合理使用抗菌药物.ppt

合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物n20042004年年n 2014年年n突出科学性、指导性、操作性，持续改进工作方式方突出科学性、指导性、操作性，持续改进工作方式方法法n突出落实突出落实抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法n突出对长效管理机制建设的相关要求突出对长效管理机制建设的相关要求n突出对县级医院加强建设与管理的要求突出对县级医院加强建设与管理的要求中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令 第第84号号抗菌药物临床应用管理办法已于抗菌药物临床应用管理办法已于2012年年2月月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年年8月月1日起施行。日起施行。部长部长 陈竺陈竺 二二 一二年四月二十四日一二年四月二十四日 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法与医疗卫生体制改革相配合与医疗卫生体制改革相配合基于国家对抗菌药物管理的要求基于国家对抗菌药物管理的要求整合了既往颁布的有关管理规章制度整合了既往颁布的有关管理规章制度特点：特点：-全面、系统性好全面、系统性好-具体、可操作性强具体、可操作性强-严格、能满足临床需求严格、能满足临床需求 六章六章 5959条条结结 构构第一章 总则 第二章 组织机构和责任第三章 抗菌药物的临床应用管理第四章 监督管理第五章 法律责任第六章 附则体体 会会管理对象管理对象管理责任管理方式各类医疗机构（第四条）各类医疗机构（第四条）二级、三级医院二级、三级医院妇幼保健院及专科疾病防治机构、乡镇卫妇幼保健院及专科疾病防治机构、乡镇卫生院生院村卫生室、诊所、社区卫生服务站村卫生室、诊所、社区卫生服务站 体体 会会管理对象管理责任管理责任管理方式卫生行政部门的责任（三条）卫生行政部门的责任（三条）卫计委负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。医疗机构的责任（七、八、九条）医疗机构的责任（七、八、九条）主要负责人主要负责人是第一责任人是第一责任人建立本机构抗菌药物管理工作制度建立本机构抗菌药物管理工作制度 二级以上的医院二级以上的医院 药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组其他医疗机构其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员负责具体工作负责具体工作 会议会议4 4次次/年年责任状的签订卫生行政部门与医疗机构主要负责人医疗机构主要负责人与临床科室负责人根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标管理组成员管理组成员由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成医务、药学等部门共同负责日常管理工作。三级医院 15人二级医院 10人管理组职责管理组职责 严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。科室责任（十一、十二、十三条）科室责任（十一、十二、十三条）感染性疾病科：技术指导，参与管理 感染专业临床药师：技术支持，参与管理，患者教育临床微生物室：病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与管理体体 会会管理对象管理责任管理方式管理方式核心核心分级管理药物分级使用分级处方权分级 抗菌药物范围抗菌药物范围本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。分级依据：分级依据：安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素（六条）各省级卫生行政部门制定本行政区域抗菌药物分级管理目录（五十八条）具体划分标准如下具体划分标准如下（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。强调：分级强调：分级分代分代第一代第一代 第二代第二代第三代第三代 第四代第四代头孢菌素各代特点头孢菌素各代特点1.1.抗菌特点抗菌特点(1)(1)对对G G+菌：第菌：第一、四一、四代代 第第二二代代 第第三三代代(2)2)对对G G-菌：第菌：第四、三四、三代代 第第二二代代 第第一一代代(3)(3)第第三、四三、四代有抗代有抗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌作用作用2.2.对肾脏毒性：第对肾脏毒性：第一一 二二 三三 四四代代各代头孢菌素常见药品各代头孢菌素常见药品第一代第一代 注射 头孢噻吩 头孢噻啶 头孢唑林头孢唑林 头孢拉定头孢拉定 头孢硫咪 口服 头孢氨苄 头孢拉定 头孢羟氨苄 头孢替唑第二代第二代 注射 头孢孟多 头孢呋辛头孢呋辛 头孢替安 头孢美唑、头孢西丁、头孢替坦 口服 头孢克洛 头孢呋辛酯 头孢替安酯第三代第三代 注射 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢他啶 头孢唑南 头孢咪唑 头孢匹胺 头孢磺啶 头孢地嗪 头孢米诺 口服 头孢克肟 头孢布烯 头孢地尼 头孢他美酯 头孢特仑酯 头孢泊肟酯 头孢妥仑酯第四代第四代 注射 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢克定每类抗菌药物均有其独特药理学特点和临床价值；每类抗菌药物均有其独特药理学特点和临床价值；不同结构、作用机制药物分担抗菌药物选择压力，延缓不同结构、作用机制药物分担抗菌药物选择压力，延缓耐药；耐药；勿忘无人推销的类别：青霉素勿忘无人推销的类别：青霉素G G，苄星青霉素，苯唑西，苄星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，磷霉素，多西环素，呋喃妥因，林或氯唑西林，磷霉素，多西环素，呋喃妥因，SMZ-SMZ-TMPTMP，氟胞嘧啶，氟胞嘧啶核心核心分级管理药物分级使用分级处方权分级 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制非限制使用级使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用限制使用级抗级抗菌药物。