高血压及糖尿病的综合防治.ppt

高血压及糖尿病的流行状况 高血压及糖尿病的流行状况几个重要概念慢性非传染性疾病的定义和范围慢性非传染性疾病（简称慢病）是一些发病慢性非传染性疾病（简称慢病）是一些发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈。难治愈。慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同治病（多因一果）；一种危险因素引起共同治病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果），相互关联、一体多多种疾病（一因多果），相互关联、一体多病等特点。病等特点。社区诊断的概念研研究究在在特特定定的的时时间间与与特特定定的的范范围围内内人人群群中中健健康康状状况况或或疾疾病病与与有有关关变变量量（影影响响健健康康的的因素）的关系因素）的关系对卫生状况及其发展趋势进行测量对卫生状况及其发展趋势进行测量判判断断生生物物、社社会会、经经济济、生生态态、文文化化、政政治等重要因素对疾病和健康的影响治等重要因素对疾病和健康的影响对对卫卫生生服服务务的的需需求求、提提供供和和利利用用及及其其趋趋势势进行评价和分析进行评价和分析对对卫卫生生措措施施、政政策策进进行行效效果果、效效益益评评价价，对卫生信息进行分析等对卫生信息进行分析等社区诊断的作用确定社区卫生状况确定社区卫生状况判断主要卫生问题（优先领域）判断主要卫生问题（优先领域）定量危险因素、确定高危人群定量危险因素、确定高危人群合合理理分分配配和和利利用用有有限限资资源源、最最大大限限度度促促进进人人群健康群健康为为制制定定社社区区卫卫生生规规划划、实实施施有有效效管管理理、科科学学评价提供依据评价提供依据社区健康促进 在社区内针对不同目标人群、有计划、在社区内针对不同目标人群、有计划、有组织地实行一系列的健康促进策略有组织地实行一系列的健康促进策略和活动，以创造有利于健康的环境，和活动，以创造有利于健康的环境，改变人们的行为和生活方式，预防疾改变人们的行为和生活方式，预防疾病，促进健康病，促进健康全球慢病流行状况2003年死因构成比 全球全球 中国中国慢病（700万）意外伤害（100万）传染病（100万）慢病（3300万）传染病（1800万）意外伤害（500万）中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区 2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）和增长的百分比（）Source:Zimmet,Alberti,&Shaw.Nature,Dec 2001糖尿病发病率最高的前5个国家2025143.6millionSource:“GlobalBurdenofDiabetes”.DiabetesCare:V21:No919980500100015002000Unsafe sex Iron deficiency Unsafe water,sanitation,and hygiene Occupational risk factors for injury Occupational particulatesUnderweight Unsafe health care injections Urban air pollution Indoor smoke from solid fuels Number of deaths(000s)2000年西太区导致死亡的主要危险因素（含中国）血压烟草胆固醇水果蔬菜摄入饮酒高BMI水平体力活动不足 烟草的使用 吸烟盛行于吸烟盛行于2020世纪：工业化国家世纪：工业化国家 低收入国家低收入国家全球大约有全球大约有1.11.1亿妇女吸烟，吸烟率在亿妇女吸烟，吸烟率在2%-10%2%-10%青少年人群无论在发达国家还是发展中国家均呈上青少年人群无论在发达国家还是发展中国家均呈上升趋势。升趋势。教育程度低、收入低的人群吸烟率更高。教育程度低、收入低的人群吸烟率更高。从从19801980到到20002000年，全球烟草消费量从年，全球烟草消费量从100100亿支增加亿支增加到到5500055000亿支，增加了亿支，增加了550550倍。倍。总的来说，烟草消费量在发达国家下降了总的来说，烟草消费量在发达国家下降了9%9%，在发，在发展中国家上升了展中国家上升了63%63%。