强直性脊柱炎的诊断和治疗.ppt

强直性脊柱炎的诊断和治疗强直性脊柱炎的诊断和治疗(Diagnosis and Treatment of(Diagnosis and Treatment of ankylosingankylosing spondylitisspondylitis)强直性脊柱炎概述强直性脊柱炎概述l定义定义:以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病全身性自身免疫病l主要表现主要表现:为腰背僵硬疼痛为腰背僵硬疼痛,非对称性下肢关节非对称性下肢关节肿痛肿痛,可伴眼、心可伴眼、心 血管、肺等关节血管、肺等关节 外表现外表现l血清阴性脊柱关节病的血清阴性脊柱关节病的 典型代表典型代表内内 容容l为什么要重视诊治？为什么要重视诊治？l如何诊断？如何诊断？l如何治疗？如何治疗？为什么要重视强直性脊柱炎诊治为什么要重视强直性脊柱炎诊治l患病率高患病率高:我国约我国约0.3%(4000.3%(400万万)l多影响青壮年多影响青壮年l部分患者残疾部分患者残疾l我国误诊误治多我国误诊误治多以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病为主的全身性自身免疫病为主的全身性自身免疫病为主的全身性自身免疫病内内 容容l为什么要重视？为什么要重视？l如何诊断？如何诊断？l如何治疗？如何治疗？如何诊断强直性脊柱炎？如何诊断强直性脊柱炎？-1984-1984年修订的纽约标准年修订的纽约标准lX线片线片(必要条件必要条件):双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎2级以上级以上,单侧单侧3级以上级以上l临床表现临床表现炎性下背痛炎性下背痛腰椎活动受限腰椎活动受限扩胸度减少扩胸度减少骶髂关节炎加骶髂关节炎加3 3项临项临床表现中的一床表现中的一项项van der Linden S,et al.Arthritis Rheum,1984,27:361-8诊断强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的X X线表现线表现l双侧双侧2 2级级(轻度异常轻度异常):):可见局限性侵蚀和硬化可见局限性侵蚀和硬化,但关节间隙无改变但关节间隙无改变正常正常正常正常骶髂关节骶髂关节X X线双侧线双侧IIII级应级应与致密性骨炎鉴别与致密性骨炎鉴别l致密性骨炎特点致密性骨炎特点三角形、新月形或梨形均三角形、新月形或梨形均三角形、新月形或梨形均三角形、新月形或梨形均匀一致的骨质硬化匀一致的骨质硬化匀一致的骨质硬化匀一致的骨质硬化边缘分界清楚边缘分界清楚边缘分界清楚边缘分界清楚,无骨质破无骨质破无骨质破无骨质破坏坏坏坏不侵犯相邻关节不侵犯相邻关节不侵犯相邻关节不侵犯相邻关节,关节间关节间关节间关节间隙无改变隙无改变隙无改变隙无改变诊断强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的X X线表现线表现l单侧单侧3 3级级以上以上(中度中度):):伴以下一项以上变化伴以下一项以上变化:明显侵蚀明显侵蚀,硬化硬化,增宽增宽/狭窄或部分强直狭窄或部分强直正常正常正常正常骶髂关节骶髂关节X X线单侧线单侧IIIIII级应级应与结核鉴别与结核鉴别l骶髂关节结核特点骶髂关节结核特点间隙增宽或不对称性狭窄间隙增宽或不对称性狭窄关节面骨质破坏关节面骨质破坏,部分破坏边缘有骨硬化部分破坏边缘有骨硬化增生增生可形成死骨可形成死骨,大多伴脓肿大多伴脓肿 形成形成,并可形成窦道并可形成窦道 骶髂关节骶髂关节X X线单侧线单侧IIIIII级应级应与结核鉴别与结核鉴别结核结核结核结核结核结核结核结核结核结核结核结核ASASASAS诊断强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的X X线表现线表现l单侧单侧3 3级级以上以上(4 4级级,严重异常严重异常):):关节完全强直关节完全强直正常正常正常正常拍骶髂关节拍骶髂关节X X线片应注意线片应注意l做前最好行肠道准备做前最好行肠道准备观察骶髂关节观察骶髂关节X X线片应注意线片应注意l主要观察骶髂关节的滑膜关节部分主要观察骶髂关节的滑膜关节部分(前下部前下部1/31/3至至1/21/2部部),),尤其注意髂骨面病变尤其注意髂骨面病变(有无边有无边缘侵蚀和糜烂缘侵蚀和糜烂)观察骶髂关节观察骶髂关节X X线片应注意线片应注意l对临床高度疑似对临床高度疑似,平片正常或不能确定时平片正常或不能确定时(图图A),A),需行需行CT(CT(图图B)B)观察骶髂关节观察骶髂关节CTCT片应注意片应注意l3030岁以上的正常人可出现岁以上的正常人可出现:髂骨端均一硬化、髂骨端均一硬化、关节间隙局限性狭窄及关节附近边界清楚、关节间隙局限性狭窄及关节附近边界清楚、有清晰硬化边的小囊变有清晰硬化边的小囊变如何诊断强直性脊柱炎？