抗菌药物激素的合理应用.ppt

抗菌药物、激素的合理应用抗菌药物、激素的合理应用1安全经济有效2l不合理用药l认知局限l用药差错l处方执行l用药监护l药品调配l处方审核l用药指导影响药物临床应用的因素影响药物临床应用的因素l药品质量l药品不良反应l说明书3 抗菌药物Antibacterialagents在一定浓度下对细菌有抑制和杀灭作用的药物 抗生素 由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质。全化学合成药 磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类、恶唑烷酮类等。4抗菌药物相关概念抗菌药物相关概念杀菌剂杀菌剂是指具有杀灭细菌作用的抗菌药物，如青霉是指具有杀灭细菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类抗生素。素类、头孢菌素类、氨基糖苷类抗生素。抑菌剂抑菌剂是指仅具有抑制细菌生长繁殖而无杀灭细菌是指仅具有抑制细菌生长繁殖而无杀灭细菌作用的抗菌药物，如四环素类、大环内酯类、作用的抗菌药物，如四环素类、大环内酯类、克林酰胺类、磺胺类。克林酰胺类、磺胺类。5最低杀菌浓度（MBC）是衡量抗菌药物抗菌活性大小的指标。能够杀灭培养基内细菌或是细菌数减少99.9%的最低药物浓度称为最低杀菌浓度。最低抑菌浓度（MIC）是测定抗菌药物抗菌活性大小的一个指标。指在体外培养细菌18-24h后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。有些药物的MIC和MBC很接近，如氨基糖苷类抗生素，有些药物的MBC比MIC大，如-内酰胺类抗生素。6抗菌谱抗菌药物的抗菌范围。广谱抗菌药指对多种病原微生物有效的抗菌药，如四环素、氯霉素、第三、四代氟喹诺酮类，广谱青霉素和广谱头孢菌素。窄谱抗菌药指仅对一种细菌或局限于某属细菌有抗菌作用的药物，如异烟肼仅对结核杆菌有作用。抗菌药物的抗菌谱是临床选药的基础7卫生部卫生部文件文件 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发卫办医政发 200938200938号文号文 20112011、20122012、20132013年全国抗菌药物临床应用专项整治活年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案动方案抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部令第8484号）号）抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 国卫办医发国卫办医发【20201515】4343号号8指导原则简介分四部分1.抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n n必须遵守必须遵守2.抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理n n应当遵守应当遵守3.各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项n n供参考供参考，详细内容仍应参考说明书、专业书籍。，详细内容仍应参考说明书、专业书籍。4.各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗n n供参考供参考，结合患者具体情况制订个体化给药方案。，结合患者具体情况制订个体化给药方案。9抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物抗菌药物治疗性治疗性应用基本原则应用基本原则抗菌药物抗菌药物预防性预防性应用基本原则应用基本原则抗菌药物在抗菌药物在特殊病理、生理状况患者特殊病理、生理状况患者中应用中应用的基本原则的基本原则10抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者、方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者、方有指征应用抗菌药物（诊断）（诊断）经验诊断经验诊断：经验治疗（症状、体征、血、尿经验治疗（症状、体征、血、尿常规）常规）病原诊断病原诊断：病原治疗病原治疗11l尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物住院患者，应先留取相应标本。危重患者，根据发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予经验治疗，获知细菌培养及药敏结果，对疗效不佳的患者调整给药方案抗菌药物治疗性应用的基本原则12抗菌药物治疗性应用的基本原则按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学：抗菌谱、抗菌活性药效学：抗菌谱、抗菌活性 药动学：吸收、分布、代谢、排泄药动学：吸收、分布、代谢、排泄13抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订品种选择品种选择 给药途径给药途径 给药剂量给药剂量 给药次数给药次数 用药疗程用药疗程 联合用药联合用药14抗菌药物治疗性应用的基本原则联合用药指征病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能抗旨的需氧菌及厌氧菌混合感染，单一抗菌药物不能抗旨的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2种或种或者者2 2种以上病原菌感染；种以上病原菌感染；单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染由于药物有协同抗菌作用，联合用药时将毒性大的药物剂量由于药物有协同抗菌作用，联合用药时将毒性大的药物剂量减少，以减轻其毒性反应，减少，以减轻其毒性反应，15抗菌药物抗菌药物预防性预防性应用基本原则应用基本原则内科及儿科预防用药原则1.1.