4)对脂肪代谢的作用:)对脂肪代谢的作用:降解作用大于合成作用降解作用大于合成作用三、甲状腺激素的生理作用2、对生长发育的影响对骨骼和大脑的发育尤为重要,年龄越小影响越大。对骨骼和大脑的发育尤为重要,年龄越小影响越大。胎儿期骨的生长不必需
6、胎儿期骨的生长不必需THTH,出生后必需。出生后必需。胎儿期大脑的生长发育必需胎儿期大脑的生长发育必需THTH,缺乏缺乏THTH,神经细胞变小、变神经细胞变小、变少、轴突和髓鞘减少。少、轴突和髓鞘减少。三、甲状腺激素的生理作用 3 3、对其它各系统的影响、对其它各系统的影响 1 1)兴奋中枢神经系统和交感神经系统)兴奋中枢神经系统和交感神经系统 2 2)心血管:不依赖儿茶酚胺直接作用于心血管系统,增加心肌细)心血管:不依赖儿茶酚胺直接作用于心血管系统,增加心肌细胞中收缩蛋白的数量,增加胞中收缩蛋白的数量,增加NaNa+-K-K+ATPATP酶,为心肌收缩提供能量。酶,为心肌收缩提供能量。心输出
7、量增加使收缩压升高,产热增加使血管扩张,脉压差增大;心输出量增加使收缩压升高,产热增加使血管扩张,脉压差增大;窦房结自律性增加产生窦速;窦房结自律性增加产生窦速;三、甲状腺激素的生理作用 3 3)肾上腺:给动物注射)肾上腺:给动物注射THTH,肾上腺肥大,重量增加,可能是因为,肾上腺肥大,重量增加,可能是因为THTH对肾上腺皮质激素的需要增加。尸检发现甲亢患者肾上腺皮质对肾上腺皮质激素的需要增加。尸检发现甲亢患者肾上腺皮质退化萎缩,可能是长期代偿所致。退化萎缩,可能是长期代偿所致。4 4)血液系统:)血液系统:5 5)消化系统:增加胃肠蠕动,出现;易饥、大便次数增加)消化系统:增加胃肠蠕动,出
8、现;易饥、大便次数增加 6 6)生殖系统)生殖系统四、TSH的生理作用 1 1、促进促进THTH的合成和分泌的合成和分泌 2 2、增强甲状腺的吸增强甲状腺的吸131131I I的能力的能力 3 3、增强、增强TPOTPO(甲状腺过氧化物酶)的活性(甲状腺过氧化物酶)的活性 4 4、促进甲状腺上皮细胞的生长、增殖、促进甲状腺上皮细胞的生长、增殖 5 5、促进外周、促进外周T4T4转变为转变为T3T3,因此轻度甲减时,因此轻度甲减时,T3T3可正常,可正常,T3 T3对诊断甲减不是一个好的指标对诊断甲减不是一个好的指标 6 6、新生儿受寒冷和周围环境的刺激,新生儿受寒冷和周围环境的刺激,TSHTS
9、H升高、升高、TT4TT4和和 FT4 FT4升高,升高,24-48h24-48h恢复,因此在恢复,因此在72h72h以后取血。以后取血。五、TRH 1、促进TSH合成和释放 2、促进PRL(泌乳素)释放 六、甲状腺相关的实验室检查 1、T3、T4的测定:TT3 TT3和和TT4TT4会受到多种因素的影响会受到多种因素的影响 T3T3、T4T4升高升高T3T3、T4T4降低降低急性疾病(肝炎、爱滋病)急性疾病(肝炎、爱滋病)雌激素增加雌激素增加妊娠恶心呕吐妊娠恶心呕吐药物(药物(THTH、乙胺碘呋酮、海、乙胺碘呋酮、海洛因、奋乃静、肝素等)洛因、奋乃静、肝素等)危重疾病(心衰、肾衰、大危重疾病
10、(心衰、肾衰、大手术)手术)肾综肾综肝硬化肝硬化药物(雄激素、保泰松、卡药物(雄激素、保泰松、卡马西平等)马西平等)六、甲状腺相关的实验室检查2、TRH兴奋试验 方法:方法:1 1)抽血)抽血 2 2)静脉注射)静脉注射TRH200-500ugTRH200-500ug 3 3)3030分、分、4545分、分、6060分取血分取血 4 4)测定)测定TSHTSH 5 5)计算)计算 TSH=TSH TSH=TSH峰值峰值-TSH-TSH基础值基础值 判断:正常值判断:正常值2-30mU/L2-30mU/L 对鉴别继发性甲减的病因是下丘脑(延迟反应)还对鉴别继发性甲减的病因是下丘脑(延迟反应)还是