AI037TobNutr(Lopezetal)706050403020100YEARS010%OF SMOKERS AMONG ADULTS 2030405060708090100403020100%OF DEATHS CAUSED BYSMOKINGStage IStage IIStage IIIStage IV%ADULT SMOKERS%ADULT DEATHS烟草流行趋势烟草流行趋势第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段第四阶段第四阶段成人成人吸烟率吸烟率成人成人死亡率死亡率成人吸烟率成人吸烟率年度年度成人因吸烟导致的死亡率成人因吸烟导致的死亡率如果现在不控制吸烟，未来5050年因吸烟造成的死亡将显著增加Source:PetoandLopez,2001基线趋势基线趋势若到若到2020年前一年前一半青少年吸烟的半青少年吸烟的话话若到若到2020年前一年前一半成人吸烟的话半成人吸烟的话烟草造成的死亡数（百万）烟草造成的死亡数（百万）据WHO预测，2005年将有5800万人因各种病因而死亡。其中慢病造成的死亡达3500万。这比所有传染病（艾滋病、结核及疟疾），加上孕妇和围产期疾患和不良营养所导致的死亡人数总和还多一倍。慢病给中、低收入国家带来巨大影响慢病给中、低收入国家带来巨大影响在发展中国家在发展中国家77%77%的死亡的死亡由慢病导致由慢病导致 全球慢病所造成的疾病负担全球慢病所造成的疾病负担85%85%由中、低收入的国家承担由中、低收入的国家承担Source:WHO:WHAA53/14,20008577WHO预计，2005年中国疾病负担（DALY）归因慢病的占70我国慢病流行现状我国慢病流行状况慢病已成为我国主要公共卫生问题慢病已成为我国主要公共卫生问题慢病增长呈现持续上升趋势慢病增长呈现持续上升趋势人群中与慢病相关的行为危险因素流人群中与慢病相关的行为危险因素流行日益普遍行日益普遍人口老龄化和城市化进程对慢病的流人口老龄化和城市化进程对慢病的流行产生影响行产生影响慢病造成巨大的疾病负担慢病造成巨大的疾病负担死亡率死亡率（1/101/10万）万）期望寿命期望寿命（岁）（岁）资料来源：卫生部信息中心资料来源：卫生部信息中心期望寿命期望寿命死亡率死亡率1950-20001950-2000年中国居民死亡率与期望寿命年中国居民死亡率与期望寿命呼吸病呼吸病心脏病心脏病脑血管病脑血管病恶性肿瘤恶性肿瘤代谢病代谢病消化病消化病 慢性非传染性疾病死亡率持续上升慢性非传染性疾病死亡率持续上升20022002年中国居民营养与健康调查结果年中国居民营养与健康调查结果高血压患者高血压患者1.6亿亿血脂异常现患人数血脂异常现患人数1.6亿亿糖尿病患者糖尿病患者2000多万多万糖耐量低减糖耐量低减2000万万超重者超重者2亿亿肥胖者肥胖者6000万万全国四次高血压调查患病率比较全国四次高血压调查患病率比较 ：为为调调查查当当年年全全国国估估计患病率。计患病率。:为年龄标化患病率。为年龄标化患病率。与与19911991年相比，患病率的相对增长量为年相比，患病率的相对增长量为30.9%30.9%，患病人数的绝对增长量为，患病人数的绝对增长量为9 9千万人。千万人。高血压知晓率、治疗率及控制率 (1991，2002)糖尿病率(%)变化趋势 END-POINTS疾病结局Ischemic Heart Dis.缺血性心脏病Stroke脑卒中Peripheral Vasc.Dis.外周血管疾病Cancer肿瘤Chronic Lung Dis.慢性肺部疾患INTERMEDIATE RISK FACTORS中间危险因素Hypertension 高血压Blood lipids血脂Diabetes糖尿病Obesity肥胖BEHAVIORAL行为因素行为因素Tobacco 烟草Diet 膳食Physical Activity 体力活动Alcohol 饮酒ENVIRONMENTAL环境Socio-cultural 社会文化Policy 政策Economic经济Physical NON-MODIFIABLE 不可改变因素Age,Sex,Genes年龄、性别、遗传慢病及其主要危险因素 WHO2002年发表了饮食、体力活动和健康关系的报告，指出不健康饮食和静坐生活方式是冠心病、脑卒中、高血压、2 2型糖尿病、某些肿瘤和肥胖的主要危险因素。Inactivity体力活动不足饮酒多数地区的最主要危险因素Unhealthy Diet 不健康饮食饮食、体力活动不当饮食：中国膳食习惯中蛋白质类食品摄入少、食用水果少、奶及奶制品摄入频率很低，70%的人几乎没有摄入奶及制品；熏制食品摄入过多体力活动过少：82.0%的人不参加体育活动。（全球为65%)超重和肥胖全球有全球有1010亿人超重，亿人超重，3 3亿人肥胖亿人肥胖 23%23%的中国人的中国人BMIBMI 大于大于2525，但由于人口，但由于人口 基数大，人群超重和基数大，人群超重和 肥胖的绝对人口数约为肥胖的绝对人口数约为 20002000万万超重和肥胖率变化趋势 20 years 中国烟草使用的流行趋势 成人吸烟率的变化趋势（）年份年份 合计合计 男性男性 女性女性 199332 59 5 199829 534 200326 483我国烟草使用现状20022002年调查，男性吸烟率为年调查，男性吸烟率为66.0%66.0%，女，女性为性为3.08%3.08%；1515岁以上吸烟者达岁以上吸烟者达3.53.5亿，比亿，比19961996年增年增加了加了30003000万；万；人们对烟草危害健康的知识增加，但人们对烟草危害健康的知识增加，但西部仍然匮乏。