预防一种或两种特定病原菌，而不是任何细菌。预防一种或两种特定病原菌，而不是任何细菌。2.2.预防一段时间内发生感染，而不是长期。预防一段时间内发生感染，而不是长期。3.3.原发病可治愈可缓解前题下，预防有效。否则尽量不用或少原发病可治愈可缓解前题下，预防有效。否则尽量不用或少用。用。4.4.下列情况下不宜常规预防应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、下列情况下不宜常规预防应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒感染；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应水痘等病毒感染；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素者，用肾上腺皮质激素者，留置尿管、深静脉置管、人工气道的留置尿管、深静脉置管、人工气道的患者。患者。16抗菌药物抗菌药物预防性预防性应用基本原则应用基本原则外科预防用药原则17国家、四川省相关政策及规定q2004年出台的抗菌药物临床应用指导原则q2009年卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问的通知卫办医政发200938号q2011年四川省卫生厅“医疗质量万里行”活动q2010年四川省抗菌药物联合整治工作实施方案（川卫办发2011183号）q2011年四川省综合医院等级评审标准q2011年卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201156号q2012年卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201232号）q2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发201337号）q抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）q。18问题问题问题问题AADDBBC CE E何时开始用药何时开始用药？要用多长时？要用多长时间？间？预防用药有何目的？预防用药有何目的？用药是预防哪用药是预防哪些感染？些感染？如何选择抗菌如何选择抗菌药物？药物？什么情况下需什么情况下需要预防用药？要预防用药？围手术期预防使用抗菌药物需要考虑的问题围手术期预防使用抗菌药物需要考虑的问题191.围手术期预防性应用抗菌药物的目的 围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术部位感手术部位感染染（surgical site infection,SSI)surgical site infection,SSI)，并非预防手术期，并非预防手术期间所有感染。间所有感染。20手术部位感染手术部位感染指围手术期发生在切口指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。脑脓肿、腹膜炎。两个概念两个概念围手术期围手术期是是指以手术治疗为中指以手术治疗为中心，包含手术前、手心，包含手术前、手术中及手术后的一段术中及手术后的一段时间，具体是指从确时间，具体是指从确定手术治疗时起，直定手术治疗时起，直到与这次手术有关的到与这次手术有关的治疗基本结束为止，治疗基本结束为止，具体时间长短可因不具体时间长短可因不同疾病及手术方式而同疾病及手术方式而有所不同。有所不同。21 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：切口浅层有脓性分泌物。切口浅层分泌物培养出细菌。具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者。由外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。1.1.切口浅部感染切口浅部感染SSISSI（手术部位感染）诊断标准（手术部位感染）诊断标准22 术后30天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：从切口深部流出脓液。切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38；局部疼痛或压痛。临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。2.2.切口深部感染切口深部感染23 术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物。器官腔隙的液体或组织培养有致病菌。经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿。外科医师诊断为器官腔隙感染。3.3.器官器官/腔隙感染腔隙感染24 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。SSI的细菌学25易感因素多手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长术中污染重等术中污染重等2.围手术期预防性应用抗菌药物的适应症需预防用药26 手术种类手术种类 标标 准准 预防用药预防用药类（清洁）切口类（清洁）切口 无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及 一般不用，仅用一般不用，仅用 呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。