冠心病的病历书写要点.ppt
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1、冠心病的病例书写要点 医院心血管内科 无症状性心肌缺血型无症状性心肌缺血型 心绞痛型心绞痛型 心肌梗死型心肌梗死型 缺血性心肌病型缺血性心肌病型 猝死型猝死型冠心病的临床分型冠心病的临床分型急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 ST ST段抬高型心梗段抬高型心梗 非非STST段抬高型心梗段抬高型心梗慢性稳定型冠心病慢性稳定型冠心病 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 缺血性心肌病缺血性心肌病胸痛胸痛:(部位、性质、放射部位、持续时间、诱发方式和缓解因素,发作次数)诱发因素:体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。部位:多发于胸骨后或左前胸,
2、可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。性质:常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感,也可只有胸部不适,个体差异较大。持续时间:30min 30min缓解方式:休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解次数:评估稳定与不稳定伴随症状:汗出、恶心呕吐、黑曚晕厥等不适现病史现病史心悸心悸:诱因及时间。:诱因及时间。呼吸困难呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血。伴有咳嗽与咯血。水肿水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、右上腹疼痛和(
3、包括夜尿量)的改变,有无腹胀、右上腹疼痛和消化不良。消化不良。近期用药情况,特别是强心甙类近期用药情况,特别是强心甙类、利尿剂利尿剂既往史既往史:高血压、糖尿病、高脂血症、间歇性跛行、动脉粥样硬化病史个人史个人史:吸烟、酗酒家族史家族史:冠心病等心血管疾病家族史体格检查体格检查1)心脏体征:心尖搏动位置、震颤心界大小心音强弱、分裂、S3、S4心音杂音:部位、性质、出现和持续时间、强度分级、传导方向、与体位呼吸运动关系2)体重、体位、巩膜、颈静脉、肺部湿罗音、肝脏有无增大、肝颈静脉回流征、水肿(身体下垂部位,对称性、压陷性)、胸腔积液、腹腔积液、心包积液;外周动脉搏动血压、脉搏、头面部体征,心音
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