抗结核治疗和药物不良反应处置精选课件.ppt
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1、抗结核治疗和药物不良反应处置吴琍敏杭州市疾控中心结防所1.WHO WHO 抗结核药物分组抗结核药物分组药物种类药物种类药物种类药物种类药物名称(药物缩写)药物名称(药物缩写)药物名称(药物缩写)药物名称(药物缩写)第一组:一线口服抗结核药物第一组:一线口服抗结核药物第一组:一线口服抗结核药物第一组:一线口服抗结核药物异烟肼(异烟肼(异烟肼(异烟肼(H H H H);利福平();利福平();利福平();利福平(R R R R);乙胺丁醇);乙胺丁醇);乙胺丁醇);乙胺丁醇(EMBEMBEMBEMB);吡嗪酰胺();吡嗪酰胺();吡嗪酰胺();吡嗪酰胺(PZAPZAPZAPZA)第二组:注射用抗结
2、核药物第二组:注射用抗结核药物第二组:注射用抗结核药物第二组:注射用抗结核药物链霉素(链霉素(链霉素(链霉素(SmSmSmSm);卡那霉素();卡那霉素();卡那霉素();卡那霉素(KmKmKmKm);丁胺卡);丁胺卡);丁胺卡);丁胺卡那霉素(那霉素(那霉素(那霉素(KmKmKmKm););););卷曲霉素(卷曲霉素(卷曲霉素(卷曲霉素(CmCmCmCm););););紫霉素(紫霉素(紫霉素(紫霉素(ViViViVi)第三组:氟喹诺酮类药物第三组:氟喹诺酮类药物第三组:氟喹诺酮类药物第三组:氟喹诺酮类药物环丙沙星(环丙沙星(环丙沙星(环丙沙星(CfxCfxCfxCfx);氧氟沙星();氧氟沙
3、星();氧氟沙星();氧氟沙星(OfxOfxOfxOfx);左氧);左氧);左氧);左氧氟沙星(氟沙星(氟沙星(氟沙星(Lfx);Lfx);Lfx);Lfx);莫西沙星(莫西沙星(莫西沙星(莫西沙星(MfxMfxMfxMfx);加替沙星);加替沙星);加替沙星);加替沙星(GfxGfxGfxGfx)第四组:口服抑菌二线抗结核第四组:口服抑菌二线抗结核第四组:口服抑菌二线抗结核第四组:口服抑菌二线抗结核药物药物药物药物乙硫异烟胺(乙硫异烟胺(乙硫异烟胺(乙硫异烟胺(EtoEtoEtoEto);丙硫异烟胺(;丙硫异烟胺(;丙硫异烟胺(;丙硫异烟胺(PtoPtoPtoPto););););环丝氨(环
4、丝氨(环丝氨(环丝氨(CsCsCsCs);特立齐酮(特立齐酮(特立齐酮(特立齐酮(TrdTrdTrdTrd);对氨基;对氨基;对氨基;对氨基水杨酸(水杨酸(水杨酸(水杨酸(PASPASPASPAS););););氨硫脲(氨硫脲(氨硫脲(氨硫脲(ThThThTh)环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸第五组:疗效不确切的抗结核第五组:疗效不确切的抗结核第五组:疗效不确切的抗结核第五组:疗效不确切的抗结核药物药物药物药物氯法齐明(氯法齐明(氯法齐明(氯法齐明(CfzCfzCfzCfz);阿莫西林;阿莫西林;阿莫西林;阿莫西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸(Amx/ClvAmx/ClvAmx/ClvA
5、mx/Clv);克拉霉素();克拉霉素();克拉霉素();克拉霉素(ClrClrClrClr););););利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺(LzdLzdLzdLzd)2.推荐标准化抗结核治疗3.4.治疗方案及其调整规律治疗方案及其调整规律1、初治为6个月方案,复治为8个月方案,胸膜炎为9-12个月方案;初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。2、初治方案的继续期为2药,复治方案及胸膜炎方案的继续期为3药;3、复治方案中,如果不能用链霉素,则延长1个月强化期;4、初治失败的情况:初治涂阳者第5个月末仍痰菌阳性;初初治治涂阴涂阴2 2、5 5、6 6月末任何月末任何1 1次复查痰菌转阳;次复查痰菌转阳