西部仍然匮乏。60%60%以上的公共场所禁止吸烟，以上的公共场所禁止吸烟，45%45%支支持禁止烟草广告，但地区差异较大。持禁止烟草广告，但地区差异较大。中国烟草生产及销售情况中国烟草生产及销售情况资料来源资料来源:中国烟草发展报告中国烟草发展报告 时间时间 1984 1996 1984 1996 增长增长总的吸烟率总的吸烟率 33.88%37.62%3.74%33.88%37.62%3.74%(年龄年龄15)15)开始吸烟年龄开始吸烟年龄 23 20 323 20 3每天的香烟消费量每天的香烟消费量 13 15 213 15 219841984和和19961996年中国居民的吸烟状况年中国居民的吸烟状况QIAN R-L et al,Chinese Diabetes Journal(Chinese National Diabetes Survey 1996)贫困农村贫困农村富裕农村富裕农村贫困城镇贫困城镇富裕城镇富裕城镇中等城市中等城市省会省会糖尿病患病率糖尿病患病率城市化生活使患糖尿病的危险性增加慢病对我国社会经济的影响导致医疗费用过快增长，经济负担不导致医疗费用过快增长，经济负担不堪重负堪重负贫困问题：因病致贫、因病返贫贫困问题：因病致贫、因病返贫严重威胁我国劳动力人口健康，造成严重威胁我国劳动力人口健康，造成巨大社会负担巨大社会负担对社会保障体系构成威胁对社会保障体系构成威胁影响健康安全和社会稳定影响健康安全和社会稳定医疗费用迅速攀升，经济负担沉重 慢病是造成我国医疗费用上涨的主要原因，19891994年慢病治疗费用年递增21.58%的速度高于卫生总费用年均20.9%的增长速度社区慢病防治管理 慢病防治的策略慢病防治的总体策略渥太华宣言渥太华宣言制定促进健康的公共政策制定促进健康的公共政策创造支持性环境创造支持性环境加强社区行动加强社区行动发展个人技能发展个人技能调整卫生服务方向调整卫生服务方向慢病防治的机遇全面建设有中国特色的社会主义和谐社会全面建设有中国特色的社会主义和谐社会坚持科学的发展观坚持科学的发展观疾病预防控制体系建设疾病预防控制体系建设初级卫生保健和社区卫生服务的加强初级卫生保健和社区卫生服务的加强医疗保障体系的进一步完善医疗保障体系的进一步完善我国慢病防治的重点领域政策开发，创建支持性环境政策开发，创建支持性环境建立慢病基础信息系统建立慢病基础信息系统健全慢病防治机构、网络，提高综合能健全慢病防治机构、网络，提高综合能力力慢病社区综合防治慢病社区综合防治改善慢病医疗服务改善慢病医疗服务开展健康教育和健康促进开展健康教育和健康促进慢病防治的“3个环节”和“3个人群”我国慢病社区综合防治的策略以社区为基础以社区为基础以健康促进为重要手段以健康促进为重要手段强调一级预防，兼顾二、三级预防强调一级预防，兼顾二、三级预防坚持综合防治坚持综合防治综合防治的具体内涵防治内容的综合防治内容的综合一、二、三级预防、康复防治措施的综合防治措施的综合药物、非药物防治机构和人员的综合防治机构和人员的综合疾控、临床、社区医务人员、病人、家庭或社区成员等学科的综合学科的综合临床医学、预防医学、全科医学医学、社会学、行为学、传播学，慢病社区综合防治 是否有效？芬兰北卡心血管病预防项目北卡项目开始北卡项目开始全国活动开始全国活动开始通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64 35-64 岁人群冠心病的发生率在岁人群冠心病的发生率在2525年中大约下降了年中大约下降了70%70%。死死亡亡率率1/101/10万万一级预防成功案例：中国大庆地区糖尿病前瞻性研究措施：实施健康教育，增加体力活动、措施：实施健康教育，增加体力活动、注意膳食平衡等干预措施注意膳食平衡等干预措施结果：结果：6 6年间使糖耐量降低（年间使糖耐量降低（IGTIGT）进展成为糖尿病发病率下降了进展成为糖尿病发病率下降了46%46%证明：一级预防可以有效地防治糖尿证明：一级预防可以有效地防治糖尿病病荣誉：该研究被誉为糖尿病防治的里荣誉：该研究被誉为糖尿病防治的里程碑程碑 做 什 么？怎 么 做？做什么？做什么？围绕重点慢病防治围绕重点慢病防治社区综合防治分类指导意见社区综合防治分类指导意见(修改中)怎么做？怎么做？高血压防治方案高血压防治方案糖尿病防治方案糖尿病防治方案 明确工作目标明确工作目标明确各类机构职责和具体任务明确各类机构职责和具体任务以社区为基础，以社区为基础，“三个人群三个人群”、“三个环节三个环节”相相结合结合临床药物治疗临床药物治疗病人自我管理病人自我管理高危人群干预高危人群干预深入社区人群健康教育深入社区人群健康教育怎么做？