如何诊断强直性脊柱炎？-1984-1984年修订的纽约标准年修订的纽约标准lX线片线片:双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎2级以上级以上,单侧单侧3级以级以上上l临床表现临床表现炎性下背痛炎性下背痛腰椎活动受限腰椎活动受限扩胸度减少扩胸度减少确诊确诊:骶髂关节炎加骶髂关节炎加3 3项临床表现中的一项临床表现中的一项项 炎性下背痛对诊断强直性炎性下背痛对诊断强直性脊柱炎很重要脊柱炎很重要l l与机械性下腰痛最重要的鉴别与机械性下腰痛最重要的鉴别与机械性下腰痛最重要的鉴别与机械性下腰痛最重要的鉴别晨僵晨僵晨僵晨僵 3030分钟分钟分钟分钟下背痛随活动下背痛随活动下背痛随活动下背痛随活动(而非休息而非休息而非休息而非休息)改善改善改善改善后半夜因背痛而醒后半夜因背痛而醒后半夜因背痛而醒后半夜因背痛而醒交替性臀部疼痛交替性臀部疼痛交替性臀部疼痛交替性臀部疼痛Arthritis Rheum.2006,54(2):569-78 以上以上以上以上4 4条中满足条中满足条中满足条中满足2 2条以上则诊断炎性下背痛的敏感性和特异性分别为条以上则诊断炎性下背痛的敏感性和特异性分别为条以上则诊断炎性下背痛的敏感性和特异性分别为条以上则诊断炎性下背痛的敏感性和特异性分别为 70.3%70.3%和和和和 81.2%(81.2%(阳性阳性阳性阳性 似然比为似然比为似然比为似然比为3.7),3.7),如果满足如果满足如果满足如果满足3 3条则阳性似然比为条则阳性似然比为条则阳性似然比为条则阳性似然比为12.412.4似然比似然比似然比似然比敏感度敏感度/(1/(1特异度特异度),LR),LR越高越高,则诊断可能性越大则诊断可能性越大 炎性下背痛对诊断强直性炎性下背痛对诊断强直性脊柱炎很重要脊柱炎很重要lIBP as gold standard 随着活动而改善随着活动而改善随着活动而改善随着活动而改善(风险比风险比风险比风险比23.1)23.1)夜间痛夜间痛夜间痛夜间痛(风险比风险比风险比风险比20.4)20.4)隐匿发病隐匿发病隐匿发病隐匿发病(风险比风险比风险比风险比12.7)12.7)4040岁前发病岁前发病岁前发病岁前发病(风险比风险比风险比风险比9.9)9.9)休息无缓解休息无缓解休息无缓解休息无缓解(风险比风险比风险比风险比7.7)7.7)Sieper J,et al.Ann Rheum Dis,2009,Jan 15.Epub ahead of print 5 5条中满足条中满足条中满足条中满足4 4条条条条,敏感性敏感性敏感性敏感性77-79.6%,77-79.6%,特异性特异性特异性特异性72.4-91.7%72.4-91.7%鉴别有类似炎性下背痛的鉴别有类似炎性下背痛的其他疾病其他疾病l纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征:休息时加重休息时加重,随伸展运动随伸展运动或活动而减轻或活动而减轻,但晨僵但晨僵半小时半小时,有有11个压痛个压痛点点l腰椎骨质增生腰椎骨质增生:休息后、夜间或晨休息后、夜间或晨 起时加重起时加重,稍活动后痛减稍活动后痛减 轻轻,但活动过多或劳累后但活动过多或劳累后 痛又加重痛又加重,且晨僵且晨僵半小时半小时,X线易鉴别线易鉴别如何诊断强直性脊柱炎？如何诊断强直性脊柱炎？-1984-1984年修订的纽约标准年修订的纽约标准l临床表现临床表现炎性下背痛炎性下背痛腰椎活动受限腰椎活动受限扩胸度减少扩胸度减少lX线片线片:双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎2级以上级以上,单侧单侧3级以级以上上确诊确诊:骶髂关节炎加骶髂关节炎加3 3项临床表现中的一项临床表现中的一项项强直性脊柱炎的腰椎活动受限强直性脊柱炎的腰椎活动受限l是中晚期表现是中晚期表现l各方向均活动受限各方向均活动受限注注注注:腰间盘突出症腰间盘突出症腰间盘突出症腰间盘突出症:前屈、旋转和侧弯受限前屈、旋转和侧弯受限前屈、旋转和侧弯受限前屈、旋转和侧弯受限,而后伸而后伸而后伸而后伸不受限不受限不受限不受限(不合并椎管狭窄时不合并椎管狭窄时不合并椎管狭窄时不合并椎管狭窄时)脊柱退行性变晚期脊柱退行性变晚期脊柱退行性变晚期脊柱退行性变晚期:各方向也均受限各方向也均受限各方向也均受限各方向也均受限脊柱活动度的观测方法脊柱活动度的观测方法 -修改的修改的Schober试验试验l双足分开平行双足分开平行直立直立直立直立,足外缘间距足外缘间距30cm,标记双髂嵴水平标记双髂嵴水平线中点线中点(L4/5结合处结合处),该点上方该点上方10cm标记第标记第2点点,下方下方5 cm标记第标记第3点点l腰尽量前屈腰尽量前屈(膝保持伸直膝保持伸直),测定第测定第2点和第点和第3点间距离点间距离,超出超出15cm的数值即为腰活动度的数值即为腰活动度l l正常值正常值正常值正常值:4cm:4cm以上以上以上以上如何诊断强直性脊柱炎？如何诊断强直性脊柱炎？-1984-1984年修订的纽约标准年修订的纽约标准l临床表现临床表现炎性下背痛炎性下背痛腰椎活动受限腰椎活动受限扩胸度减少扩胸度减少lX线片线片:双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎2级以上级以上,单侧单侧3级以级以上上确诊确诊:骶髂关节炎加骶髂关节炎加3 3项临床表现中的一项临床表现中的一项项强直性脊柱炎的扩胸度降低强直性脊柱炎的扩胸度降低l是中晚期表现是中晚期表现l量化测定方法量化测定方法患者直立患者直立,用软尺测量第用软尺测量第4肋间隙水平肋间隙水平(妇妇女乳房下缘女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差深吸气和深呼气之胸围差阳性值阳性值:2.5cm19841984年纽约标准的诊断敏感性差年纽约标准的诊断敏感性差l诊断敏感性诊断敏感性83%,83%,特异性特异性98%98%l患者平均发病患者平均发病7 7年左右才能被诊断年左右才能被诊断l尤其对早期或不典型者很易漏诊尤其对早期或不典型者很易漏诊(1.5%-10%(1.5%-10%患者表现不典型患者表现不典型)如何早期诊断强直性脊柱炎如何早期诊断强直性脊柱炎？如何早期诊断强直性脊柱炎如何早期诊断强直性脊柱炎lHLA-B27可大大增加诊断可能性可大大增加诊断可能性可大大增加诊断可能性可大大增加诊断可能性不作为不作为不作为不作为“确诊确诊确诊确诊”手段手段手段手段,不能替代骶髂关节炎不能替代骶髂关节炎不能替代骶髂关节炎不能替代骶髂关节炎l l一般人群中一般人群中一般人群中一般人群中,每每每每1000100010001000人中约人中约人中约人中约40-8040-8040-8040-80名名名名B27B27B27B27阳性阳性阳性阳性,而而而而ASASASAS仅仅仅仅2 2 2 2名左右名左右名左右名左右l l10101010左右左右左右左右ASASASAS病人病人病人病人B27B27B27B27阴性阴性阴性阴性l骶髂骶髂MRI:对骶髂关节炎的确诊早于平片对骶髂关节炎的确诊早于平片,比比CTCT优越优越早期强直性脊柱炎的骶髂关节早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRIlT1T1加权加权:左侧髂骨骨髓有信号密度弥漫性降左侧髂骨骨髓有信号密度弥漫性降低低,提示有较高含水量提示有较高含水量(炎症炎症)早期强直性脊柱炎的骶髂关节早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRIlT2T2加权加权:在在T1T1加权低密度处信号轻度增高加权低密度处信号轻度增高(炎炎症症)早期强直性脊柱炎诊断标准早期强直性脊柱炎诊断标准 -Mau-Mau等等 标标标标 准准准准 记记记记 分分分分遗传学遗传学遗传学遗传学 HLA-B27 HLA-B27 1.51.5临床临床临床临床 炎性腰痛炎性腰痛炎性腰痛炎性腰痛 1 1 自发或压迫骶髂关节引起下腰痛自发或压迫骶髂关节引起下腰痛自发或压迫骶髂关节引起下腰痛自发或压迫骶髂关节引起下腰痛,放射至臀部或大腿放射至臀部或大腿放射至臀部或大腿放射至臀部或大腿 后部后部后部后部;自发或压迫诱发的胸痛或扩胸受限自发或压迫诱发的胸痛或扩胸受限自发或压迫诱发的胸痛或扩胸受限自发或压迫诱发的胸痛或扩胸受限(2.5cm)(2.5cm)1 1 外周关节炎或足跟痛外周关节炎或足跟痛外周关节炎或足跟痛外周关节炎或足跟痛 1 1 前色素膜炎前色素膜炎前色素膜炎前色素膜炎 1 1 颈椎或腰椎各方向活动受限颈椎或腰椎各方向活动受限颈椎或腰椎各方向活动受限颈椎或腰椎各方向活动受限 1 1实验室实验室实验室实验室 血沉增快血沉增快血沉增快血沉增快 1 1 年龄年龄年龄年龄5015mm/h,15mm/h,女女女女25mm/h)25mm/h)年龄年龄年龄年龄 5050岁岁岁岁(男男男男20mm/h,20mm/h,女性女性女性女性30mm/h)30mm/h)放射学放射学放射学放射学 脊柱脊柱脊柱脊柱:韧带骨赘韧带骨赘韧带骨赘韧带骨赘,椎体变方椎体变方椎体变方椎体变方,方形椎方形椎方形椎方形椎 1 1 累及骨突关节或肋骨椎骨横突关节累及骨突关节或肋骨椎骨横突关节累及骨突关节或肋骨椎骨横突关节累及骨突关节或肋骨椎骨横突关节 *积分积分积分积分3.53.53.53.5可诊断可诊断可诊断可诊断Z Rheumatol,1990,49(2):82-7.