心力衰竭药物治疗.ppt

心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗.本讲背景本讲背景CHF是各种心血管病的终末阶段是各种心血管病的终末阶段CHF严重危害着人类的健康，发病率仍在严重危害着人类的健康，发病率仍在增加。增加。CHF发病机制和治疗已取得重要进展。发病机制和治疗已取得重要进展。.心力衰竭分为三个阶段心力衰竭分为三个阶段1、无症状性心力衰竭无症状性心力衰竭。要重视对无症状性心力衰竭的防治。2、慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭。3、难治性充血性心力衰竭难治性充血性心力衰竭。心力衰竭的死亡方式心力衰竭的死亡方式1、1/3为完全未预料的猝死为完全未预料的猝死)(SCD)。2、1/3为心力衰竭恶化基础上的猝死。为心力衰竭恶化基础上的猝死。3、1/3为泵功能进行性衰竭死亡为泵功能进行性衰竭死亡。.心衰学说的发展心衰学说的发展心肾学说心肾学说-(40-60年代年代)后向性衰竭与前向后向性衰竭与前向性衰竭学说。性衰竭学说。血流动力学学说血流动力学学说-(60-80年代年代)心脏的前负心脏的前负荷及后负荷学说。荷及后负荷学说。神经激素学说神经激素学说-(80-90年代年代)心衰不仅是血心衰不仅是血流动力学异常，也是神经激素功能紊流动力学异常，也是神经激素功能紊心室重塑学说心室重塑学说-(90年代中期以后年代中期以后)心衰是心心衰是心室重塑的结果，神经内分泌和细胞因子系室重塑的结果，神经内分泌和细胞因子系统过度激活。统过度激活。.传统的心衰常规治疗疗效和问题传统的心衰常规治疗疗效和问题强心、利尿、扩血管。强心、利尿、扩血管。疗效疗效 改善临床症状。增强心功能改善临床症状。增强心功能(LVEF、活动耐量活动耐量)。问题问题 不能延长生存时间。不能降低不能延长生存时间。不能降低CHF的的死亡率死亡率(V-HeFT)。.RAAS激活激活血管紧张素血管紧张素11SNS激活激活去甲肾上腺素去甲肾上腺素心肌肥厚，凋亡，缺血心肌肥厚，凋亡，缺血心律失常，纤维化心律失常，纤维化 心室重塑，心衰产生和进展心室重塑，心衰产生和进展.新的心衰常规治疗新的心衰常规治疗 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(含含ARB)利尿利尿剂，剂，受体阻滞剂的联合应用，并用或不用受体阻滞剂的联合应用，并用或不用地高辛。地高辛。现代心力衰竭治疗的目的现代心力衰竭治疗的目的 预防心力衰竭。预防心力衰竭。减少病残率，保持或改善生活质量。减少病残率，保持或改善生活质量。降低死亡率，延长寿命。降低死亡率，延长寿命。.利尿剂在心力衰竭治疗中的地位利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 1。与任何其它治疗心衰的药物相比。与任何其它治疗心衰的药物相比,利利尿剂能更快的缓解症状，增加尿钠排泄，尿剂能更快的缓解症状，增加尿钠排泄，减轻液体潴留，降低静脉压，肺淤血，腹减轻液体潴留，降低静脉压，肺淤血，腹水，外周水肿和体重。水，外周水肿和体重。2。利尿剂是唯一能完全控制心衰液体潴。利尿剂是唯一能完全控制心衰液体潴留的药物。留的药物。3。合理使用利尿剂是其它治疗心衰药取。合理使用利尿剂是其它治疗心衰药取得成功的关键要素。得成功的关键要素。.心衰患者出现水钠潴留的心衰患者出现水钠潴留的病理生理基础病理生理基础 1。肾血流减少和一系列神经体液激素。肾血流减少和一系列神经体液激素的激活的激活 2。心排出量、有效血容量和肾血流量。心排出量、有效血容量和肾血流量降低，循环血精氨酸升压素升高的介入心降低，循环血精氨酸升压素升高的介入心房利尿钠肽减少房利尿钠肽减少 3。肾脏前列腺素合成不足。肾脏前列腺素合成不足。.合理使用利尿剂是其它治疗心力衰合理使用利尿剂是其它治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一竭药物取得成功的关键因素之一 1。