怎么做？高血压、糖尿病社区综合防治目的规范社区防治的各项措施规范社区防治的各项措施加强社区慢病三级预防加强社区慢病三级预防建立各机构参与的综合防治模式建立各机构参与的综合防治模式健全队伍，提高能力健全队伍，提高能力控制疾病，改善健康水平控制疾病，改善健康水平具体工作目标通过健康教育提高人群知识水平，降低危险因通过健康教育提高人群知识水平，降低危险因素水平素水平识辨高危人群，开展高危人群管理和干预措施识辨高危人群，开展高危人群管理和干预措施提高社区人群高血压、糖尿病的早诊早治率提高社区人群高血压、糖尿病的早诊早治率具体工作目标开展病人管理和随访，落实临床预防性措施开展病人管理和随访，落实临床预防性措施发展病人自我管理技能发展病人自我管理技能提高社区卫生服务人员知识和技能，规范服务和提高社区卫生服务人员知识和技能，规范服务和管理管理探索建立疾控、临床、社区卫生服务机构参与的探索建立疾控、临床、社区卫生服务机构参与的综合防治模式综合防治模式如何分工协作？在社区综合防治中 疾控机构的职责与任务从人群防治的角度，制定防治策略和措施从人群防治的角度，制定防治策略和措施促进政策发展促进政策发展开展防治网络开展防治网络(机构、人员机构、人员)建设建设组织落实社区慢病综合的各项措施组织落实社区慢病综合的各项措施对基层实施机构进行技术指导和培训对基层实施机构进行技术指导和培训开展示范、试点开展示范、试点进行督导、质控和效果评价进行督导、质控和效果评价在社区综合防治中 临床机构的职责与任务建立慢病规范诊疗的示范门诊，落实临床预防措施建立慢病规范诊疗的示范门诊，落实临床预防措施参与社区慢病患者管理和高危人群干预参与社区慢病患者管理和高危人群干预是患者诊断、管理和随访中的一个重要环节环节是患者诊断、管理和随访中的一个重要环节环节参与对社区卫生服务机构的技术指导和培训参与对社区卫生服务机构的技术指导和培训参与疾控机构组织的督导、质控和效果评价参与疾控机构组织的督导、质控和效果评价在社区综合防治中 社区卫生服务机构的职责与任务开展社区诊断，收集居民健康的基础信息开展社区诊断，收集居民健康的基础信息实施患者管理、随访和干预实施患者管理、随访和干预开展高危人群早发现、管理和干预开展高危人群早发现、管理和干预开展社区健康教育和危险因素干预开展社区健康教育和危险因素干预定期开展人员培训，并接受技术指导定期开展人员培训，并接受技术指导进行内部督导和质控，并定期进行效果评价进行内部督导和质控，并定期进行效果评价探索适宜的防治模式探索适宜的防治模式患者的发现、登记和随访管理1、患者的发现、登记患者的发现和登记 患者的发现和登记是社区高血压、糖尿病预防和控制过程中的第一步，是利用现有资源，采用适的机会和手段，检出高血压和糖尿病患者（高危人群），并记录患者的健康相关信息，为进一步开展社区高血压和糖尿病管理奠定基础。发现和登记只是高血压和糖尿病预防和控制工作的一个重要过程，高血压管理是目的。目的早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血压和血糖水平最大限度地减少或延缓高血压和糖尿病的并发症发生。发现渠道机会性筛查（被动）就诊发现：医生在诊疗过程中，通过血压测量和血糖检查来发现或确诊高血压和糖尿病患者，且将其纳入管理。社区血压测量点：如在社区所在的药店、医院以及社区居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出高血压的机会。发现渠道机会性筛查 优点：简便易开展，对资源要求比较低缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区发现渠道重点人群筛查首诊测量血压：各医疗机构（包括社区）门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压患者。高危人群筛查：根据设立的筛查条件（如35岁以上）开展筛查、检出高血压和糖尿病患者。*不提倡单纯为获得患病率而进行高危人筛查 发现渠道重点人群筛查（主动）优点：筛查效率比较高缺点：需要政策支持，需要医院的配合糖尿病高危人群界定1糖调节受损（IFG和IGT）者2有糖尿病家族史者3肥胖和超重者4妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿的妇女5高血压或高血脂患者6年龄45岁以上和缺乏体力活动者发现渠道建立健康档案通过在社区建立人群健康档案时的血压测量和病史询问，发现高血压和糖尿病患者。优点：在发现高血压、糖尿病患者及高危人群的同时可以发现其他相关信息缺点：需要较多资源支持发现渠道健康体检定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出高血压和糖尿病患者，特别是无症状高血压和糖尿病患者。