早期强直性脊柱炎诊断标准早期强直性脊柱炎诊断标准影像学影像学:X线线:根据根据1984年纽约修订年纽约修订标准双侧标准双侧2级以上或单侧级以上或单侧3级以上级以上 或或MRI:活动性活动性(急性急性)骶髂关骶髂关节炎节炎临床特征临床特征 1.炎性背痛炎性背痛(根据专家根据专家)2.脊柱外表现脊柱外表现(1项项):关节炎关节炎,肌腱端肌腱端炎炎(跟足跟跟足跟),虹膜炎虹膜炎,指趾炎指趾炎,银屑病银屑病,克克罗恩病罗恩病/溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 3.对对NSAIDs反应好反应好 4.脊柱关节病家族史脊柱关节病家族史 5.HLA-B27 6.CRP或或ESR增高增高确诊确诊:影像学影像学+1项临床特征项临床特征;或或 3项临床特征项临床特征 敏感性敏感性 97.1%,特异性特异性94.7%Ann Rheum Dis.2009 Mar 17.Epub ahead of print 其他脊柱关节炎的诊断其他脊柱关节炎的诊断炎性腰背痛、下肢非对称性大关节炎和炎性腰背痛、下肢非对称性大关节炎和炎性腰背痛、下肢非对称性大关节炎和炎性腰背痛、下肢非对称性大关节炎和(或或或或)肌腱端炎肌腱端炎肌腱端炎肌腱端炎炎性肠病炎性肠病炎性肠病炎性肠病 银屑病银屑病银屑病银屑病骶髂关节骶髂关节骶髂关节骶髂关节X X片双侧片双侧片双侧片双侧II II或单侧或单侧或单侧或单侧IIIIII级级级级有有有有无无无无肠病性关肠病性关肠病性关肠病性关节炎节炎节炎节炎*强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎银屑病银屑病银屑病银屑病关节炎关节炎关节炎关节炎*有有有有无无无无有有有有未分化脊柱关节炎未分化脊柱关节炎未分化脊柱关节炎未分化脊柱关节炎无无无无反应性反应性反应性反应性关节炎关节炎关节炎关节炎*发病前肠发病前肠发病前肠发病前肠道或泌尿道或泌尿道或泌尿道或泌尿道感染史道感染史道感染史道感染史均有具体的诊断或分类标准均有具体的诊断或分类标准均有具体的诊断或分类标准均有具体的诊断或分类标准银屑病关节炎的新分类标准银屑病关节炎的新分类标准 -2006 CASPAR-2006 CASPAR标准标准l l肯定炎性关节病肯定炎性关节病肯定炎性关节病肯定炎性关节病(关节、脊柱或肌腱端关节、脊柱或肌腱端关节、脊柱或肌腱端关节、脊柱或肌腱端)+)+如下如下如下如下3 3项以上项以上项以上项以上 银屑病银屑病银屑病银屑病:(1):(1)现在现在现在现在:医生证实银屑病皮疹或头皮疹医生证实银屑病皮疹或头皮疹医生证实银屑病皮疹或头皮疹医生证实银屑病皮疹或头皮疹;(2);(2)过去过去过去过去:患患患患者或医生证实银屑病史者或医生证实银屑病史者或医生证实银屑病史者或医生证实银屑病史;(3);(3)家族史家族史家族史家族史:第第第第1 1代或第代或第代或第代或第2 2代亲属银屑病代亲属银屑病代亲属银屑病代亲属银屑病史史史史 指甲改变指甲改变指甲改变指甲改变:现体检有典型银屑病指甲营养不良包括凹陷、甲剥现体检有典型银屑病指甲营养不良包括凹陷、甲剥现体检有典型银屑病指甲营养不良包括凹陷、甲剥现体检有典型银屑病指甲营养不良包括凹陷、甲剥离和角化过度等离和角化过度等离和角化过度等离和角化过度等 RFRF阴性阴性阴性阴性:除乳胶凝集法以外的方法检测除乳胶凝集法以外的方法检测除乳胶凝集法以外的方法检测除乳胶凝集法以外的方法检测,最好最好最好最好ELISAELISA法法法法,参考范参考范参考范参考范围内围内围内围内 指趾炎指趾炎指趾炎指趾炎:(1):(1)目前目前目前目前:整个指趾肿胀整个指趾肿胀整个指趾肿胀整个指趾肿胀;(2);(2)过去过去过去过去:医生记录到指趾医生记录到指趾医生记录到指趾医生记录到指趾炎史炎史炎史炎史 邻近关节新骨形成的放射学邻近关节新骨形成的放射学邻近关节新骨形成的放射学邻近关节新骨形成的放射学:手或足手或足手或足手或足X