于于高危病人高危病人 类（清洁类（清洁-污染）污染）经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、阑尾切除、一般需要，尤其一般需要，尤其 切口切口 经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，有危险因素者有危险因素者 或微小操作失误。或微小操作失误。类（污染）切口类（污染）切口 自胃肠道较大量溢出自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途新鲜创伤，感染入侵途 需要需要 径为尿路或胆道，或有重大操作失误。径为尿路或胆道，或有重大操作失误。类（严重污染类（严重污染-感染）急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，感染）急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，抗感染治疗抗感染治疗 切口切口 异物、粪便污染异物、粪便污染。预防用药的适应症预防用药的适应症27类切口手术范围大，时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器、一旦感染后果严重者（如头颅手术、心脏手术、眼内手术等）；异物植入手术，如人工心瓣膜植入，人工关节置换手术；高龄或免疫缺陷者，有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下）；类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。28应选择相对广谱、杀菌活性强、安全及价廉的药物；头孢菌素被公认为最理想的预防用药，但第四代头孢菌素一般不用于预防；由于氨基糖苷类药物的耳、肾毒性较强，喹诺酮类药物在我国的耐药率高，两者均非理想的预防用药。对青霉素及头孢菌素过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。3.3.围手术期预防性应用抗菌药物的选择围手术期预防性应用抗菌药物的选择29对于污染明显的下消化道手术，预防用药应覆盖常见厌氧菌，通常联合甲硝唑或克林霉素。如下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林；3.3.围手术期预防性应用抗菌药物的选择（续）围手术期预防性应用抗菌药物的选择（续）30心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢菌素；器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类3.3.围手术期预防性应用抗菌药物的选择（续）围手术期预防性应用抗菌药物的选择（续）31 细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除。定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。机制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体。感染：细菌大量繁殖引起炎症。4.4.围手术期预防性应用抗菌药物的方法围手术期预防性应用抗菌药物的方法SSI发生的过程32细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药用药用药24 h用药用药48 72h数小时数小时从数小时从数小时到到数数十小时十小时33赶在污染发生之前，“严阵以待”。过早给药无益，属无的放矢。应在手术开始前30min2h开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）。在手术室给药而不是在病房给药。要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度。常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为12h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。用药时机用药时机34手术时间较短2小时的清洁手术，术前用药一次即可。类切口手术总的用药时间24小时，个别可延长至48小时（应在病程记录中加以说明）接受清洁-污染手术者的手术预防用药时间亦为24小时，必要时可延长至48小时。接受污染手术者用药时间为37天。对手术前已形成感染者或严重污染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。用药疗程用药疗程35肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。应静脉给药，30min滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。注：万古霉素（0.51 克静脉给药）或去甲万古霉素（0.40.8 克静脉给药）、克林霉素（0.60.9 克静脉给药）有严格滴速，即进入手术室就给药，并在2h内切开皮肤前滴完，注意其与麻醉药等的相互作用。用药途径用药途径36抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则37肾功能减退患者抗菌药物的应用经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的药物，经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的药物，用原治疗量或剂量略减。用原治疗量或剂量略减。