ERCP诊治指南解读.ppt
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1、ERCPERCP诊治指南诊治指南解读解读1ERCP诊治指南诊治指南中华消化内镜学会中华消化内镜学会ERCPERCP学组制定学组制定国内国内2121位专家参与修订位专家参与修订,历时历时1 1年余年余3 3次集体讨论(上海、哈尔滨、上海)次集体讨论(上海、哈尔滨、上海)参考国内外文献、专家经验、国内实际情况参考国内外文献、专家经验、国内实际情况2ERCP诊治指南诊治指南3总总 论论General principles41.疗效与风险疗效与风险ERCPERCPERCPERCP已成为较为成熟的微创介入技术已成为较为成熟的微创介入技术已成为较为成熟的微创介入技术已成为较为成熟的微创介入技术经乳头胆管插
2、管的成功率经乳头胆管插管的成功率经乳头胆管插管的成功率经乳头胆管插管的成功率95%95%95%95%清除胆总管结石的成功率清除胆总管结石的成功率清除胆总管结石的成功率清除胆总管结石的成功率90%90%90%90%缓解梗阻性黄疸的成功率缓解梗阻性黄疸的成功率缓解梗阻性黄疸的成功率缓解梗阻性黄疸的成功率85%85%85%85%51.疗效与风险疗效与风险(Freeman ML NEJM 1996.Loperfido S GIE 1998.Masci E AJG 2001.Williams Endoscopy 2007.Peng Wang,Zhao-shen Li AJG 2009)61.疗效与风险疗
3、效与风险患患患患 者者者者 因因因因 素素素素操作因素操作因素操作因素操作因素年轻患者年轻患者年轻患者年轻患者消化道重建消化道重建消化道重建消化道重建肝门部肿瘤肝门部肿瘤肝门部肿瘤肝门部肿瘤肝肾功能失代偿肝肾功能失代偿肝肾功能失代偿肝肾功能失代偿反复胰腺显影反复胰腺显影反复胰腺显影反复胰腺显影女性女性女性女性乳头旁大憩室乳头旁大憩室乳头旁大憩室乳头旁大憩室免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制晚期肿瘤晚期肿瘤晚期肿瘤晚期肿瘤乳头预切开乳头预切开乳头预切开乳头预切开胆红素正常胆红素正常胆红素正常胆红素正常其他心肺合并症其他心肺合并症其他心肺合并症其他心肺合并症胰腺括约肌切开胰腺括约肌切开胰腺括约肌切开
4、胰腺括约肌切开胆管不扩张胆管不扩张胆管不扩张胆管不扩张肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎括约肌测压括约肌测压括约肌测压括约肌测压可疑可疑可疑可疑SODSOD凝血功能异常凝血功能异常凝血功能异常凝血功能异常(乳头气囊扩张乳头气囊扩张乳头气囊扩张乳头气囊扩张)有有有有PEPPEP史史史史(初学者操作初学者操作初学者操作初学者操作)已知的风险因素已知的风险因素已知的风险因素已知的风险因素71.疗效与风险疗效与风险-推荐意见推荐意见严格掌握严格掌握ERCPERCP的的适应证适应证,避免不必要避免不必要/难以难以达到目的达到目的的的ERCPERCP不主张实施单纯诊断性不主张
5、实施单纯诊断性ERCPERCP对高危病例应对高危病例应采取必要的防范措施采取必要的防范措施(如预防如预防性用药、胰管支架等)性用药、胰管支架等)82.条件与准入条件与准入合法医疗单位,多学科协同合法医疗单位,多学科协同合法医疗单位,多学科协同合法医疗单位,多学科协同有有有有一定的工作一定的工作一定的工作一定的工作保有保有保有保有量量量量(100 100 例次例次例次例次/年年年年)设施完备,设备器械俱全设施完备,设备器械俱全设施完备,设备器械俱全设施完备,设备器械俱全主要操作者主要操作者主要操作者主要操作者 -接受规范化专业技术培训接受规范化专业技术培训接受规范化专业技术培训接受规范化专业技术
6、培训 -完成完成完成完成100100100100例例例例ERCPERCPERCPERCP、30303030例例例例ESTESTESTEST -选择性插管成功率达选择性插管成功率达选择性插管成功率达选择性插管成功率达 80%80%80%80%-年年年年ERCPERCPERCPERCP工作量工作量工作量工作量 40404040例次的例次的例次的例次的ERCPERCPERCPERCP -参加学术活动,更新知识参加学术活动,更新知识参加学术活动,更新知识参加学术活动,更新知识92.条件与准入条件与准入推荐意见推荐意见建立多学科建立多学科建立多学科建立多学科(内、(内、(内、(内、外、麻醉、影像外、麻醉