11、垂体(减低或缺如)有价值是垂体(减低或缺如)有价值六、甲状腺相关的实验室检查 3、TSH兴奋试验 方法:方法:1 1)测定吸)测定吸131131I I率率 2 2)肌注)肌注TSH10TSH10u u,Tid*3Tid*3 3 3)测定吸)测定吸131131I I率率 4 4)计算)计算 吸吸131131I I率值率值=(注射后最高值(注射后最高值-注射前最高值)注射前最高值)/注射前最高值注射前最高值六、甲状腺相关的实验室检查 判断:正常值判断:正常值11-35%11-35%原发性甲减原发性甲减TSHTSH兴奋试验无反应兴奋试验无反应 继发性甲减继发性甲减TSHTSH兴奋试验有反应兴奋试验有
12、反应 因因TSHTSH可直接判断,已很少使用此试验可直接判断,已很少使用此试验 六、甲状腺相关的实验室检查 4、T3抑制试验(帮助诊断甲亢)方法:方法:1 1)测定吸)测定吸131131I I率率 2 2)口服)口服TH20mgTH20mg,Tid*3dTid*3d,40mg40mg,Tid*14dTid*14d 3 3)测定吸)测定吸131131I I率率 4 4)计算)计算 抑制率抑制率=(口服前最高值(口服前最高值-口服后最高值)口服后最高值)/口服前最高值口服前最高值六、甲状腺相关的实验室检查 判断:正常值判断:正常值50%50%25-50%25-50%部分被抑制部分被抑制-可疑甲亢可
13、疑甲亢 25%25%不被抑制不被抑制-有利于甲亢的诊断有利于甲亢的诊断 老年人和有心血管疾病的不宜进行老年人和有心血管疾病的不宜进行六、甲状腺相关的实验室检查 5、降钙素(CT):帮助诊断甲状腺髓样癌,也是术后随访的指标帮助诊断甲状腺髓样癌,也是术后随访的指标 6、甲状腺球蛋白 是甲状腺癌术后复发的指标,对其诊断无益是甲状腺癌术后复发的指标,对其诊断无益六、甲状腺相关的实验室检查 7、TGAb和TPOAb正常人两者阳性率为正常人两者阳性率为1-10%1-10%随年龄增加阳性率增加,中老年女性阳性率最高随年龄增加阳性率增加,中老年女性阳性率最高有人认为两者升高是甲状腺损伤的标志有人认为两者升高是
14、甲状腺损伤的标志对桥本的诊断有意义对桥本的诊断有意义GravesGraves病可升高,病情控制后可下降病可升高,病情控制后可下降 六、甲状腺相关的实验室检查 8、吸131I率的测定TSHTSH和和TSAbTSAb使吸使吸131131I I率增加率增加暂时性甲亢,吸暂时性甲亢,吸131131I I率正常或偏低,甲功可升高率正常或偏低,甲功可升高地甲肿、单纯性甲肿吸地甲肿、单纯性甲肿吸131131I I率升高,甲功正常率升高,甲功正常甲减、桥本甲减期吸甲减、桥本甲减期吸131131I I率降低率降低 六、甲状腺相关的实验室检查 9 9、甲状腺、甲状腺ECTECT 热结节热结节-高功能腺瘤高功能腺瘤
15、 温结节温结节-恶变率恶变率5%5%凉结节凉结节-恶变率恶变率10%10%冷结节冷结节-甲状腺癌占甲状腺癌占15-25%15-25%,平均,平均20%20%1010、甲状腺、甲状腺B B超:超:对诊断囊性病变有意义。对诊断囊性病变有意义。CTCT检查仅在胸骨检查仅在胸骨 后甲状腺肿的患者中意义大于后甲状腺肿的患者中意义大于B B超。超。11、甲状腺穿刺 六、甲状腺相关的实验室检查非毒性甲状腺肿 地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿bb除冰岛之外除冰岛之外除冰岛之外除冰岛之外,世界上所有国家及地区均有不同程世界上所有国家及地区均有不同程世界上所有国家及地区均有不同程世界上所有国家及地区均有不同程度的流行