非肾脏排泄或多途经排泄的药物：非肾脏排泄或多途经排泄的药物：大环内酯类大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、：红霉素、阿奇霉素、青霉素类：青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西林林、替卡西林 头孢菌素类头孢菌素类：头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟：头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟 其它其它：利福平、克林霉素、多西环素、甲硝坐、异烟：利福平、克林霉素、多西环素、甲硝坐、异烟肼、氯霉素、两性霉素、伊曲康唑口服液肼、氯霉素、两性霉素、伊曲康唑口服液383939肾功能减退患者抗菌药物的应用主要经肾排泄，但药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，主要经肾排泄，但药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，但剂量需适当调整。但剂量需适当调整。肾排泄，但无肾毒性或肾毒性小的药物：肾排泄，但无肾毒性或肾毒性小的药物：青霉素类青霉素类：青霉素、羧苄西林、阿洛西林：青霉素、羧苄西林、阿洛西林 头孢菌素类头孢菌素类：头孢唑啉、头孢塞吩、头孢氨苄、头孢西丁、头孢：头孢唑啉、头孢塞吩、头孢氨苄、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南（泰能）、美罗他啶、头孢唑肟、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南（泰能）、美罗培南培南 喹诺酮类喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星 其它其它：磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、氟康唑、吡嗪酰胺：磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、氟康唑、吡嗪酰胺394040肾功能减退患者抗菌药物的应用必需选则肾毒性抗菌药物时，需进行血药浓度监测，调整给药方案，达到个体化给药；也可以用肌酐清除率指标，调整给药方案。肾毒性药物：氨基糖苷类氨基糖苷类：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、链霉素、阿米卡星、链霉素、四环素类四环素类：四环素、土霉素：四环素、土霉素 其它：其它：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、氟万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶、伊曲康唑注射剂、呋喃妥因、特比萘芬胞嘧啶、伊曲康唑注射剂、呋喃妥因、特比萘芬404141肝功能减退患者抗菌药物的应用、不经肝脏代谢以原型经肾脏排泄的药物，肝功能减、不经肝脏代谢以原型经肾脏排泄的药物，肝功能减退时不需调整剂量。退时不需调整剂量。常见药物：常见药物：氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类 万古霉素类万古霉素类 青霉素、头孢唑啉、头孢他啶青霉素、头孢唑啉、头孢他啶414242、主要由肝脏清除，肝功减退药物清除减少；、主要由肝脏清除，肝功减退药物清除减少；、药物经肝、肾两个途径清除，肝功减退药物清除减、药物经肝、肾两个途径清除，肝功减退药物清除减少少但并无毒性反应发生或药物本身的毒性不大，使用时应减量。肝功能减退肝功能减退患者抗菌药物的应用患者抗菌药物的应用424343肝病时慎用或减量慎用的药物：肝病时慎用或减量慎用的药物：大环内酯类大环内酯类：红霉素（不包括酯化物）：红霉素（不包括酯化物）克林霉素类克林霉素类：林可霉素、克林霉素：林可霉素、克林霉素 青霉素类青霉素类：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林西林 头孢菌素类：头孢菌素类：头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮孢哌酮 其它：其它：甲硝唑、氟罗沙星、培氟沙星、氟胞嘧啶、甲硝唑、氟罗沙星、培氟沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑伊曲康唑肝功能减退肝功能减退患者抗菌药物的应用患者抗菌药物的应用434444肝功能减退患者抗菌药物的应用、主要由肝脏清除，并可导致肝脏毒性反应发生，应避免使、主要由肝脏清除，并可导致肝脏毒性反应发生，应避免使用此类药物。用此类药物。常见药物常见药物：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、两性霉素：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、两性霉素、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类药、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类药444545老年患者抗菌药物应用肾脏等器官生理功能减退。肾脏等器官生理功能减退。老年人接受肾排泄药物时，应按轻度肾功能减退减老年人接受肾排泄药物时，应按轻度肾功能减退减量给药，可用正常剂量量给药，可用正常剂量的的2/31/22/31/2。老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物，老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物，如青霉素、头孢菌素类。如青霉素、头孢菌素类。不宜选用氨基糖苷类、万古霉素类毒性大的药物。不宜选用氨基糖苷类、万古霉素类毒性大的药物。有明确指征必需使用时，应监测血药浓度、监测肝、有明确指征必需使用时，应监测血药浓度、监测肝、肾功能，调整给药剂量。肾功能，调整给药剂量。