7、、影像外、麻醉、影像外、麻醉、影像等)等)等)等)合作机制合作机制合作机制合作机制根据难易程度,根据难易程度,根据难易程度,根据难易程度,实施分级操作实施分级操作实施分级操作实施分级操作103.术前准备术前准备3.1 3.1 知情同意知情同意知情同意知情同意操作操作操作操作者者者者/主要助手主要助手主要助手主要助手ERCPERCP的必要性的必要性的必要性的必要性可能的结果可能的结果可能的结果可能的结果存在的风险存在的风险存在的风险存在的风险委托人签署委托人签署委托人签署委托人签署“理解操作风险,理解操作风险,理解操作风险,理解操作风险,同意行同意行同意行同意行ERCPERCP。”113.术前准
8、备术前准备3.23.23.23.2 凝血功能检查凝血功能检查凝血功能检查凝血功能检查血小板、血小板、血小板、血小板、PTPTPTPT、INRINRINRINR检查检查检查检查(72h72h72h72h)基本正常基本正常基本正常基本正常服用服用服用服用阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、NSAIDNSAIDNSAIDNSAID 应停药应停药应停药应停药5 5 5 5 7d7d7d7d服用服用服用服用clopidrogrelclopidrogrelclopidrogrelclopidrogrel、ticlopidineticlopidineticlopidineticlopidine等应停药等
9、应停药等应停药等应停药7 7 7 7 10d10d10d10d服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素123.术前准备术前准备3.23.23.23.2 预防性抗生素应用预防性抗生素应用预防性抗生素应用预防性抗生素应用无需无需无需无需ERCPERCPERCPERCP前常规应用抗生素前常规应用抗生素前常规应用抗生素前常规应用抗生素 已发生胆道感染已发生胆道感染已发生胆道感染已发生胆道感染/脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症 肝门部肿瘤肝门部肿瘤肝门部肿瘤肝门部肿瘤 器官移植器官移植器官移植
10、器官移植/免疫抑制患者免疫抑制患者免疫抑制患者免疫抑制患者 胰腺假性囊肿的介入治疗胰腺假性囊肿的介入治疗胰腺假性囊肿的介入治疗胰腺假性囊肿的介入治疗 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 有中有中有中有中-高度风险的心脏疾病患者高度风险的心脏疾病患者高度风险的心脏疾病患者高度风险的心脏疾病患者133.术前准备术前准备3.2 3.2 3.2 3.2 预防胰腺炎药物预防胰腺炎药物预防胰腺炎药物预防胰腺炎药物目前尚未证实某种药物具目前尚未证实某种药物具目前尚未证实某种药物具目前尚未证实某种药物具有确实的预防有确实的预防有确实的预防有确实的预防PEPPEPPEPPE
11、P作用作用作用作用PEPPEPPEPPEP高危患者应用?高危患者应用?高危患者应用?高危患者应用?143.术前准备术前准备3.23.23.23.2 镇静与监护镇静与监护镇静与监护镇静与监护俯卧位俯卧位俯卧位俯卧位、左倾俯卧位左倾俯卧位左倾俯卧位左倾俯卧位、左侧卧位左侧卧位左侧卧位左侧卧位、仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位清醒镇静、清醒镇静、清醒镇静、清醒镇静、深度镇静深度镇静深度镇静深度镇静、全、全、全、全麻麻麻麻吸氧与生命体征监护吸氧与生命体征监护吸氧与生命体征监护吸氧与生命体征监护深度镇静深度镇静深度镇静深度镇静/全全全全麻麻麻麻由由由由麻醉医生麻醉医生麻醉医生麻醉医生实施实施实施实施153.术前
12、准备术前准备-推荐意见推荐意见建议有条件的单位开展建议有条件的单位开展深度镇静下深度镇静下ERCPERCP操作,操作,并由麻醉医生负责实施并由麻醉医生负责实施建议建议疑难患者疑难患者进行进行术前术前讨论讨论(多学科多学科)164.术后处理术后处理并发症的防治并发症的防治胰腺炎:淀粉酶胰腺炎:淀粉酶胰腺炎:淀粉酶胰腺炎:淀粉酶/脂肪酶,脂肪酶,脂肪酶,脂肪酶,生长抑素类似物和胰生长抑素类似物和胰生长抑素类似物和胰生长抑素类似物和胰酶抑制剂等酶抑制剂等酶抑制剂等酶抑制剂等的应用的应用的应用的应用穿孔穿孔穿孔穿孔:胸腹胸腹胸腹胸腹摄片摄片摄片摄片、CTCTCTCT检查,尽早处理检查,尽早处理检查,尽