菌药物。严格控制严格控制特殊使用级特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得不得在在门诊门诊使用。使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊会诊同意后，同意后，由具有相应处方权医师开具处方。由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。师担任。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于物应当详细记录用药指证，并应当于24小小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。目录动态管理（严进宽出）目录动态管理（严进宽出）确定目录 品规和数量-备案-调整（2y，1y）-15个工作日内备案遴选和引进 科室申请-药学评估-管理组23人同意-药事委员23同意-采购清退和替换 科室、药学、委员提出-管理组12人同意-药事委员备案讨论-清退替换替换 12个月内不得重新进入同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2 2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购 （新增）头霉素类抗菌药物不超过2 2个品规（新增）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5 5个品规，注射剂型不超过8 8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3 3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4 4个品规深部抗真菌类抗菌药物不超过5 5个品种超规采购（十八条）超规采购（十八条）应当向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门详细说明原因和理由-备案。临时采购；临时采购；临床科室申请-药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由-管理工作组审核同意-药学部门一次性购入严格控制临时采购品种和数量，同一通用名抗菌药物5例次5例次-讨论是否纳入目录 总品种数不得增加控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注静脉输注活动，应当经县级卫县级卫生行政部门生行政部门核准。重点内容重点内容明确抗菌药物临床应用管理责任制（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制（一）n医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排管理的重要内容纳入工作安排n明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制责任制n建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制理机制正院长正院长在药事管理与药物治疗学委员会下设立在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。理工作。重点内容重点内容明确抗菌药物临床应用管理责任制（二）明确抗菌药物临床应用管理责任制（二）n卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，按照责任状，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有国家有关规范、指南关规范、指南，科学设定抗菌药物科学设定抗菌药物应用控制应用控制指标。指标。n卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。的重要指标。国家卫生计生委和省级卫生行政部门国家卫生计生委和省级卫生行政部门将将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系点专科建设指标体系各临床科室要根据自身学科各临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。抗菌药物临床应用规范。抗菌药物临床使用指标1.住院患者抗菌药物使用率 60%住院患者抗菌药物使用强度 40DDD 急诊患者抗菌药物使用率 40%门诊患者抗菌药物使用率 20%2.