454646新生儿患者抗菌药物的应用新生儿特点：重要器官发育尚未成熟、肝酶分泌不足或缺乏、肾清除功能较差、生长发育随日龄增加而迅速变化。避免用肾毒性大的药物氨基糖苷类、万古霉素类；避免用氯霉素肝代谢的药物。必需应用时，监测血药浓度、调整剂量。避免用四环素类、喹诺酮类、磺胺类（溶血/新生儿核黄疸）、呋喃类（溶血）。青霉素类、头孢类应减量。按日龄调整给药剂量。464747小儿患者抗菌药物应用 避免用氨基糖苷类，必需使用时监测血药浓度、调整剂量、避免用氨基糖苷类，必需使用时监测血药浓度、调整剂量、个体化给药。个体化给药。万古霉素和去甲万古霉素在明确指征的前题下，监测血药浓万古霉素和去甲万古霉素在明确指征的前题下，监测血药浓度，个体化给药。度，个体化给药。禁用四环素类禁用四环素类（牙齿黄染及牙釉质发育不良）。（牙齿黄染及牙釉质发育不良）。岁以下避免使用喹诺酮类（骨骼发育不良）。岁以下避免使用喹诺酮类（骨骼发育不良）。按体表面积或公斤体重折算给药按体表面积或公斤体重折算给药。474848妊娠期患者抗菌药物的应用FDAFDA按照药物在妊娠期应用的危险性，将药物分按照药物在妊娠期应用的危险性，将药物分为、类。为、类。类类：无危险性：无危险性 类类：有明确指征时慎用。（动物无危险，人无资料）：有明确指征时慎用。（动物无危险，人无资料）类类：确有指征时，充分权衡利弊决定是否选用。：确有指征时，充分权衡利弊决定是否选用。（动物有危险，人无资料）（动物有危险，人无资料）类类：避免应用。确有指征，受益大于风险时，严密：避免应用。确有指征，受益大于风险时，严密观察下慎用。（已证实对人类有危险）观察下慎用。（已证实对人类有危险）类类：禁用。（对人类致畸，危险大于受益）：禁用。（对人类致畸，危险大于受益）见书见书武胜县人民医院武胜县人民医院.抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则实施细则实施细则484949哺乳期患者抗菌药物的应用 通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日药量通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日药量的；少数药物的；少数药物乳汁中分泌量较高乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺类、甲硝唑等。四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺类、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类乳汁中含量较低。青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类乳汁中含量较低。哺乳期患者哺乳期患者避免使用避免使用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药、氯霉素、磺胺药、49抗菌药物临床应用管理办法医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人建立本机构抗菌药物管理工作制度设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师配备抗菌药物等相关专业的临床药师建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。50抗菌药物临床应用管理办法将抗菌药物分为三级：非限制使用级限制使用级特殊使用级。515252 非限制使用级非限制使用级：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。适用于轻、中度感染、医生影响较小，价格相对较低的抗菌药物。适用于轻、中度感染、医生均有处方权。均有处方权。限制使用级限制使用级：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级特殊使用级：具有以下情形之一的抗菌药物：具有以下情形之一的抗菌药物：1.1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.4.价格昂贵的抗菌药物。价格昂贵的抗菌药物。52严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员：由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任特殊使用级抗菌药物管理53二级以上医院要按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格抗菌药物处方权54抗菌药物处方权高级专业技术职务任职资格=特殊使用级抗菌药物处方权；中级以上专业技术职务任职资格=限制使用级抗菌药物处方权；初级专业技术职务任职资格的医师=非限制使用级抗菌药物处方权在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生=非限制使用级抗菌药物处方权药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。55取消医师处方权：1.抗菌药物考核不合格的2.限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的3.未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的4.未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的5.