用量不足造成液体潴留，降低。用量不足造成液体潴留，降低ACEI反应，增加用反应，增加用-受体阻滞剂的风险。受体阻滞剂的风险。2。不恰当的大剂量，会导致血容量不足，。不恰当的大剂量，会导致血容量不足，增加用增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危和血管扩张剂发生低血压的危险，加大了险，加大了ACEI和血管紧张素和血管紧张素受体阻滞受体阻滞剂出现肾功能不全的风险。剂出现肾功能不全的风险。.利尿剂的临床应用利尿剂的临床应用 1。利尿剂的起始和维持：通常从。利尿剂的起始和维持：通常从小剂量开始。小剂量开始。2。称量用药后体重变化是监测治。称量用药后体重变化是监测治疗反应最有效的衡量方法。疗反应最有效的衡量方法。.利尿剂的选择利尿剂的选择轻度液体潴留而轻度液体潴留而 噻嗪类噻嗪类肾功能正常，肾功能正常，(100mg达最大效应达最大效应)伴有高血压者伴有高血压者明显液体潴留伴有明显液体潴留伴有 袢利尿剂袢利尿剂肾功能受损，肾功能受损，(剂量与效应呈线性关系剂量与效应呈线性关系).利尿剂不良作用利尿剂不良作用 电解质丢；电解质丢；神经内分泌激活；神经内分泌激活；低血压和氮质血症。低血压和氮质血症。.利尿剂拮抗现象与对策利尿剂拮抗现象与对策1。原因。原因 心衰加重，肾小球滤过率降低。心衰加重，肾小球滤过率降低。有效血容量减少。有效血容量减少。钠重吸收部位的重新分布。钠重吸收部位的重新分布。2。对策。对策 静脉给予利尿剂。静脉给予利尿剂。联合使用联合使用2种以上作用于不同部位的利尿剂。种以上作用于不同部位的利尿剂。与增加肾血流的药物并用与增加肾血流的药物并用,例如正性肌力药物。例如正性肌力药物。.ACEI作用机制作用机制 1。抑制。抑制RAAS（循环、组织）：通过阻断（循环、组织）：通过阻断AngI转换成转换成AngII，显著降低了循环中和组织中，显著降低了循环中和组织中的的AngII水平。水平。2。作用于激肽酶。作用于激肽酶（血管紧张素转换酶），抑（血管紧张素转换酶），抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，有扩血管，制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，有扩血管，保护血管内皮的效益。保护血管内皮的效益。(并用阿司匹林并用阿司匹林,减弱减弱ACEI作用）作用）.适应证适应证 1、所有伴有慢性心力衰竭（、所有伴有慢性心力衰竭（CHF）或无症）或无症状的左室功能不全的患者状的左室功能不全的患者左室射血分数左室射血分数（LVEF）24h)心肌梗死心肌梗死 1 A 后临床表现为心力衰竭或无后临床表现为心力衰竭或无 症状的左室扩大（症状的左室扩大（LVEF45%）糖尿病或其他高危患者糖尿病或其他高危患者 1 A.应用要点应用要点 (1)从小剂量开始。心力衰竭患者一旦明确诊断，应尽早开始从小剂量开始。心力衰竭患者一旦明确诊断，应尽早开始ACEI治疗治疗 (2)间隔间隔2周剂量递增周剂量递增1倍（无症状的左室功能不全、轻度心力衰倍（无症状的左室功能不全、轻度心力衰竭、高血压病或住院患者剂量递增可快些）。目标剂量为大型临床竭、高血压病或住院患者剂量递增可快些）。目标剂量为大型临床随机对照试验证明有效的剂量（随机对照试验证明有效的剂量（1A）。）。(3)剂量个体化。剂量调整快慢取决于个人。剂量个体化。剂量调整快慢取决于个人。ATLAS试验比较低试验比较低剂量和大剂量依那普利对心功剂量和大剂量依那普利对心功级的作用，结果显示：全因死级的作用，结果显示：全因死亡率两组间差异无统计学意义亡率两组间差异无统计学意义.(4)虽然虽然ATLAS和和NETWORK试验结果并未显示大剂量试验结果并未显示大剂量ACEI对对改善预后的必要性改善预后的必要性,但目前仍然推荐但目前仍然推荐ACEI宜达目标剂量或最大耐受宜达目标剂量或最大耐受量。