收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压和糖尿病患者信息。推荐采用方法推荐：开始：逐步开展健康档案的建档（主要发现）和首诊测量血压和机会性筛查（补充发现）最终：全面建立社区健康档案和高危人群筛查（主要发现），机会性筛查和执行首诊测量血压（补充发现）规定糖尿病筛查方法推荐：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）根据条件：空腹血糖（氧化酶法等）指尖毛细血管（血糖仪）+OGTT尿糖初筛+血糖复查发现患者的登记对象确定被确诊的高血压和糖尿病患者高血压和糖尿病的高危人群（根据情况）建立高血压和糖尿病管理卡登记内容一般情况：人口统计学资料（姓名、性别、年龄（出生年月）、民族、经济状况、文化水平等）联系方式：住址、电话（手机）登记内容病史：个人病史（现病史、诊断时间），既往史，血压和血糖控制情况，并发症情况，用药情况）家庭成员相关病史登记内容行为危险因素情况：饮食（高盐、高脂等）运动（体力活动、休闲时运动）吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数）饮酒（高低度、频率）登记内容检查：体格检查 BMI（身高、体重），腰围和臀围 血压 实验室检查 血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等 心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能2、高血压和糖尿病患者随访管理患者随访管理目的：掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化促进健康行为和规范治疗促进血压和血糖的有效控制充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担 患者随访管理内容：信息交流：了解患者疾病和危险因素信息，患者治疗情况。提供良好生活方式和规范治疗的指导。（应该如何做-）患者随访管理内容：知识技能传授：正确的血压测量方法 健康的生活方式 规范的治疗和定期复查 （如何正确去做-）高血压患者随访管理管理步骤1-分级和分层：根据患者血压级别，结合相关危险因素进行患者危险分层。实行分级随访管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压级别分级管理。高血压患者随访管理管理步骤2-登记和随访记录：对登记管理的高血压患者，由社区医师在首次随访时建立社区高血压患者管理卡首页随访时，应将患者的血压、危险因素和临床情况的改变填写至社区高血压患者管理卡随访记录单高血压患者随访管理管理步骤3-随访干预：对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，改变不良生活方式，遵照医嘱用药。高血压患者随访管理管理步骤4-双向转诊：社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。综合医院要负责为新诊断的和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回社区医院。高血压患者随访管理随访内容血压动态情况：为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况。指导患者自我监测和记录。健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方和消除行为危险因素的方法和技能。高血压患者随访管理随访内容：督促规范药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案。督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，应及时督促患者去医院进一步检查。高血压患者随访管理管理要求：一级管理（1）管理对象：血压1级，危险分层属于低危的高血压患者。（2）管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，非药物治疗为主。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。高血压患者随访管理二级管理（1）管理对象：血压1级，高血压危险分层属于中危的高血压患者；或血压2级患者（2）管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，血压1级者采取非药物治疗为主，3-6个后月效果不佳时，或血压2级患者开始药物治疗，并评价药物治疗效果。