X线平片示关节间隙附近线平片示关节间隙附近线平片示关节间隙附近线平片示关节间隙附近有有有有IIIIII级骨化级骨化级骨化级骨化(但不是骨赘形成但不是骨赘形成但不是骨赘形成但不是骨赘形成)Taylor WJ,et al.Arthritis Rheum,2006,54:2665-73Taylor WJ,et al.Arthritis Rheum,2006,54:2665-73诊断敏感性和特异性分别为诊断敏感性和特异性分别为诊断敏感性和特异性分别为诊断敏感性和特异性分别为91.4%91.4%和和98.7%98.7%*CASPAR=Classification criteria for the study of*CASPAR=Classification criteria for the study of PsAPsA study study1973 Moll&1973 Moll&wrightwright 标准标准标准标准:银屑疹银屑疹银屑疹银屑疹+炎性炎性炎性炎性关节炎关节炎关节炎关节炎(外周关节炎和外周关节炎和外周关节炎和外周关节炎和/或脊柱炎或脊柱炎或脊柱炎或脊柱炎)+RF(-)+RF(-)脊柱关节病的脊柱关节病的ESSGESSG标准标准主要条件主要条件(其中其中1项项)(1)炎性脊柱痛炎性脊柱痛:过去或现在有炎性脊柱痛。炎性脊柱痛指满足以下过去或现在有炎性脊柱痛。炎性脊柱痛指满足以下5项中项中的的4项项:在在45岁前发病岁前发病,隐性发病隐性发病,有晨僵有晨僵,活动后症状改善活动后症状改善,持续至少持续至少3个月个月(2)滑膜炎滑膜炎:现在或过去有非对称性或以下肢关节受累为主的关节炎现在或过去有非对称性或以下肢关节受累为主的关节炎次要条次要条(满足满足8项项中的中的1项项)(1)阳性家族史阳性家族史:一级或二级亲属有一级或二级亲属有AS、银屑病、炎性肠病、急性眼炎或反、银屑病、炎性肠病、急性眼炎或反应性关节炎应性关节炎(2)银屑病银屑病:现在或过去有银屑病现在或过去有银屑病(3)炎性肠病炎性肠病:现在或过去有被现在或过去有被X线或内窥镜证实的炎性肠病线或内窥镜证实的炎性肠病(克隆病或溃疡性克隆病或溃疡性结肠炎结肠炎)(4)过去或现在有交替性臀部痛过去或现在有交替性臀部痛(5)肌腱端病肌腱端病:过去或现在有跟腱或跖底筋膜部位的自发性疼痛或触痛过去或现在有跟腱或跖底筋膜部位的自发性疼痛或触痛(6)关节炎发作前关节炎发作前1个月内有急性腹泻个月内有急性腹泻(7)关节炎发作前关节炎发作前1个月内有尿道炎或宫颈炎个月内有尿道炎或宫颈炎(8)X线证实的骶髂关节炎线证实的骶髂关节炎*:双侧双侧24级级,单侧单侧34级级 1项主要条件项主要条件+1项次要条件可确诊。敏感度为项次要条件可确诊。敏感度为87%,特异度特异度87%。如增加。如增加B27(+)进进入标准入标准,则敏感度则敏感度82.6%,特异度特异度89.2%。如剔除放射线的骶髂关节炎。如剔除放射线的骶髂关节炎,则敏感度则敏感度78.4%,特异度为特异度为89.6%Dougadosm,et al.Arthritis Rheum,1991,34:1218-27内内 容容l为什么要重视？为什么要重视？l如何诊断？如何诊断？l如何治疗？如何治疗？强直性脊柱炎的治疗原则强直性脊柱炎的治疗原则l l加强病人教育加强病人教育加强病人教育加强病人教育 睡硬床垫睡硬床垫睡硬床垫睡硬床垫 禁吸烟禁吸烟禁吸烟禁吸烟 避免创伤避免创伤避免创伤避免创伤:防止因脊柱骨质疏松引起骨折防止因脊柱骨质疏松引起骨折防止因脊柱骨质疏松引起骨折防止因脊柱骨质疏松引起骨折 每天功能锻炼每天功能锻炼每天功能锻炼每天功能锻炼(如游泳如游泳如游泳如游泳),),合理参加运动与娱乐合理参加运动与娱乐合理参加运动与娱乐合理参加运动与娱乐l l合理用抗风湿药合理用抗风湿药合理用抗风湿药合理用抗风湿药:开始以快作用药开始以快作用药开始以快作用药开始以快作用药(非甾类抗炎药非甾类抗炎药非甾类抗炎药非甾类抗炎药)和慢作用药和慢作用药和慢作用药和慢作用药(柳氮磺吡啶等柳氮磺吡啶等柳氮磺吡啶等柳氮磺吡啶等)联合联合联合联合,等慢作用药起效后等慢作用药起效后等慢作用药起效后等慢作用药起效后,撤除快作用药撤除快作用药撤除快作用药撤除快作用药l l社会支持社会支持社会支持社会支持强直性脊柱炎的治疗选择强直性脊柱炎的治疗选择l过去用药史及经济情况如何过去用药史及经济情况如何l判断是活动期判断是活动期(积极治疗积极治疗)还是晚期非活动还是晚期非活动期期(对症、辅助和外科治疗为主对症、辅助和外科治疗为主)l是中轴受累型还是外周关节受累型是中轴受累型还是外周关节受累型l了解有无重要器官或部位了解有无重要器官或部位(虹膜炎和髋等虹膜炎和髋等)的受累的受累强直性脊柱炎病情活动判断强直性脊柱炎病情活动判断 -BASDAI-BASDAI评价评价l lA A 过去过去过去过去1 1周你感受到的周你感受到的周你感受到的周你感受到的疲劳疲劳疲劳疲劳/困倦困倦困倦困倦的总体程度的总体程度的总体程度的总体程度l lB B 过去过去过去过去1 1周你感受到的周你感受到的周你感受到的周你感受到的颈痛、背痛和髋痛颈痛、背痛和髋痛颈痛、背痛和髋痛颈痛、背痛和髋痛的总体程度的总体程度的总体程度的总体程度l lC C 过去过去过去过去1 1周你感受到的周你感受到的周你感受到的周你感受到的其他关节疼痛其他关节疼痛其他关节疼痛其他关节疼痛/肿胀肿胀肿胀肿胀(不包括颈痛、不包括颈痛、不包括颈痛、不包括颈痛、背痛和髋痛背痛和髋痛背痛和髋痛背痛和髋痛)的总体程度的总体程度的总体程度的总体程度l lD D 过去过去过去过去1 1周你感受到的因周你感受到的因周你感受到的因周你感受到的因触痛导致不适触痛导致不适触痛导致不适触痛导致不适的总体程度？的总体程度？的总体程度？的总体程度？l lE E 过去过去过去过去1 1周你清醒后感受到的周你清醒后感受到的周你清醒后感受到的周你清醒后感受到的晨僵晨僵晨僵晨僵的总体程度？的总体程度？的总体程度？的总体程度？l lF F 当你清醒后晨僵持续多长时间？请在下列标尺上标出当你清醒后晨僵持续多长时间？请在下列标尺上标出当你清醒后晨僵持续多长时间？请在下列标尺上标出当你清醒后晨僵持续多长时间？请在下列标尺上标出0 00.5h0.5h1.0h1.0h1.5h1.5h2h2h 无无无无0;0.5h0;0.5h25;1.0h25;1.0h50;1.5h50;1.5h75;2h75;2h100100晨僵晨僵晨僵晨僵强直性脊柱炎病情活动判断强直性脊柱炎病情活动判断 -BASDAI-BASDAI评价评价lBASDAI总评分总评分(平均分平均分)计算法计算法 0.2A+B+C+D+(E+F)/2l总得分越高总得分越高,病情越活动病情越活动l4分表示病情活动分表示病情活动活动期强直性脊柱炎的常规治疗活动期强直性脊柱炎的常规治疗 -ASAS/EULAR recommendations for AS management 教育教育锻炼锻炼理疗理疗康复康复非甾类抗炎药非甾类抗炎药局部皮质激素治疗局部皮质激素治疗柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶手手术术止止痛痛药药物物中轴受累中轴受累外周受累外周受累抗抗TNF生物制剂生物制剂Zochling J,et al.Ann Rheum Dis,2006,65:423-32.双膦酸盐？双膦酸盐？活动期强直性脊柱炎的常规治疗活动期强直性脊柱炎的常规治疗 -非甾类抗炎药非甾类抗炎药l长期用长期用NSAID似乎更能阻止结构破坏的进展似乎更能阻止结构破坏的进展l如不考虑药物毒性因素如不考虑药物毒性因素,则尚无证据表明某种则尚无证据表明某种NSAIDs疗效优于另一种疗效优于另一种NSAIDsl因因NSAIDs对缓解关节炎疼痛的疗效存在个体差对缓解关节炎疼痛的疗效存在个体差异异,故当用一种故当用一种NSAIDs无效时无效时,可试改用其他可试改用其他NSAIDsl禁止两种以上禁止两种以上NSAID合用合用 Arthritis Rheum,Arthritis Rheum,2008,59:1058-1073Ther Clin Risk Manag.2007,3(6):1125-33.活动期强直性脊柱炎的常规治疗活动期强直性脊柱炎的常规治疗 -柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶l l活性成分主要是磺胺吡啶活性成分主要是磺胺吡啶活性成分主要是磺胺吡啶活性成分主要是磺胺吡啶l l可能与抗菌、抗炎及调节免疫有关可能与抗菌、抗炎及调节免疫有关可能与抗菌、抗炎及调节免疫有关可能与抗菌、抗炎及调节免疫有关,通过抗肠壁炎症通过抗肠壁炎症通过抗肠壁炎症通过抗肠壁炎症,使肠壁通透性恢复正常使肠壁通透性恢复正常使肠壁通透性恢复正常使肠壁通透性恢复正常,防止抗原通过受侵犯的肠壁防止抗原通过受侵犯的肠壁防止抗原通过受侵犯的肠壁防止抗原通过受侵犯的肠壁进入机体进入机体进入机体进入机体l l起效较慢起效较慢起效较慢起效较慢,通常通常通常通常4-64-6周周周周,为增加耐受性为增加耐受性为增加耐受性为增加耐受性,递增法增至常递增法增至常递增法增至常递增法增至常规量规量规量规量2.0g/d,2.0g/d,维持维持维持维持1-31-3年年年年l