开具抗菌药物处方牟取不正当利益的56各类抗菌药物的特点57 药物种类药物种类 作用机理作用机理 抗菌活力抗菌活力-内酰胺类内酰胺类 抑制菌抑制菌细胞壁细胞壁后期合成后期合成 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 头霉素类头霉素类 单环类单环类 碳青霉烯类碳青霉烯类 青霉烯类青霉烯类 氧头孢烯类氧头孢烯类 酶抑制剂复方制剂酶抑制剂复方制剂 糖肽类糖肽类 抑制菌抑制菌细胞壁细胞壁中期合成中期合成 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 万古霉素万古霉素 去甲万古霉素去甲万古霉素 替考拉宁替考拉宁 磷霉素类磷霉素类 抑制菌抑制菌细胞壁细胞壁早期合成早期合成 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂58以上对支原体、衣原体、立克次体感染无效59 药物种类药物种类 作用机理作用机理 抗菌活力抗菌活力氨基糖苷类氨基糖苷类 抑制细菌抑制细菌蛋白质蛋白质合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂大环内酯类大环内酯类 同上同上 快效抑菌剂快效抑菌剂四环素类四环素类 同上同上 快效抑菌剂快效抑菌剂 多西环素多西环素 米诺环素米诺环素 替加环素替加环素林可酰胺类林可酰胺类 同上同上 抑菌剂抑菌剂氯霉素类氯霉素类 同上同上 广谱抑菌剂广谱抑菌剂恶唑烷酮类恶唑烷酮类 同上同上 低低-抑，高抑，高-杀杀 利奈唑胺利奈唑胺 链阳菌素类链阳菌素类 同上同上 低低-抑，高抑，高-杀杀60 药物种类药物种类 作用机理作用机理 抗菌活力抗菌活力喹诺酮类喹诺酮类 抑制细菌抑制细菌DNADNA合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂（喹诺酮类对大肠杆菌耐药达（喹诺酮类对大肠杆菌耐药达60%60%）硝基咪唑类硝基咪唑类 抑制细菌抑制细菌DNADNA合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂利福霉素类利福霉素类 抑制细菌抑制细菌RNARNA合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 磺胺类磺胺类 抑制细菌抑制细菌叶酸、叶酸、DNADNA合成合成 静止期抑菌剂静止期抑菌剂（对耐泰能的窄食单胞菌有效）（对耐泰能的窄食单胞菌有效）多粘菌素类多粘菌素类 损害损害细胞膜细胞膜 慢效杀菌剂慢效杀菌剂 多粘菌素多粘菌素B B 多粘菌素多粘菌素E E环酯肽类环酯肽类 损害损害细胞膜细胞膜 快效杀菌剂快效杀菌剂 达托霉素达托霉素61抗菌药物合理应用策略1.了解国家与医院相关规定了解国家与医院相关规定2.熟悉权威指南和参考文献熟悉权威指南和参考文献3.熟悉抗菌药物熟悉抗菌药物 特性、特性、PK/PD、毒副作用、毒副作用4.确定是否病原菌感染确定是否病原菌感染5.熟悉常见感染及其病原体熟悉常见感染及其病原体 感染部位、病原特感染部位、病原特点、经验治疗点、经验治疗6.重视病原学诊断重视病原学诊断 确诊依据确诊依据 可行可行 可靠可靠 目标治疗目标治疗7.关注病原菌耐药状况关注病原菌耐药状况 天然耐药天然耐药 获得耐药获得耐药8.基于基于生理、病理、免疫等选药生理、病理、免疫等选药 选对药物选对药物 9.给药方案、剂量、疗程适当给药方案、剂量、疗程适当 用对药物用对药物 10.避免违规避免违规 11.注意特殊病原菌感染注意特殊病原菌感染 12.加强综合治疗加强综合治疗 处理感染灶处理感染灶 控制基础疾病控制基础疾病 营养免疫支持营养免疫支持 微生态平衡微生态平衡62-内酰胺类抗菌药物n青霉素类n头孢菌素类n头霉素类n单酰胺类n青霉烯类n氧头孢烯类n-内酰胺酶抑制剂n碳青霉烯类63-内酰胺类抗菌药的共同特性n结构上均具有-内酰胺环n杀菌剂n多数品种半衰期1h1h左右，需每日多次给药n临床应用指征广，可用于各类细菌性感染n多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药n相同特性品种间存在交叉耐药为临床最为常用的一类抗菌药物64-内酰胺类抗菌药物的不同特性n分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同；n各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整；n各品种间不良反应不完全相同。65特点:n杀菌作用强、毒性低n新品种抗菌谱广、价廉n青霉素G大剂量CSF浓度高n过敏反应率高青霉素类penecillins青霉烷66青霉素类不耐酶青霉素青霉素1*、青霉素V1普鲁卡因青霉素1、苄星青霉素1耐酶青霉素苯唑西林1、氯唑西林1、氟氯西林2广谱青霉素氨基青霉素：氨苄西林1、阿莫西林1抗假单胞菌青霉素：哌拉西林1、替卡西林2、磺苄西林2脲基青霉素：阿洛西林2、美洛西林2*注：1，非限制类，2，限制类，3，特殊使用类67不耐酶青霉素n青霉素G：n首选用药：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体n其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热l不良反应n主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等n其他不良反应发生率低l临床适应证：l对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISP、PRSP）青霉素仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少，各级医院必备抗菌药68例：化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗n常见病原菌：化脓性链球菌n抗菌药选用：首选青霉素可选头孢菌素阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生69不耐酶青霉素n青霉素V：抗菌谱与青霉素G相仿，抗菌活性青霉素较差 对胃酸稳定性高，可口服给药，生物利用度60 每日1-2g，分4次口服 