高血压患者随访管理三级管理（1）管理对象：血压2级以上，或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害，存在相关疾病的，高血压危险分层属于高危的高血压患者。（2）管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。高血压危象指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化；以及由于高血压引起的心、脑、肾等主要靶器官的严重并发症。此外，若舒张压高于130mmHg和/或收缩压高于220mmHg，无论有无症状都应视为高血压危象，均应立即给予降压治疗，根据情况采用静脉或口服给药。高血压患者随访管理随访管理形式：门诊随访管理：适用定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压管理随访卡 高血压患者随访管理随访管理形式：社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。高血压患者随访管理随访管理形式：社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。高血压患者随访管理随访管理结合形式：门诊随访和社区群体随访相结合 适用于固定就诊患者比例比较高的社区社区个体随访和群体随访相结合 适用于固定就诊患者比例不高的社区门诊随访和社区个体随访相结合 效果比较好，但资源要求比较高高血压患者随访管理血压控制效果评估：对患者进行血压控制年度评估。按照全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月）；不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（6个月）。高血压患者转诊原则：确保患者的安全和有效治疗；尽量减轻患者的经济负担；最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。高血压患者转诊转出（指社区卫生服务机构转向综合医院）符合下列条件的患者，应由社区卫生服务机构转入综合医院进行诊断和治疗。（1）初次就诊怀疑而不能确诊的高血压患者（2）在社区管理的高血压患者，当出现以下情况时，应及时填写转诊单，将患者转到上级医院就诊。（高血压患者转诊单见附件4、附件5）被管理高血压患者须转出情况（1）经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗；（2）规律药物治疗2-3个月，降压效果不满意者；（3）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；被管理高血压患者须转出情况（4）血压波动很大，临床处理困难者；（5）出现高血压急、慢性并发症的症状；（6）出现新的严重临床情况或靶器官损害；（7）患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应；（8）重度高血压（收缩压180mmHg，和/或舒张压110mmHg）的患者；被管理高血压患者须转出情况（9）高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低20%-25%后尽快转诊；（10）妊娠或哺乳期有高血压的妇女；（11）其他难于处理的情况。*对于病情危急（如高血压危象）的患者，在转诊前要先进行适当处理，后转诊。高血压患者转诊转入（指综合医院转向社区卫生服务机构）综合医院应将同时符合下列情况的患者转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。（1）诊断明确；（2）治疗方案确定；（3）血压和伴随的临床情况已经控制稳定。糖尿病患者随访管理管理步骤1：建立或补全“管理卡”：由发现渠道发现并确诊的糖尿病患者由综合医院确诊转回社区卫生服务机构的糖尿病患者 填写填写“糖尿病患者管理卡（首页）糖尿病患者管理卡（首页）”（见附件（见附件3 3）糖尿病患者随访管理管理步骤2：确定管理类别常规管理：定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（压、糖化血红蛋白（HbAHbA1 1c c）等指标在目标）等指标在目标范围以内的管理。范围以内的管理。对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。糖尿病患者随访管理管理步骤2：确定管理类别强化管理：定义：是指在常规管理的基础上，对强化管是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理治疗方案调整更及时的管理。