量。(5)维持应用剂量调整到目标剂量维持应用剂量调整到目标剂量,终身使用。终身使用。(6)不同类型的效果和选择均差别，临床实践中不同类型的效果和选择均差别，临床实践中,各种各种ACEI均可均可应用。应用。(7)目前尚无临床试验来比较高亲和力和低亲和力之间临床疗效目前尚无临床试验来比较高亲和力和低亲和力之间临床疗效的差别。的差别。.治疗慢性心力衰竭的治疗慢性心力衰竭的ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗、醛固酮受体拮抗剂及其剂量剂及其剂量 药物药物 起始剂量起始剂量 目标（最大）剂量目标（最大）剂量卡托普利卡托普利 6.25mg，tid 50-100 mg，tid 依那普利依那普利 2.5mg，bid 10-20 mg，bid 培哚普利培哚普利 2mg，qd 4mg，qd雷米普利雷米普利 1.25-2.5mg，qd 5mg，bid 或或10mg，qd苯那普利苯那普利 2.5mg，qd 5-10mg，bid 福辛普利福辛普利 10mg，qd 20-40mg，qd西那普利西那普利 0.5mg，qd 1-2.5mg，qd赖诺普利赖诺普利 2.5-5mg，qd 30-35mg，qd坎地沙坦坎地沙坦 4-8mg，qd 32mg，bid 缬沙坦缬沙坦 20-40mg，bid 160mg，bid螺内酯螺内酯 12.5-25 mg，qd 25mg，qd 或或25 mg，bid依普利酮依普利酮 25 mg，qd 50 mg，qd.不良反应不良反应与与Ang 抑制有关抑制有关 低血压低血压 肾功能恶化肾功能恶化 钾潴留钾潴留激肽积聚有关激肽积聚有关 咳嗽咳嗽 血管性水肿（罕见，终身禁用）血管性水肿（罕见，终身禁用）.禁忌证禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证 血管性水肿病史、血管性水肿病史、妊娠、妊娠、双侧肾动脉狭窄。双侧肾动脉狭窄。相对禁忌证相对禁忌证 明显的肾功能不全（明显的肾功能不全（Cr2.5mg/dl或或221umol/L）、）、高血钾（高血钾（K+5.0mmol/L）、）、低血压（低血压（SBP90mmHg）、）、左室流出道梗阻、左室流出道梗阻、严重心力衰竭伴低钠血症等。严重心力衰竭伴低钠血症等。.药物的相互作用药物的相互作用在合并使用下列药物时，有可能增加在合并使用下列药物时，有可能增加ACEI的不良反应或影响的不良反应或影响ACEI的作用：的作用：补充钾；补充钾；保钾利尿剂；保钾利尿剂；富钾的富钾的“代盐代盐”；非甾醇类抗（非甾醇类抗（NSAIDS）；）；ARB。.ARB在心衰患者中的应用在心衰患者中的应用作用机制作用机制AT1受体在心脏、血管、肾脏、肾上腺、肝、受体在心脏、血管、肾脏、肾上腺、肝、脑、肺中有丰富的分布。脑、肺中有丰富的分布。AT1介导几乎全部介导几乎全部Ang的生理功能与绝大部分病理作用。的生理功能与绝大部分病理作用。ACEI干扰干扰Ang的形成，而的形成，而AT1受体阻滞受体阻滞剂阻断剂阻断Ang对对AT1受体点的作用。受体点的作用。.适应证及治疗地位适应证及治疗地位1、不能耐受、不能耐受ACEI治疗的有症状慢性心力衰治疗的有症状慢性心力衰竭患者，推荐用竭患者，推荐用ARB来替代。来替代。2、临床试验证实有效的、临床试验证实有效的ARB为缬沙坦和坎为缬沙坦和坎地沙坦。地沙坦。3、ARB用于心力衰竭时的起始剂量、上调用于心力衰竭时的起始剂量、上调和维持治疗方案，与和维持治疗方案，与ACEI相似。相似。.不良反应及禁忌证不良反应及禁忌证ARB的常见不良反应为的常见不良反应为低血压、低血压、高钾血症和高钾血症和肾功能恶化。肾功能恶化。ARB很少引起咳嗽，血管性水肿发生很少引起咳嗽，血管性水肿发生率低于率低于ACEI.ACEI和和ARB比较比较ATLAS和和NETWORK临床试验结果临床试验结果：目前尚无充分证据表明目前尚无充分证据表明ARB优于优于ACEI或或ARB与与ACEI联合应用的价值。