l适于伴外周关节明显受累的活动期适于伴外周关节明显受累的活动期适于伴外周关节明显受累的活动期适于伴外周关节明显受累的活动期,对脊柱和肌腱端对脊柱和肌腱端对脊柱和肌腱端对脊柱和肌腱端病无效或疗效不佳病无效或疗效不佳病无效或疗效不佳病无效或疗效不佳(仍可试用于脊柱型早期仍可试用于脊柱型早期仍可试用于脊柱型早期仍可试用于脊柱型早期,尤其伴肠尤其伴肠尤其伴肠尤其伴肠道炎症者道炎症者道炎症者道炎症者)活动期强直性脊柱炎的抗活动期强直性脊柱炎的抗TNF治疗治疗l生物制剂生物制剂国内已上市国内已上市国内已上市国内已上市l lEtanerceptEtanercept(益塞普益塞普益塞普益塞普):75KDa IgG1):75KDa IgG1融合蛋白融合蛋白融合蛋白融合蛋白l lInfliximabInfliximab(类克类克类克类克):):嵌合性单克隆嵌合性单克隆嵌合性单克隆嵌合性单克隆IgG1IgG1抗体抗体抗体抗体国内未上市国内未上市国内未上市国内未上市:阿达木单抗阿达木单抗阿达木单抗阿达木单抗(Adalimumab,商品名商品名Humira),完全人源化的重组完全人源化的重组TNF IgG1单克隆抗体单克隆抗体 l非生物制剂非生物制剂:沙利度胺沙利度胺(反应停反应停)国内已上市的抗国内已上市的抗TNF生物制剂生物制剂人人IgG1-Fc部分部分特异特异性结合性结合部位部位EtanerceptEtanercept3 3(益塞普益塞普)InfliximabInfliximab2 2(类克类克)嵌合性单克隆嵌合性单克隆 TNF 抗体抗体p75 人人 TNF受体受体-IgG1-Fc 融合蛋白融合蛋白活动期强直性脊柱炎的抗活动期强直性脊柱炎的抗TNF治疗治疗l三种抗三种抗TNF生物制剂的有效率均为生物制剂的有效率均为60%-80%,BASDAI 50改善为改善为50%-60%(安慰剂安慰剂6%-9%)l益塞普益塞普:使用方便和便宜使用方便和便宜,可单独用可单独用,不产生不产生嵌合型抗体嵌合型抗体,患者依从性好患者依从性好BASDAI=Bath BASDAI=Bath ankylosingankylosing spondylitisspondylitis disease activity index disease activity index以列举病例谈强直性脊柱炎治疗以列举病例谈强直性脊柱炎治疗l患者患者,男男,23岁岁,因腰骶部痛因腰骶部痛6个月就诊。腰骶部个月就诊。腰骶部痛以下半夜为主痛以下半夜为主,活动后减轻活动后减轻,伴晨僵伴晨僵45分钟分钟,查体查体:双骶髂关节压痛和双双骶髂关节压痛和双“4”字征阳性。化字征阳性。化验验B27(+),ESR 15mm/h,CRP 0.82mg/L,骶髂骶髂CT示双侧示双侧II级改变。患者平时易腹泻级改变。患者平时易腹泻,但无血但无血便和里急后重。诊断强直性脊柱炎便和里急后重。诊断强直性脊柱炎(活动期活动期)l问题问题1:下一步的治疗下一步的治疗?问题问题1的考虑的考虑l l患者教育患者教育患者教育患者教育:加强功能锻炼和正确姿态加强功能锻炼和正确姿态加强功能锻炼和正确姿态加强功能锻炼和正确姿态l l口服非甾类抗炎药口服非甾类抗炎药口服非甾类抗炎药口服非甾类抗炎药:美洛昔康美洛昔康美洛昔康美洛昔康15mg,115mg,1次次次次/晚饭后晚饭后晚饭后晚饭后,至至至至少持续服至二线药起效少持续服至二线药起效少持续服至二线药起效少持续服至二线药起效 长效制剂对后半夜痛起作用长效制剂对后半夜痛起作用长效制剂对后半夜痛起作用长效制剂对后半夜痛起作用l l用二线药柳氮磺吡啶用二线药柳氮磺吡啶用二线药柳氮磺吡啶用二线药柳氮磺吡啶0.5g,2/d,10.5g,2/d,1周后无副作用周后无副作用周后无副作用周后无副作用,加量到加量到加量到加量到1.0g,2/d1.0g,2/d 早期脊柱型早期脊柱型早期脊柱型早期脊柱型ASAS有一定疗效有一定疗效有一定疗效有一定疗效 平时易腹泻可能会一箭双雕平时易腹泻可能会一箭双雕平时易腹泻可能会一箭双雕平时易腹泻可能会一箭双雕强直性脊柱炎治疗后随访情况强直性脊柱炎治疗后随访情况1l患者用美洛昔康和柳氮磺吡啶患者用美洛昔康和柳氮磺吡啶1个月后个月后,症症状得到改善状得到改善,但出现较严重迟发性皮肤过敏但出现较严重迟发性皮肤过敏反应反应,经停药和抗过敏得到控制经停药和抗过敏得到控制,但再次出但再次出现下半夜腰骶痛和晨僵现下半夜腰骶痛和晨僵l问题问题2:经判定两药均可能过敏经判定两药均可能过敏,但以柳氮磺但以柳氮磺吡啶可能性大吡啶可能性大,下一步如何选择用药下一步如何选择用药?