清洁手术（类切口）预防使用抗菌药物比例 30%原则上不联合预防使用抗菌药物原则上不联合预防使用抗菌药物 预防使用抗菌药物时间 不超过24小时 住院患者手术预防使用抗菌药物时间术前0.52小时2014年的管理工作晋卫办医政201428号山西省卫生和计划生育委员会办公室关于做好2014年全省抗菌药物临床应用管理工作的通知更科学化、细化了三级医疗机构抗菌药物临床应用临床应用检查评分表（总分100分）未体现管理部分未体现管理部分（责任书，分级目录，处方权限，使用流程）新增的内容：三级医院和二级医院评分表分开项目三级医疗机构二级医疗机构送检率40%.50%.80%.10%30%.50%.80%分值使用情况40分清洁手术60分使用情况60分清洁手术40分DDD12 分 38 0 分5518分 40 0 分55住院使用率12 分 55%0 分 65%18分 55%0 分 65%加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测n根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物接受抗根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于送检率不低于30%30%；n接受接受限制使用级限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于前微生物检验样本送检率不低于50%50%n接受接受特殊使用级特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于前微生物送检率不低于80%80%n开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施措施n报送相关数据信息报送相关数据信息n医疗机构要采取综合措施，努力提高微医疗机构要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确位标本送检比例，保障检测结果的准确性。性。（20132013年增）年增）抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（DDDDDD）l DDDDDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每每天、每100100或或10001000名住院病人抗菌药物消耗的名住院病人抗菌药物消耗的DDDDDD。l DDDDDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。l 应用应用DDDDDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。况。l DDDDDD值来源于值来源于WHOWHO药物统计方法合作中心提供的药物统计方法合作中心提供的 ATC IndexATC Indexl 外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有DDDDDDl累计累计DDDs所有抗菌药物所有抗菌药物DDDs的总和。的总和。lDDDs=DDDs=抗菌药物的消耗量抗菌药物的消耗量DDDDDD值值l收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。总数与同期患者平均住院天数的乘积。对于未给出明确对于未给出明确DDDDDD值的药品，参考说明书值的药品，参考说明书临床用药须知新编药物学国家处方集并参考3-4药品说明书。抗菌药物使用强度的影响因素抗菌药物使用强度的影响因素 直接因素：抗菌药物实际日使用量、直接因素：抗菌药物实际日使用量、DDD值的大值的大小、患者住院天数、同期收治患者的人数小、患者住院天数、同期收治患者的人数间接因素：抗菌药物的选择、使用剂量、使用频间接因素：抗菌药物的选择、使用剂量、使用频次、联合用药、用药时间等多方面的因素次、联合用药、用药时间等多方面的因素DDDDDD管理上的误区管理上的误区规定用药剂量不能超过规定用药剂量不能超过1个个DDD规定每个科室的规定每个科室的DDD指标，甚至到每个医生指标，甚至到每个医生没有根据科室实际情况来规定没有根据科室实际情况来规定DDD考核指标考核指标根据根据DDD选择抗菌药物选择抗菌药物如何有效降低如何有效降低DDDDDD提高感染性疾病的诊断水平，院内感控水平提高感染性疾病的诊断水平，院内感控水平避免不必要的抗菌药物使用：避免不必要的抗菌药物使用：如，外科如，外科I I类切口的常规预防性用药类切口的常规预防性用药非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者非感染患者 可以单药治疗时尽量不要联合用药可以单药治疗时尽量不要联合用药选择有效的抗菌药物：选择有效的抗菌药物：针对感染患者的感染部位、可能致病菌，结合耐药监测结针对感染患者的感染部位、可能致病菌，结合耐药监测结果，药物果，药物PK/PDPK/PD参数选择有效的抗菌药物参数选择有效的抗菌药物避免因经验性治疗失败导致的抗菌药物使用增加避免因经验性治疗失败导致的抗菌药物使用增加在中重度感染中，应该以考虑选择合适的抗生素及在中重度感染中，应该以考虑选择合适的抗生素及足够的剂量和疗程，而不应只考虑足够的剂量和疗程，而不应只考虑DDDDDD，如耐药的不，如耐药的不动杆菌感染或者深部真菌感染。动杆菌感染或者深部真菌感染。经验用药经验用药个人经验个人经验要根据患者的临床特点以及当地特别是本院细菌分布及耐药特点选择合适的药物。在经验用药前尽量留取标本。