结论联合应用的价值。结论是是ACEI仍然为治疗仍然为治疗CHF的首选药物。的首选药物。.醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭患醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭患者中的应用者中的应用 作用机制作用机制 醛固酮有独立并且相加于醛固酮有独立并且相加于Ang的对心脏结构的对心脏结构和功能的不良作用，如引起内皮功能异常、血管和功能的不良作用，如引起内皮功能异常、血管炎症和心肌纤维化等。心力衰竭患者长期使用炎症和心肌纤维化等。心力衰竭患者长期使用ACEI时，一度降低的血浆醛固酮水平常常会重新时，一度降低的血浆醛固酮水平常常会重新升高，出现所谓升高，出现所谓“醛固酮逃逸现象醛固酮逃逸现象”。此外，其。此外，其他途径如低钠或促肾上腺皮质激素等也能增高醛他途径如低钠或促肾上腺皮质激素等也能增高醛固酮水平。因此，在固酮水平。因此，在ACEI基础上加用醛固酮受体基础上加用醛固酮受体拮抗剂，有助于进一步抑制醛固酮的有害作用。拮抗剂，有助于进一步抑制醛固酮的有害作用。.醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂临床应用建议临床应用建议：根据中华医学会心血管分会和中根据中华医学会心血管分会和中华心血管病杂志编辑委员会制订的慢性收缩性心华心血管病杂志编辑委员会制订的慢性收缩性心力衰竭治疗建议：力衰竭治疗建议：1。对近期或目前为。对近期或目前为NYHA心功心功能能级心力衰竭患者级心力衰竭患者,可考虑应用小剂量螺内酯可考虑应用小剂量螺内酯20mg/d。2。至于醛固酮拮抗剂在轻、中心力衰。至于醛固酮拮抗剂在轻、中心力衰竭的有效性和安全性则尚待确定。竭的有效性和安全性则尚待确定。3。肝肾功能衰。肝肾功能衰竭或高钾皿症禁忌。竭或高钾皿症禁忌。螺内脂治疗心衰的指征和剂量螺内脂治疗心衰的指征和剂量：螺内脂：螺内脂20 mg/d副作用副作用：1。高钾血症。高钾血症。2。男性乳腺增生症。男性乳腺增生症。肾功能衰竭和高血钾禁用肾功能衰竭和高血钾禁用.受体阻滞剂治疗心衰的机制受体阻滞剂治疗心衰的机制.受体阻滞剂适应证受体阻滞剂适应证1。所有慢性收缩性心力衰竭，。所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功心功能能、级患者，级患者，LVEF35%-40%，病，病情稳定者，均必须应用情稳定者，均必须应用受体阻滞，除非有受体阻滞，除非有禁忌证或不能耐受。（有症状的低血压或禁忌证或不能耐受。（有症状的低血压或心动过缓、哮喘患者）。心动过缓、哮喘患者）。2。受体阻滞不能应用于抢救急性心力衰受体阻滞不能应用于抢救急性心力衰竭患者，包括难治性心衰需静脉给药者竭患者，包括难治性心衰需静脉给药者。.慢性心力衰竭慢性心力衰竭受体阻滞剂应用指南受体阻滞剂应用指南适应证适应证 推荐强度推荐强度 证据水平证据水平所有稳定的有症状的心衰患者和所有稳定的有症状的心衰患者和 ALVEF下降，心功能下降，心功能2-3级（以延长生命）级（以延长生命）心肌梗死后心肌梗死后LVEF下降但无症状下降但无症状 A无心肌梗死史，无心肌梗死史，LVEF下降但无症状下降但无症状 BCHF维持收缩功能（以降低心率）维持收缩功能（以降低心率）a CAMI后急性代偿性心力衰竭后急性代偿性心力衰竭 A BCHF急性失代偿后处于稳定状态的患者急性失代偿后处于稳定状态的患者 A（一般四天后）（一般四天后）.开始应用时间开始应用时间（1）无水钠潴留体征（先用利尿剂），）无水钠潴留体征（先用利尿剂），无论是住院还是门诊均应在无论是住院还是门诊均应在“干体重干体重”前前提下使用提下使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。