6、;5、初治判断为治疗失败者,启用复治方案;复治判断为治疗失败者,不再进行免费治疗;6、不论初治、复治,强化期治疗结束时,如果痰菌不阴转,均延长1个月强化期治疗,且在强化期结束时查痰;7、必须查痰的月份:2个月末、5个月末、6/8-10个月末(疗程结束时);增加查痰的月份:3个月末(凡2个月末痰菌阳性者)。5.中断治疗或返回患者的治疗中断治疗或返回患者的治疗1 1、初初治治活活动动性性肺肺结结核核患患者者(包包括括结结核核性性胸胸膜膜炎炎)中中断断治疗后的继续治疗治疗后的继续治疗中断治疗中断治疗2 2个月的初治活动性肺结核病例的治疗个月的初治活动性肺结核病例的治疗治疗长度治疗长度中断治疗长度中断
7、治疗长度是否需做是否需做涂片检查涂片检查涂片结果涂片结果方案选择方案选择1 1个月个月2 2周周否否继续原始初治方案继续原始初治方案*2 28 8周周否否重新开始初治方案重新开始初治方案*1 12 2个月个月2 2周周否否继续原始初治方案继续原始初治方案2 28 8周周是是涂(涂(+)原初治方案增加一个月强化期原初治方案增加一个月强化期涂(涂(-)继续原始初治方案继续原始初治方案2 2个月个月2 2周周否否继续原始初治方案继续原始初治方案2 28 8周周是是涂(涂(+)开始复治涂阳方案开始复治涂阳方案涂(涂(-)继续原始初治方案继续原始初治方案6.复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗复治涂阳
8、肺结核患者中断治疗后的继续治疗中断治疗中断治疗2 2个月的复治涂阳病例的治疗个月的复治涂阳病例的治疗治疗长度治疗长度中断治疗长度中断治疗长度是否需做是否需做涂片检查涂片检查涂片结果涂片结果方案选择方案选择1 1个月个月2 2周周否否继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案*2 28 8周周否否重新开始复治涂阳方案重新开始复治涂阳方案1 12 2个月个月2 2周周否否继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案2 28 8周周是是涂(涂(+)原原复复治治涂涂阳阳方方案案增增加加一一个个月月强化期强化期涂(涂(-)继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案2 2个月个月2 2周周否否继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案2 28 8
9、周周是是涂(涂(+)重新开始复治涂阳方案重新开始复治涂阳方案涂(涂(-)继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案7.疗程一般6个月(复治8个月)。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者,可适当延长疗程。特殊患者(如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等)可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。8.耐药结核病推荐化疗方案9.耐药结核病推荐化疗方案耐药类别已耐药物方案备注耐1种药H3RZSE/6RZE病变广泛或复治加氟喹诺酮R3HZSE/6HEZ病变广泛或复治加氟喹诺酮耐2种药含H耐药3ROAEZ/9ROEZ病变广泛延长治疗时间含R耐药3HOAE
10、Z/9HOEZ病变广泛延长治疗时间耐3-4种药非同时耐HR6R(H)OfxAmZP/12R(H)OZP病变广泛延长注射治疗时间耐多药至少耐HR6AmOfxP(Cs)ZPto/18OfxP(Cs)ZPto注:组成耐药结核病有效化疗方案有困难时,可考虑应用注:组成耐药结核病有效化疗方案有困难时,可考虑应用PaPa加入组成方案或大剂量异烟肼。加入组成方案或大剂量异烟肼。组成有效方案有困难而对组成有效方案有困难而对R R低浓度耐药时可考虑低浓度耐药时可考虑RftRft(RfbRfb)加入方案。)加入方案。10.不选已耐药的药物。不选已耐药的药物。全部全程用全部全程用PZAPZA。耐耐1 1种药(种药(