及早明确病原菌是 合理用药的前提l 感染严重程度感染严重程度l 感染部位感染部位l 是否为特殊人群：孕妇、儿童是否为特殊人群：孕妇、儿童l 基础疾病：免疫受损、糖尿病等基础疾病：免疫受损、糖尿病等l 肝肾功肝肾功l 治疗经过治疗经过l 过敏史过敏史l 药效学（抗菌谱和抗菌活性）药效学（抗菌谱和抗菌活性）l 药代动力学药代动力学 吸收（生物利用度）吸收（生物利用度）分布分布 （组织渗透性）（组织渗透性）代谢代谢 排出排出l 主要的不良反应主要的不良反应l 药物间相互作用药物间相互作用l 可获得性及价格可获得性及价格l 可能的病原体可能的病原体l 是否可能是多种病原体感染是否可能是多种病原体感染l 当地的抗菌药物耐药情况，是否可当地的抗菌药物耐药情况，是否可能是多重耐药菌感染能是多重耐药菌感染选药三角模式选药三角模式抗菌药物抗菌药物患者患者病原体病原体儿童禁用的儿童禁用的抗菌药物抗菌药物磺胺类（新生儿）磺胺类（新生儿）硝基呋喃类（新生儿硝基呋喃类（新生儿 )杆菌肽（新生儿）杆菌肽（新生儿）乙胺丁醇（新生儿）乙胺丁醇（新生儿）四环素类（四环素类（8 8岁以下）岁以下）氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（1818岁）岁）替硝唑（替硝唑（1212岁）岁）妊娠期妇女禁用抗菌药物链霉素、依托红霉素、琥乙红霉素链霉素、依托红霉素、琥乙红霉素米诺环素、多西环素、喹诺酮类米诺环素、多西环素、喹诺酮类伊曲康唑伊曲康唑氯霉素（晚期）氯霉素（晚期）磺胺类（临近分娩）磺胺类（临近分娩）甲硝唑、利福平（初始甲硝唑、利福平（初始3 3个月）个月）哺乳妇女禁用抗菌药物哺乳妇女禁用抗菌药物链霉素、卡那霉素、林可霉素、链霉素、卡那霉素、林可霉素、红霉素、琥乙红霉素、米诺霉素、红霉素、琥乙红霉素、米诺霉素、多西环素、氯霉素、喹诺酮类、多西环素、氯霉素、喹诺酮类、万古霉素、去甲万古霉素、万古霉素、去甲万古霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、柳氮磺嘧啶、替硝唑柳氮磺嘧啶、替硝唑 、伊曲康唑、两性霉素伊曲康唑、两性霉素B B 药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应儿潜在的影响，并可能出现不良反应 乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳 乳乳汁中含量较高：喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、汁中含量较高：喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺类、甲氧苄啶、甲硝唑磺胺类、甲氧苄啶、甲硝唑、异烟肼、异烟肼 乳乳汁含量较低：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类汁含量较低：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类临床遇到的一些问题 药敏报告中“敏感”“中介”“耐药”的意义？参照药敏报告选择药物时，是否要选抑菌圈直径最大的？根据药敏报告，选用敏感的药物，临床治疗效果不理想，是否微生物室出错了？药敏报告耐药的药物，在经验用药时已使用，但临床效果不错，是否要换药？经验用药多长时间，治疗效果不佳考虑更换抗菌药物？药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感()常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效菌圈直径越大越敏感吗？不同的药物对同一细菌标准不同：针对肠杆科的细菌 头孢他啶18敏感，头孢噻肟 23，头孢唑肟 20，头孢曲松 21。相同药物对不同细菌菌标准不同：针对流感嗜血杆菌头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢曲松26。药敏报告与临床不符药敏报告与临床不符-敏感的药物无效敏感的药物无效1 1、有无影响抗菌药物疗效的因素：有侵袭性病灶，没有发现；脓肿（腹腔内有脓肿）没有引流，或者病人存在严重的情况，如酸中毒、电解质紊乱等。2、分离到的细菌可能不是真正的致病菌，只是一个定植菌。排除了这些因素，抗菌药物没有达到很好的疗效，可以考虑换药。药敏报告与临床不符药敏报告与临床不符-耐药的药物临床效果不错报告耐药，但病人的临床情况明显好转。分离到的细菌可能只是一个定植菌，而不是致病菌，这种情况在呼吸系统感染更为常见。可以继续使用原方案可以继续使用原方案对铜绿假单胞菌有效的药物对铜绿假单胞菌有效的药物青霉素类：哌拉西林，替卡西林、美洛西林 加酶抑制剂头孢类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类抗生素：美洛培南、亚胺培南喹诺酮类：环丙沙星氨基糖甙类：阿米卡星对鲍曼不动杆菌有效的药物对鲍曼不动杆菌有效的药物粘菌素或多粘菌素粘菌素或多粘菌素B舒巴坦及舒巴坦及含舒巴坦复方制剂含舒巴坦复方制剂替加环素、米诺环素、多西环素替加环素、米诺环素、多西环素对嗜麦芽窄食单孢菌有效的药物对嗜麦芽窄食单孢菌有效的药物对亚胺培南西司他丁 天然耐药可选：复方新诺明（SMZ+TMP）阿米卡星 环丙沙星 替卡西林/克拉维酸钾天然耐药天然耐药1 14 4代头孢菌素类、大环内酯类、四环素类代头孢菌素类、大环内酯类、四环素类 有效有效氨苄西林氨苄西林 2g ivgtt q4h+2g ivgtt q4h+氨基糖苷类氨基糖苷类氨苄西林氨苄西林 2g ivgtt q4h+2g ivgtt q4h+磺胺磺胺美罗培南美罗培南 2g ivgtt q8h2g ivgtt q8h产单核李斯特菌感染产单核李斯特菌感染基层医疗机构存在的共性问题基层医疗机构存在的共性问题无指征应用抗菌药物无指征应用抗菌药物抗菌药物品种的选择无针对性抗菌药物品种的选择无针对性用法、用量不合理性用法、用量不合理性 围手术期预防使用抗菌药物围手术期预防使用抗菌药物手术切口分类手术切口分类类(清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者。类（严重污染-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术用不用用不用？2009年卫生部（38号）文规定：类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。