对象：已有早期并发症；自我管理能力差；已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；妊娠、围产手术期等特殊血糖控制情况差；妊娠、围产手术期等特殊情况；治疗上有积极要求；相对年轻，病程情况；治疗上有积极要求；相对年轻，病程短。短。糖尿病患者随访管理管理步骤3：随访干预常规管理：要求：随访每年至少随访每年至少4 4次次强化管理：要求：随访每年至少随访每年至少1010次次表表3 3 糖尿病患者分类管理随访内容与频度糖尿病患者分类管理随访内容与频度内 容常规管理强化管理A.了解患者病情症状、体征、血糖、血压的指标及治疗随访情况的了解每年至少4次每年至少10次B.非药物治疗l 饮食治疗l 运动治疗l 心理治疗每年至少4次每年至少10次C.药物治疗合理用药指导每6个月至少评估1次每3个月至少评估1次D.健 康 教育 和 患 者自我管理l 糖尿病及相关并发症防治知识和技能l 增加患者随访管理依从性l 患者自我管理知识和技能每年至少4次；侧重提高患者随访和治疗的依从性；强化非药物治疗；提高患者自我管理能力；提高患者自我监测水平。每年至少10次在常规管理内容基础上，强化规范用药及并发症防治内容血压伴发高血压的患者，每周1次；未伴发高血压的患者，每3个月至少1次伴发高血压的患者，每周12次；未伴发高血压的患者，每月1次E.E.临临床床监监测测指标指标血糖每2周1次每周至少12次血脂每年1次每年至少1次糖化血红蛋白（HbAlc）每6个月1次每3个月1次尿微量白蛋白每年1次每年至少1次心电图（ECG）每年至少1次每年至少2次尿常规每年至少1次每半年至少1次神经病变每年至少1次每年至少2次视网膜检查每年1次每年12次足部检查每年1次每年23次血纤维蛋白原选择做每年1次血小板聚集率选择做每年1次颈动脉超声检查选择做每年1次表表3 3 糖尿病患者分类管理随访内容与频度糖尿病患者分类管理随访内容与频度糖尿病患者随访管理管理步骤4：双向转诊转出标准：达到下列转诊条件之一的患者，及时转到综合医院治疗。1妊娠和哺乳期妇女；2在没有合并症的情况下，规律药物治疗3个月，血糖降低效果不满意；3血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；糖尿病患者随访管理管理步骤4：双向转诊转出标准：4血糖波动很大，临床处理困难者；5出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症；此类患者应作紧急处理后尽快转诊；6有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；糖尿病患者随访管理管理步骤4：双向转诊转出标准：7在随访过程中出现新的靶器官损害；如：（1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；（2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；（3）视力模糊；糖尿病患者随访管理管理步骤4：双向转诊转出标准：8下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；9患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；10糖尿病伴发感染；糖尿病患者随访管理随访方式1门诊随访（包括电话随访）：门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”（见附件4）。2家庭随访：有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”（见附件4）。糖尿病患者随访管理随访方式3集体随访：社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”（见附件4），通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。糖尿病患者随访管理血糖控制效果评估血糖控制效果评估 表表4 4 糖尿病控制目标糖尿病控制目标(亚洲亚洲-太平洋地区太平洋地区2 2型糖尿病政策组型糖尿病政策组)理想理想良好良好差差血血 糖糖（mmol/L）空腹空腹4.4-6.17.07.0非空腹非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c(%)6.56.57.57.5血血压压(mmHg)130/80130/80140/90140/90BMI(kg/m2)男性男性:252727女性女性242626TC(mmol/L)4.54.56.0TG(mmol/L)1.51.5-2.22.2HDL-C(mmol/L)1.11.1-0.90.9LDL-C(mmol/L)2.62.6-3.3 3.3