13、早处理检查,尽早处理胆道感染:抗生素应用、内镜引流、胆道感染:抗生素应用、内镜引流、胆道感染:抗生素应用、内镜引流、胆道感染:抗生素应用、内镜引流、PTCDPTCDPTCDPTCD出血:内镜治疗、放射介入、手术出血:内镜治疗、放射介入、手术出血:内镜治疗、放射介入、手术出血:内镜治疗、放射介入、手术174.术后处理术后处理引流管引流管引流管引流管的的的的管理管理管理管理鼻胆管:鼻胆管:鼻胆管:鼻胆管:妥为固定,妥为固定,妥为固定,妥为固定,谨谨谨谨防脱出防脱出防脱出防脱出;计量观察,造影;计量观察,造影;计量观察,造影;计量观察,造影复查;临时性引流,不宜长期留置复查;临时性引流,不宜长期留置
14、复查;临时性引流,不宜长期留置复查;临时性引流,不宜长期留置胆道支架:胆道支架:胆道支架:胆道支架:一旦出现发热、黄疸等,应首先考虑一旦出现发热、黄疸等,应首先考虑一旦出现发热、黄疸等,应首先考虑一旦出现发热、黄疸等,应首先考虑支架失效,及时支架失效,及时支架失效,及时支架失效,及时更换支架更换支架更换支架更换支架胰管支架:胰管支架:胰管支架:胰管支架:预防预防预防预防性应用者应在性应用者应在性应用者应在性应用者应在2 2 2 2周内去除周内去除周内去除周内去除,其他应其他应其他应其他应根据具体情况决定根据具体情况决定根据具体情况决定根据具体情况决定184.术后处理术后处理-推荐意见推荐意见
15、采用深度镇静的患者,建议在专设的复苏区由专采用深度镇静的患者,建议在专设的复苏区由专采用深度镇静的患者,建议在专设的复苏区由专采用深度镇静的患者,建议在专设的复苏区由专人照看,密切人照看,密切人照看,密切人照看,密切观察观察观察观察直至患者清醒直至患者清醒直至患者清醒直至患者清醒切实做好切实做好切实做好切实做好ERCPERCPERCPERCP术后患者的病情观察术后患者的病情观察术后患者的病情观察术后患者的病情观察,及时发现可能及时发现可能及时发现可能及时发现可能的并发症的并发症的并发症的并发症,尽早予以妥善处理尽早予以妥善处理尽早予以妥善处理尽早予以妥善处理操作者应向患者详细交待各类引流管的作
16、用、预操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预计留置时间及其注意事项计留置时间及其注意事项计留置时间及其注意事项计留置时间及其注意事项19胆总管结石的胆总管结石的ERCPERCP诊治诊治The role of ERCP in patients with common bile duct strones205.胆总管结石的诊断胆总管结石的诊断胆总管结石的临床诊断流程胆总管结石的临床诊断流程胆总管结石的临床诊断流程胆总管结石的临床诊断流程216.病例选择病例选择226.病例选择病例选择-推荐意见推荐意见单纯肝外胆
17、管结石、而且胆囊已经摘除的患者,单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者,单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者,单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者,建议建议建议建议首先首先首先首先考虑考虑考虑考虑ERCP/ERCP/ERCP/ERCP/ESTESTESTEST胆管取石胆管取石胆管取石胆管取石合并胆囊结石的患者合并胆囊结石的患者合并胆囊结石的患者合并胆囊结石的患者,在,在,在,在ERCPERCPERCPERCP清除胆管结石后,建议限期清除胆管结石后,建议限期清除胆管结石后,建议限期清除胆管结石后,建议限期实施胆囊手术(腹腔镜)实施胆囊手术(腹腔镜)实施胆囊手术(腹腔镜)实施胆囊手术(腹
18、腔镜)原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄患者,建议首先考虑外科治疗患者,建议首先考虑外科治疗患者,建议首先考虑外科治疗患者,建议首先考虑外科治疗急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎,重型患者建议,重型患者建议,重型患者建议,重型患者建议尽早(尽早(尽早(尽早(72 h72 h72 h 3 3 3 3 6 6 6 6月月月月 经济条件许可经济条件许可经济条件许可经济条件许可 良性狭窄良性狭窄良性狭窄良性狭
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