2011年抗菌药物联合整治方案的重要工作内容之一(30%)30%)2012 2012、20132013年年进一步规定进一步规定 ：七类手术原则上不用抗菌药物：七类手术原则上不用抗菌药物 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术乳腺疾病手术 (5%5%；10%)关节镜关节镜检查检查手术手术 颈动脉内膜剥脱手术颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术颅骨肿物切除手术 经血管途径介入经血管途径介入诊断诊断手术手术(0%)其他类切口肿物切除术、骨科的内固定物取出术、取活检术、白内类切口肿物切除术、骨科的内固定物取出术、取活检术、白内障等原则上不预防使用抗菌药物障等原则上不预防使用抗菌药物 预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证类切口在下列情况时可考虑预防用药病人因素病人因素:高龄（高龄（70y70y）、糖尿病、免疫功能缺陷或低下）、糖尿病、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良、瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良、低氧血症等。低氧血症等。手术因素手术因素:手术范围大手术范围大(组织创伤大组织创伤大)、时间长（、时间长（3h）、出血量）、出血量1500ml1500ml、置、置入人工材料（人工心瓣膜植入、永久性起搏器放置、人工关节置换）术中发入人工材料（人工心瓣膜植入、永久性起搏器放置、人工关节置换）术中发生明显污染、留置引流管、术中低血压、大量输血生明显污染、留置引流管、术中低血压、大量输血;手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器(如大如大血管手术、头颅手术、心脏手术、眼内手术等血管手术、头颅手术、心脏手术、眼内手术等)类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）如何用？1、品种选择2、给药时机3、给药方法4、适宜的疗程品种选择原则 1.安全、有效、经济2.抗菌药物管理办法规定手术预防用药首选非限制级别抗菌药物3.卫生部38号文件推荐品种4.省卫计委抗菌药物动态分级管理目录兼顾：手术切口常见致病菌；抗菌药物抗菌谱；手术部位与抗菌药物组织浓度分布特点；本院的药敏情况等选择；选择广谱、杀菌力强、ADR少廉价 头孢菌素列为首选（头孢拉啶、头孢呋辛、头孢唑林、头孢曲松）心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织和矫型手术主要致病菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉啶。进入腹、盆腔脏器的手术，主要的致病菌是革兰阴性肠道杆菌，多使用二、三代头孢菌素 如头孢呋新、头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、某些妇产科及经口腔部粘膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用专门针对厌氧菌的甲硝唑；（头霉素类（头霉素类 指南服从政策）指南服从政策）肝胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。对-内酰胺类过敏者葡萄球菌、链球菌感染 -克林霉素革兰氏阴性杆菌感染 -氨曲南 必要时可联合使用 MRSA检出率高的医院 如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。如何用？如何用？1、品种选择2、给药时机3、给药方法4、适宜的疗程预防用药时机预防用药时机 重要性超过药物选择重要性超过药物选择手术前手术前0.5-20.5-2小时小时内或麻醉开始时给药内或麻醉开始时给药 “严阵以待严阵以待 有的放矢有的放矢”手术室给药手术室给药而不是在病房应召给药而不是在病房应召给药74细菌在手术伤口接种后的生长细菌在手术伤口接种后的生长动力学动力学 手术过程手术过程 012345671 hr2 hrs6 hrs1 day3-5 days细菌数细菌数log CFU/ml：未使用抗生素时细菌生长动力学曲线未使用抗生素时细菌生长动力学曲线 手术过程 抗生素抗生素细菌在手术伤口接种后的生长动力细菌在手术伤口接种后的生长动力学学血浆血浆血肿血肿：术后应用抗生素对细菌生长曲线无影响术后应用抗生素对细菌生长曲线无影响76Antibiotics in clot 手术过程手术过程 血浆中抗生素血浆中抗生素抗生素血块中抗生素血块中抗生素细菌在手术伤口接种后的生长细菌在手术伤口接种后的生长动力学动力学：术前应用抗生素可以明显抑制细菌的生长曲线：术前应用抗生素可以明显抑制细菌的生长曲线抗菌药物给药时间对感染率的影响清洁或清洁-污染手术,分为4组,用药时间不同,感染率不同 使用时间 术前2-24h 术前术前0-2h0-2h 术后0-3h 术后3-24h感染率 3.8%0.6%0.6%1.4%3.3%是否所有的围手术期预防用药都是术前是否所有的围手术期预防用药都是术前30-2h30-2h呢？呢？剖宫产手术脐带结扎后给药（争议）使用万古霉素、喹诺酮类使用万古霉素、喹诺酮类提前提前2h2h给药给药需肠道准备者术前需肠道准备者术前24h内内给药给药如何用？如何用？1、品种选择2、给药时机3、给药方法4、适宜的疗程肌注、口服存在吸收上的个体差肌注、口服存在吸收上的个体差不能保证血和组织的药物浓度不能保证血和组织的药物浓度不宜采用不宜采用单次给药剂量及溶媒单次给药剂量及溶媒头孢唑啉 12g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 12g；氨曲南 12g,溶媒：100ml克林霉素0.6g 0.9g,溶媒：200 250ml 甲硝唑0.5g如何用？如何用？