16、度的流行度的流行度的流行;bb我国是重灾区我国是重灾区我国是重灾区我国是重灾区;除上海外的其他各省市均有地甲除上海外的其他各省市均有地甲除上海外的其他各省市均有地甲除上海外的其他各省市均有地甲病的存在病的存在病的存在病的存在;bb我国病区人口超过我国病区人口超过我国病区人口超过我国病区人口超过4 4 4 4亿亿亿亿,占世界碘缺乏地区人口的占世界碘缺乏地区人口的占世界碘缺乏地区人口的占世界碘缺乏地区人口的40%40%40%40%以上以上以上以上,占亚洲病区人口的占亚洲病区人口的占亚洲病区人口的占亚洲病区人口的60%60%60%60%以上以上以上以上;bb我国现有地甲病人我国现有地甲病人我国现有地
17、甲病人我国现有地甲病人3500350035003500万以上。万以上。万以上。万以上。甲状腺肿:非炎症性非肿瘤性甲状腺肿大甲状腺肿:非炎症性非肿瘤性甲状腺肿大甲状腺肿:非炎症性非肿瘤性甲状腺肿大甲状腺肿:非炎症性非肿瘤性甲状腺肿大根据功能分为:根据功能分为:根据功能分为:根据功能分为:非毒性甲状腺肿功能正常非毒性甲状腺肿功能正常非毒性甲状腺肿功能正常非毒性甲状腺肿功能正常非毒性弥漫性甲状腺肿非毒性弥漫性甲状腺肿非毒性弥漫性甲状腺肿非毒性弥漫性甲状腺肿非毒性结节性甲状腺肿非毒性结节性甲状腺肿非毒性结节性甲状腺肿非毒性结节性甲状腺肿毒性甲状腺肿功能亢进毒性甲状腺肿功能亢进毒性甲状腺肿功能亢进毒性甲
18、状腺肿功能亢进毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿一、定义一、定义非毒性弥漫性甲状腺肿非毒性弥漫性甲状腺肿非毒性弥漫性甲状腺肿非毒性弥漫性甲状腺肿 1.1.1.1.地方性散发地方性散发地方性散发地方性散发 2.2.2.2.代偿性代偿性代偿性代偿性非毒性结节性甲状腺肿非毒性结节性甲状腺肿非毒性结节性甲状腺肿非毒性结节性甲状腺肿 1.1.1.1.病程较长的非毒性弥漫性甲状腺肿病程较长的非毒性弥漫性甲状腺肿病程较长的非毒性弥漫性甲状腺肿病程较长的非毒性弥漫性甲状腺肿 2.2.2.2.单结节甲状
19、腺肿单结节甲状腺肿单结节甲状腺肿单结节甲状腺肿 3.3.3.3.多结节甲状腺肿多结节甲状腺肿多结节甲状腺肿多结节甲状腺肿二、非毒性甲状腺肿的分类二、非毒性甲状腺肿的分类bb甲状腺激素合成原料碘缺乏:摄入碘甲状腺激素合成原料碘缺乏:摄入碘甲状腺激素合成原料碘缺乏:摄入碘甲状腺激素合成原料碘缺乏:摄入碘2002002001.51.51.51.5,出牙迟,骨龄延迟、囟门关闭迟。,出牙迟,骨龄延迟、囟门关闭迟。,出牙迟,骨龄延迟、囟门关闭迟。,出牙迟,骨龄延迟、囟门关闭迟。二、临床表现二、临床表现粘液性水肿 早期确诊至为重要早期确诊至为重要1 1、新生儿筛查、新生儿筛查:新生儿出生后新生儿出生后232
20、3天测天测TSHTSH;若;若TSH20mu/L,TSH20mu/L,再测再测T4T4、TSHTSH。2 2、血清、血清T3T3、T4T4、TSHTSH测定测定:TSH:TSH明显增高、明显增高、T4T4降低降低3 3、其他:血糖降低,血、其他:血糖降低,血CHCH、TGTG升高,贫血、基础代谢率升高,贫血、基础代谢率降低。心电图、降低。心电图、B B超等超等4 4、骨龄测定、骨龄测定:左腕部部左腕部部X X光片光片5 5、病因检查、病因检查 三、实验室检查 要区分原发性和继发性甲减 TSH 三、实验室检查新生儿易误诊,应筛查,年长儿与下列疾病鉴别新生儿易误诊,应筛查,年长儿与下列疾病鉴别新生