问题问题2的考虑的考虑 -一线药一线药选择选择l可用化学结构与美洛昔康不同的非甾类抗炎药可用化学结构与美洛昔康不同的非甾类抗炎药萘丁美酮萘丁美酮萘丁美酮萘丁美酮1.0g,1/1.0g,1/晚晚晚晚 或或或或吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛100mg,100mg,肛入肛入肛入肛入,每晚每晚每晚每晚1 1次次次次 或或或或双氯芬酸钠缓释剂双氯芬酸钠缓释剂双氯芬酸钠缓释剂双氯芬酸钠缓释剂 l数天后再加二线药数天后再加二线药(如同时多种药无法鉴定哪如同时多种药无法鉴定哪种药的过敏等种药的过敏等)注意注意注意注意:塞来昔布带磺胺基团塞来昔布带磺胺基团塞来昔布带磺胺基团塞来昔布带磺胺基团,慎用或禁用慎用或禁用慎用或禁用慎用或禁用问题问题2的考虑的考虑 -二线药二线药选择选择经济情况经济情况经济情况经济情况差差差差好好好好5-5-氨基水杨酸氨基水杨酸氨基水杨酸氨基水杨酸,或或或或反应停反应停反应停反应停(6 6个月时疗效个月时疗效个月时疗效个月时疗效最好最好最好最好,80%,80%有效有效有效有效),),或或或或备选来氟米特备选来氟米特备选来氟米特备选来氟米特或甲氨喋呤或甲氨喋呤或甲氨喋呤或甲氨喋呤生物制剂生物制剂生物制剂生物制剂(益塞普等益塞普等益塞普等益塞普等)改反应停改反应停改反应停改反应停至少至少至少至少3 3个月个月个月个月结核结核结核结核筛选筛选筛选筛选提示抗提示抗提示抗提示抗TNFTNF生物制剂有效的指证生物制剂有效的指证生物制剂有效的指证生物制剂有效的指证:年龄较小年龄较小年龄较小年龄较小;CRP;CRP水平较高水平较高水平较高水平较高;B27;B27阳性阳性阳性阳性;未使用过未使用过未使用过未使用过TNFTNF拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂Rudwaleit M,et al.J Rheumatol,2009,36(4):801-8.双膦酸盐双膦酸盐双膦酸盐双膦酸盐(帕米膦酸帕米膦酸帕米膦酸帕米膦酸盐盐盐盐,阿仑膦酸盐阿仑膦酸盐阿仑膦酸盐阿仑膦酸盐)强直性脊柱炎治疗后随访情况强直性脊柱炎治疗后随访情况2l因经济困难因经济困难,患者选择了反应停患者选择了反应停50mg,每晚每晚1次次,渐加量到渐加量到100mg/晚。同时服用了双氯芬晚。同时服用了双氯芬酸钠缓释剂酸钠缓释剂75mg,1/dl问题问题3:患者近期结婚想生育患者近期结婚想生育,据说据说 反应停引起海豹胎反应停引起海豹胎,咋办？咋办？l问题问题4:近期胃痛近期胃痛,便稍黑便稍黑,胃镜示胃镜示 多发性胃溃疡多发性胃溃疡,便潜血便潜血(+),咋办咋办?问题问题3的考虑的考虑l尚无男性患者服反应停引起胎儿畸形报道尚无男性患者服反应停引起胎儿畸形报道,但以防万一但以防万一,需停用需停用引起胎儿畸形主要为孕妇引起胎儿畸形主要为孕妇(最危险期为孕最危险期为孕38周周,即使即使1次服药次服药50mg或或25mg/日日 23次即可次即可)强直性脊柱炎治疗后随访情况强直性脊柱炎治疗后随访情况3l因经济困难因经济困难,患者选择了反应停患者选择了反应停50mg,每晚每晚1次次,渐加量到渐加量到100mg/晚。同时服用了双氯芬晚。同时服用了双氯芬酸钠缓释剂酸钠缓释剂75mg,1/dl问题问题3:患者近期结婚想生育患者近期结婚想生育,据说反应停可引据说反应停可引起海豹胎起海豹胎,咋办？咋办？l问题问题4:近期胃痛近期胃痛,便稍黑便稍黑,胃镜示多发性胃溃胃镜示多发性胃溃疡疡,便潜血阳性便潜血阳性,咋办咋办?问题问题4的考虑的考虑l停双氯芬酸钠缓释剂停双氯芬酸钠缓释剂,戒烟戒烟l加抑酸剂加抑酸剂,首选质子泵抑制剂奥美拉唑首选质子泵抑制剂奥美拉唑作用强作用强作用强作用强,对白天和夜间均有作用对白天和夜间均有作用对白天和夜间均有作用对白天和夜间均有作用(法莫替丁对白天差法莫替丁对白天差法莫替丁对白天差法莫替丁对白天差,且快速耐药且快速耐药且快速耐药且快速耐药,停药易反跳停药易反跳停药易反跳停药易反跳)增高胃液增高胃液增高胃液增高胃液PHPH值值值值6.06.0是胃止血关键是胃止血关键是胃止血关键是胃止血关键l加胃黏膜保护剂加胃黏膜保护剂(胃酸低者胃酸低者):米索前列醇米索前列醇,硫糖硫糖铝铝l查查HP,感染者根治感染者根治:三联疗法三联疗法(奥美拉唑奥美拉唑20mg,qd,克拉霉素克拉霉素500mg,bid;阿莫西林阿莫西林1.0g,bid;疗程疗程7天天)l胃溃疡治愈后胃溃疡治愈后,谨慎选择和使用谨慎选择和使用NSAIDs从荟萃分析看从荟萃分析看从荟萃分析看从荟萃分析看,塞来昔布有