n普鲁卡因青霉素为青霉素的普鲁卡因盐供深部肌注用，现临床应用减少n苄星青霉素苄星青霉素为青霉素的二苄基乙二胺盐，长效青霉素用于风湿热的预防70耐酶青霉素n常用品种：苯唑西林1、氯唑西林1、氟氯西林2、萘夫西林3n抗菌作用：l对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性l对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性l革兰阴性杆菌对其耐药，MRSA对其耐药n临床适应证：l苯唑西林每日4-6g4-6g，分3-43-4次静滴，严重感染可加至12g/d12g/d71氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林n氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素n对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素n临床应用指证l首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等l其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等n静脉给药剂量为每日412g，分34 次，每日最高剂量不超过16g；n阿莫西林：抗菌谱同氨苄西林，口服生物利用度6075，成人口服剂量为每日1.54g，分34次国内阿莫西林临床应用多，应备有；氨苄西林可备有72抗假单胞菌青霉素n品种：哌拉西林1、替卡西林2、磺苄西林2n对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林n临床适应证：l铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染l中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染l严重感染，常与氨基苷类抗生素合用n哌拉西林成人每日4 412g12g，严重者每日16g16g，分4 4次静滴n替卡西林、磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用少73脲基青霉素：阿洛西林2、美洛西林2、呋苄西林3n对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性n临床适应证：主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、脑膜炎等 严重感染与氨基糖苷类合用n给药方案：阿洛西林：每日121216g16g，分2 24 4 次静脉滴注 美洛西林：每日8 820g20g，分4 4 次静脉滴注74青霉素与氨苄西林的比较青霉素青霉素G G青霉素青霉素V V氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林药效学溶链、肺球、脑膜炎球菌首选 溶链、肺球、脑膜炎球菌作用同青霉素；肠球菌、李斯特菌、流感嗜血杆菌首选药动学青霉素V生物利用度60阿莫西林生物利用度60 75不良反应氨基青霉素的皮疹发生率较高75青霉素、头孢菌素皮试n卫生部规定，青霉素需要皮试n青霉素过敏发生率与药物纯度有关n使用青霉素前须详细询问病史l 既往用药史及过敏史，包括青霉素类及其他药物l 家族史l 食物过敏史l 过敏性疾病史如过敏性哮喘n 头孢菌素与青霉素类交叉过敏发生率38n 青霉素过敏者，慎用头孢菌素；如有青霉素严重过敏史者，禁用头孢菌素n 头孢菌素皮试卫生部无规定，也无国内外标准76头孢菌素类Cephalosporins头孢烯n 第一代：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄（口服）、头孢硫脒n 第二代：头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛(口服)、头孢丙烯(口服)n 第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3 3者口服）n 第四代：头孢吡肟、头孢克罗77各代头孢菌素特性比较G+菌G-菌铜绿肾毒性酶稳定一代+_+二代+_+三代+/+_+四代+_+78第一代头孢菌素特点品种n 对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌n 作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆等有活性n 对-内酰胺酶不稳定n 血半衰期大多较短，不易进CSFn 对肾脏有一定毒性头孢噻吩、头孢氨苄1、头孢唑林1、头孢拉啶1、头孢硫脒2、头孢替唑2、头孢羟氨苄2（口服）79第一代头孢菌素适应证头孢唑啉 同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术的预防用药头孢氨苄 同第一代头孢，但抗菌作用略差，用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢拉定 抗菌谱及适应证同头孢氨苄头孢硫脒 体外对肠球菌有抗菌活性80第二代头孢菌素n对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性n对-内酰胺酶较稳定n头孢呋辛等在CSF中达一定浓度n肾毒性轻特点头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛(口服)、头孢丙烯(口服)品种敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染适应证81第三代头孢菌素n对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好n对-内酰胺酶稳定n脑脊液中达一