11、H H或或R R),疗程不少于),疗程不少于9 9个月;注射期个月;注射期3 3个月;个月;病变广泛或复治可加氟喹诺酮。病变广泛或复治可加氟喹诺酮。耐耐2 2种药(不同时耐种药(不同时耐H H和和R R),疗程不少于),疗程不少于1 1年;注射期年;注射期3 3个月;加氟喹诺酮;个月;加氟喹诺酮;病变广泛延长治疗时间。病变广泛延长治疗时间。耐耐3 3种药(不同时耐种药(不同时耐H H和和R R),加氟喹诺酮;),加氟喹诺酮;注射期注射期6 6个月;总疗程不少于个月;总疗程不少于1 1年半。年半。耐多药(同时耐耐多药(同时耐HRHR),以氟喹诺酮、二线注射药、),以氟喹诺酮、二线注射药、PTOP
12、TO、PZAPZA加加CSCS或或PASPAS;注射器;注射器6-86-8个月;总疗程不少于个月;总疗程不少于1818个月,一般个月,一般21-2421-24个月。个月。11.肺结核的治疗肺结核的治疗p注意事项注意事项复治肺结核、耐药结核病患者复治肺结核、耐药结核病患者有药敏试验结果有药敏试验结果-根据药敏试验结果以及既往用药史制订治根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。疗方案。无药敏试验结果无药敏试验结果-根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案,根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案,获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。病情严重或存在影响预后的合并症的患
13、者病情严重或存在影响预后的合并症的患者-适当延长疗程。适当延长疗程。特殊患者(如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制剂以及发特殊患者(如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制剂以及发生药物不良反应等)生药物不良反应等)-可以在上述方案基础上调整药物剂量可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。或药物。12.耐多药结核病化学治疗方案设计原则管理管理管理管理BBE EC CDDAA二线注射剂二线注射剂氟喹诺酮类氟喹诺酮类有效药物有效药物数量数量 注射剂注射剂使用时间使用时间使用第使用第5 5组组药物的时机药物的时机13.药物选择原则避免选择同类药物避免选择同类药物交叉耐药性交叉耐药性氟喹诺酮类氟喹诺酮类利福类
14、利福类注射用药注射用药14.第IV组药物的选择顺序与组合对氨基水杨酸对氨基水杨酸对氨基水杨酸对氨基水杨酸环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸丙硫异烟胺丙硫异烟胺丙硫异烟胺丙硫异烟胺A+BorB+C顺序顺序顺序顺序组合组合组合组合A+B+C15.各类药品交叉耐药性 所有利福类药品之间有高度的交叉耐药;氟喹诺酮类药品之间具有程度不等的交叉耐药,体外实验显示对上一代氟喹诺酮类药物耐药情况下,对新一代氟喹诺酮类药物仍然敏感。在此情况下,新一代氟喹诺酮类药品是否在临床上有效尚未确定。丁胺卡那霉素和卡那霉素之间有极高的交叉耐药;卷曲霉素和紫霉素之间有极高的交叉耐药;其他氨基糖苷类药品和多肽类药品之间有低水平的