21、儿易误诊,应筛查,年长儿与下列疾病鉴别新生儿易误诊,应筛查,年长儿与下列疾病鉴别 1 1 1 1、佝偻病、佝偻病、佝偻病、佝偻病 2 2 2 2、21-21-21-21-三体综合症三体综合症三体综合症三体综合症 3 3 3 3、先天性巨结肠、先天性巨结肠、先天性巨结肠、先天性巨结肠 4 4 4 4、骨骼发育障碍的疾病、骨骼发育障碍的疾病、骨骼发育障碍的疾病、骨骼发育障碍的疾病 5 5 5 5、泌乳伴垂体增大者、泌乳伴垂体增大者、泌乳伴垂体增大者、泌乳伴垂体增大者 6 6 6 6、贫血、肾病综合征、贫血、肾病综合征、贫血、肾病综合征、贫血、肾病综合征 四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断甲状腺功
22、能减低症与先天愚型的面容甲状腺素甲状腺素甲状腺素甲状腺素:常用常用常用常用L-L-L-L-甲状腺素钠口服,婴儿每日甲状腺素钠口服,婴儿每日甲状腺素钠口服,婴儿每日甲状腺素钠口服,婴儿每日1015ug/kg;1015ug/kg;1015ug/kg;1015ug/kg;儿童每日儿童每日儿童每日儿童每日2ug/kg2ug/kg2ug/kg2ug/kg;成人;成人;成人;成人1.61.8ug/kg1.61.8ug/kg1.61.8ug/kg1.61.8ug/kg。另外也可服用甲状。另外也可服用甲状。另外也可服用甲状。另外也可服用甲状腺干粉片,约为每日腺干粉片,约为每日腺干粉片,约为每日腺干粉片,约为每
23、日48mg/kg48mg/kg48mg/kg48mg/kg。从小剂量开始,每从小剂量开始,每从小剂量开始,每从小剂量开始,每12121212周增加一次,直至临床症状改善,血清周增加一次,直至临床症状改善,血清周增加一次,直至临床症状改善,血清周增加一次,直至临床症状改善,血清T4T4T4T4、TSHTSHTSHTSH正常,按正常,按正常,按正常,按维持量服用,根据情况随时调整剂量。维持量服用,根据情况随时调整剂量。维持量服用,根据情况随时调整剂量。维持量服用,根据情况随时调整剂量。五、治疗-终生治疗 原发性甲减治疗的评价指标:原发性甲减治疗的评价指标:原发性甲减治疗的评价指标:原发性甲减治疗的
24、评价指标:TSHTSHTSHTSH 剂量个体化剂量个体化剂量个体化剂量个体化五、治疗-终生治疗 1 1 1 1、给予、给予、给予、给予TH:TH:TH:TH:严重者静脉补充严重者静脉补充严重者静脉补充严重者静脉补充THTHTHTH,L-TL-TL-TL-T4 4 4 4首次首次首次首次100-200ug100-200ug100-200ug100-200ug,以,以,以,以 后每日后每日后每日后每日50ug50ug50ug50ug,至清醒口服;如无静脉制剂可鼻饲给予,至清醒口服;如无静脉制剂可鼻饲给予,至清醒口服;如无静脉制剂可鼻饲给予,至清醒口服;如无静脉制剂可鼻饲给予 L-T L-T L-T
25、 L-T4 4 4 4片剂片剂片剂片剂30ug/4-6h30ug/4-6h30ug/4-6h30ug/4-6h 2 2 2 2、保温、供养、保持呼吸道通畅、保温、供养、保持呼吸道通畅、保温、供养、保持呼吸道通畅、保温、供养、保持呼吸道通畅 3 3 3 3、氢化可的松、氢化可的松、氢化可的松、氢化可的松200-300mg200-300mg200-300mg200-300mg静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注 4 4 4 4、适量补液、适量补液、适量补液、适量补液 5 5 5 5、去除诱因、去除诱因、去除诱因、去除诱因 五、粘液水肿性昏迷治疗 (一)新生儿筛查(一)新生儿筛查(一)新生儿筛查(一)新
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