1、品种选择2、给药时机3、给药方法4、适宜的疗程预防用药疗程预防用药疗程清洁切口 术前1次 手术时间3h 出血量1500ml 追加一剂 24h（q12h，q8h，q6h）清洁-污染切口 24h 必要时48h 预防预防SSISSI的其他措施的其他措施O尽量缩短手术前住院时间，减少等候期间医院内固有致病菌定植于病人的机会O做好手术前准备，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况等O毛发稀疏部位无须剃毛;毛发稠密区可以剪毛或用电动推子去毛;必须用剃刀时（如开颅手术）在手术室即时剃毛O可放可不放的引流物尽量不放;能用密闭式引流的不用开放式引流;不起作用的引流尽早拔除 长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征手术部位备皮方法与切口感染率的关系 备皮方法 剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 20%术前24小时内 7.1%术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%前1晚剪/剃毛 4.0%温度问题200名结肠直肠手术患者 -对照组-常规术中加温护理 （保持34.70C的平均温度直到送入PACU)-处理组-积极加温（平均温度为36.60C）结果 -对照组-SSI：19%（18/96）-处理组-SSI：6%（6/104）P=0.009%Kurz A，et，al，N.J Med,1996 英格兰杂志 抗菌药物预防不能代替良好的手术操作 严格遵守手术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血 手术室洁净、器械消毒、术前消毒等。抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用n safety 安全安全n efficacy 有效有效n economic 价廉价廉n convenience 方便方便f加强综合治疗加强综合治疗n处理感染灶处理感染灶n控制基础疾病控制基础疾病n营养免疫支持营养免疫支持n微生态平衡微生态平衡J充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理（20122012、20132013年增）年增）n加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用物临床合理应用n利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等，的品种、时机和疗程等，实现抗菌药物临床应用全过程实现抗菌药物临床应用全过程控制（控制（20132013年增）年增）；n开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量力度，扩大处方点评范围和点评数量n开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警评估和预警建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度n定期对抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向卫生行政部定期对抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向卫生行政部上报上报（20122012、20132013年增）年增）n对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年每年报告一次报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年半年报告一次报告一次（20122012、20132013年增）年增）n卫计委和省级卫生行政部门根据监测和医疗机构上报情况卫计委和省级卫生行政部门根据监测和医疗机构上报情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内一定范围内予以通报予以通报完善抗菌药物管理奖惩制度完善抗菌药物管理奖惩制度n将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容要内容n加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度n加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度n引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围业风气和合理用药氛围严肃查处抗菌药物不合理使用情况严肃查处抗菌药物不合理使用情况n对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊吊销销医师执业证书医师执业证书等处理；等处理；构成犯罪的，依法追究构成犯罪的，依法追究刑事责任刑事责任n对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务撤销科室主任行政职务n对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任追究医疗机构负责人责任结束语结束语抗菌药物临床应用管理，是一项复杂、长期的工作，不可抗菌药物临床应用管理，是一项复杂、长期的工作，不可能一蹴而就，需要持之以恒，成为常态化管理。能一蹴而就，需要持之以恒，成为常态化管理。是一项涉及管理及多学科、多部门综合的系统工程，就医是一项涉及管理及多学科、多部门综合的系统工程，就医院层面讲，涉及了管理、感控、感染、药学、临床微生物院层面讲，涉及了管理、感控、感染、药学、临床微生物和护理等，需要一个良好的专业技术团队的支撑。和护理等，需要一个良好的专业技术团队的支撑。行政手段、专业技术与数据监测相互结合。行政手段、专业技术