15、交叉耐药;丙硫异烟胺和乙硫异烟胺之间100%交叉耐药;如果inhA突变,乙硫异烟胺与异烟肼之间交叉耐药;有报道氨硫脲与异烟肼、乙胺丁醇和对氨基水杨酸之间交叉耐药,但程度较低。16.环丙沙星(Cfx)氧氟沙星(Ofx)左氧氟沙星(Lfx)莫西沙星(Mfx)加替沙星(Gfx)同等剂量时药效从高到低排序:莫西沙星加替沙星加替沙星左氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星 17.广泛耐药治疗方案首选莫西沙星,全程使用选择一种相对敏感的注射剂,注射时间可根据病情延长至12个月使用可能有效的一组或四组药物和第5组药物组成方案如果对低浓度INH耐药,也可采用大剂量INH(16-20/)。18.s合并症及并发症治疗:对MDR
16、TB 必须详细检查有无合并症及并发症,及时诊治,如积极治疗肺内继发感染,控制血糖、保肝等。治疗HIV感染s免疫治疗:微卡等s辅助治疗:营养、支持、中药等等s其它治疗:雾化,介入。s心理治疗:增强病人战胜疾病的信心。提供综合监测和全程依从性支持s手术治疗:在化疗同时可酌情考虑手术治疗,一般在化疗3-4个月后痰菌未阴转者对有手术条件的切除病灶可提高治愈率,在手术前后必须进行有效的化疗。s研制新抗结核药s确保强有力的感染控制措施的实施;综合治疗19.MDR-TB患者手术治疗的指征 主要指征主要指征:患者依从性良好但治疗个月后痰培养仍然阳性,患者依从性良好但治疗个月后痰培养仍然阳性,放射学和临床表现无
17、改善;放射学和临床表现无改善;患者化疗疗程足够、依从性良好,病变在同一部患者化疗疗程足够、依从性良好,病变在同一部位反复。位反复。次要指征:次要指征:患者痰菌阴转,但是耐药严重(广泛或严重耐药,患者痰菌阴转,但是耐药严重(广泛或严重耐药,例如四种或者四种以上药品耐一旦复发痰培养很例如四种或者四种以上药品耐一旦复发痰培养很难阴转;难阴转;如果患者痰菌阴转,但仍有空洞或者大叶和全肺如果患者痰菌阴转,但仍有空洞或者大叶和全肺损毁,有复发危险。损毁,有复发危险。20.治疗期间方案的调整指征:对药物不能耐受严重不良反应药敏试验结果提示方案有缺陷 方案调整必须最终符合化疗原则,必须经过集体讨论21.肺结核
18、的治疗流程肺结核的治疗流程确诊病例、临床诊断病例确诊病例、临床诊断病例治疗前检查治疗前检查常规检查:涂片、血液、胸片常规检查:涂片、血液、胸片特殊检查特殊检查制定治疗方案制定治疗方案治疗中监测治疗中监测疗效疗效病原学:涂片、培养病原学:涂片、培养影像学影像学不良反应不良反应常规:血液常规:血液特殊检查特殊检查转归判断转归判断报告转归报告转归22.肺结核的治疗监测肺结核的治疗监测常规检测项目常规检测项目特殊检测项目特殊检测项目血液检查:血常规、血液检查:血常规、肝肾功能(含胆红素)肝肾功能(含胆红素)病原学检查:痰抗酸病原学检查:痰抗酸杆菌涂片镜检杆菌涂片镜检影像学:胸片影像学:胸片使用注射剂者
19、使用注射剂者-尿常规、听力尿常规、听力使用乙胺丁醇者使用乙胺丁醇者-视力、视野视力、视野使用氟喹诺酮类者使用氟喹诺酮类者-心电图心电图使用卷曲霉素者使用卷曲霉素者-血电解质血电解质育龄期妇女育龄期妇女-尿妊娠试验尿妊娠试验(一一)治治疗疗前前检检查查23.肺结核的治疗肺结核的治疗(三)治疗中监测(三)治疗中监测监测项目监测项目对象对象监测时间监测时间备注备注 疗疗效效痰抗酸杆菌痰抗酸杆菌涂片镜检涂片镜检(培养)(培养)所有患者所有患者治疗第治疗第2 2月、月、5 5月、月、6 6月(复治患者第月(复治患者第8 8月)各检查月)各检查1 1次;次;MDR-TBMDR-TB患者注射期患者注射期每月
20、检查每月检查1 1次,以后每次,以后每2 2个月检查个月检查1 1次。次。胸片胸片所有患者所有患者治疗第治疗第4 4周检查周检查1 1次,以后每次,以后每3-63-6个月检个月检查查1 1次,治疗结束时检查次,治疗结束时检查1 1次。次。不不 良良反反应应血常规、肝血常规、肝肾功能(含肾功能(含胆红素)胆红素)所有患者所有患者治疗第治疗第2-42-4周检查周检查1 1次,以后每次,以后每1-21-2个月个月检查检查1 1次;次;结果异常结果异常者检查频者检查频率可适当率可适当增加。增加。尿常规尿常规应用注射剂者应用注射剂者每每1-21-2个月检查个月检查1 1次;次;电解质电解质应用卷曲霉素者
21、应用卷曲霉素者每月检查每月检查1 1次次听力听力应用注射剂者应用注射剂者治疗开始后第治疗开始后第2-42-4周检查周检查1 1次,以后每次,以后每1-21-2个月检查个月检查1 1次。次。视力、视野视力、视野应用乙胺丁醇应用乙胺丁醇心电图心电图应用氟喹诺酮者应用氟喹诺酮者每每1-21-2个月检查个月检查1 1次。次。24.肺结核的治疗肺结核的治疗(四)治疗效果(转归)判断(四)治疗效果(转归)判断p初、复治肺结核初、复治肺结核治愈治愈-涂阳肺结核患者完成规定的疗程,连续涂阳肺结核患者完成规定的疗程,连续2 2次痰涂片结果阴次痰涂片结果阴性,其中性,其中1 1次是治疗末。次是治疗末。完成疗程完成
22、疗程-涂阴肺结核患者完成规定的疗程,疗程末痰涂片检涂阴肺结核患者完成规定的疗程,疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者;涂阳肺结核患者完成规定的疗程,最查结果阴性或未痰检者;涂阳肺结核患者完成规定的疗程,最近一次痰检结果阴性,完成疗程时无痰检结果。近一次痰检结果阴性,完成疗程时无痰检结果。结核死亡结核死亡-活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。非结核死亡非结核死亡-结核病患者因结核病以外的原因死亡结核病患者因结核病以外的原因死亡。25.肺结核的治疗肺结核的治疗(
23、四)治疗效果(转归)判断(四)治疗效果(转归)判断p初、复治肺结核初、复治肺结核失败失败-涂阳肺结核患者治疗至第涂阳肺结核患者治疗至第5 5个月末或疗程结束时痰涂个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性。片检查阳性。丢失丢失-肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月,或由肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月,或由结防机构转出后,虽经医生努力追访,结防机构转出后,虽经医生努力追访,2 2个月内仍无信息或个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。已在其他地区重新登记治疗。26.耐多药结核病治疗评价耐多药结核病治疗评价治愈治愈治愈治愈失败失败失败失败治疗后治疗后12月月治疗中止治疗中止失败失败完成治疗完
24、成治疗27.治疗转归丢失丢失:由于任何原因治疗中断连续:由于任何原因治疗中断连续2 2个月或以上。个月或以上。迁出迁出:病人转诊到另一个登记报告的机构。:病人转诊到另一个登记报告的机构。拒治拒治:确诊后拒绝服用抗结核病药物的病人。:确诊后拒绝服用抗结核病药物的病人。死亡死亡:在治疗过程中病人由于任何原因发生的死:在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。亡。28.抗结核药物不良反应发生率概率十分常见:10%常见:1%发生率 10%偶见:0.1%发生率 1%罕见:0.01%发生率0.1%十分罕见:发生率 0.01%WHO资料表明,抗结核药品不良反应发生率一般为5%-20%。29.不良反应的预防重视
25、药品质量正确使用(合理选用、剂量、方法和疗程)对特殊患者严密观察全程监测不良反应30.对存在以下状况的患者更应该积极进行不良反对存在以下状况的患者更应该积极进行不良反应监测和管理:应监测和管理:低体重(小于低体重(小于低体重(小于低体重(小于50KG50KG)、高年龄(大于)、高年龄(大于)、高年龄(大于)、高年龄(大于6060岁)或岁)或岁)或岁)或儿童、弱体质、过敏体质等儿童、弱体质、过敏体质等儿童、弱体质、过敏体质等儿童、弱体质、过敏体质等;特殊疾病家族史;眼病眼病;怀孕和哺乳期;糖尿病;糖尿病;肾功能不全;急性或慢性肝病急性或慢性肝病;甲状腺疾病;精神疾病;精神疾病;药品或酒精滥用;H
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