（2）如无禁忌证，一般先使用）如无禁忌证，一般先使用ACEI。（3）NYHA级及及严重的级及及严重的CHF患者须在患者须在专家指导下使用。专家指导下使用。（4）避免与维拉帕米、苯妥英钠、抗心）避免与维拉帕米、苯妥英钠、抗心律失常药物、非甾醇类抗炎药物合用。律失常药物、非甾醇类抗炎药物合用。.受体阻滞剂的剂量受体阻滞剂的剂量 （1）从小剂量开始。）从小剂量开始。（2）缓慢增加剂量，剂量加倍间期不少于）缓慢增加剂量，剂量加倍间期不少于2周。逐渐周。逐渐达目标剂量（大型临床试验的剂量）目标剂量即靶剂量，达目标剂量（大型临床试验的剂量）目标剂量即靶剂量，根据清醒时心率维持在根据清醒时心率维持在60次次/min左右（靶心率）时为宜。左右（靶心率）时为宜。或能耐受的最大耐受量（个体化）。但不宜或能耐受的最大耐受量（个体化）。但不宜55次次/min。(3)应避免突然撤药，因产生反跳可引起病情显著恶化。应避免突然撤药，因产生反跳可引起病情显著恶化。(4)三种常用三种常用受体阻滞剂的剂量：比索洛尔，开始剂受体阻滞剂的剂量：比索洛尔，开始剂量量 1.25mg每日每日1次，目标剂量次，目标剂量10mg每日每日1次。卡维地次。卡维地洛，开始剂量洛，开始剂量3.125每日每日2次，目标剂量次，目标剂量2050mg每日每日2次。美托洛尔缓解片，开始剂量次。美托洛尔缓解片，开始剂量12.525mg每日每日1次次,目目标剂量标剂量200mg每日每日1次次.观察要点观察要点(1)受体阻滞剂的短期和长期作用不同受体阻滞剂的短期和长期作用不同,在在用药早期必须严密观察用药早期必须严密观察,包括液体潴留和心包括液体潴留和心力衰竭恶化。低血压，一般在首剂或加量力衰竭恶化。低血压，一般在首剂或加量的的24-48h内发生。和心动过缓和房室传导内发生。和心动过缓和房室传导阻滞的临床表现。阻滞的临床表现。(2)指导患者每天自测体重指导患者每天自测体重;如体重增加如体重增加,则增则增加利尿剂的剂量。加利尿剂的剂量。.副作用处理要点副作用处理要点、症状与体征恶化症状与体征恶化（呼吸困难、疲乏、水肿、体重增加）（呼吸困难、疲乏、水肿、体重增加）的处理：的处理：首先将利尿剂剂量加倍；首先将利尿剂剂量加倍；如果利尿剂加倍后无改善，暂时减少如果利尿剂加倍后无改善，暂时减少受体阻滞剂剂受体阻滞剂剂量；量；如果出现严重恶化，则如果出现严重恶化，则受体阻滞剂改为半量；受体阻滞剂改为半量；遵循专家意见，心要时停用遵循专家意见，心要时停用受体阻滞剂（很少见）。受体阻滞剂（很少见）。、出现严重的心力衰竭失代偿、肺水肿、休克时的处理：、出现严重的心力衰竭失代偿、肺水肿、休克时的处理：将患者送至上级医院治疗；将患者送至上级医院治疗；出现症状性低血压出现症状性低血压/心动过缓时，停用心动过缓时，停用受体阻滞剂；受体阻滞剂；必要时使用正性肌力药物。必要时使用正性肌力药物。.副作用处理要点副作用处理要点、出现心动过缓的处理：、出现心动过缓的处理：先做心电图，排除传导阻滞；先做心电图，排除传导阻滞；如果是严重的心动过缓或房室传导阻滞或原有病态窦房如果是严重的心动过缓或房室传导阻滞或原有病态窦房结综合征者，应用结综合征者，应用受体阻滞剂后出现心动过缓可考虑起受体阻滞剂后出现心动过缓可考虑起搏器治疗；搏器治疗；必要时减少或停用其他有减慢心率作用的药物，如地高必要时减少或停用其他有减慢心率作用的药物，如地高辛、胺碘酮、苯妥英钠；辛、胺碘酮、苯妥英钠；减少减少受体阻滞剂的剂量，必要时停用（一般不必要）。受体阻滞剂的剂量，必要时停用（一般不必要）。、出现症状性低血压时、出现症状性低血压时(头晕、轻度头痛等头晕、轻度头痛等)，重新考虑是否需要应用硝酸酯类、钙拮抗剂或其他血管扩重新考虑是否需要应用硝酸酯类、钙拮抗剂或其他血管扩张剂；如果没有心力衰竭的体征或症状，可考虑减少利尿张剂；如果没有心力衰竭的体征或症状，可考虑减少利尿剂的剂量。剂的剂量。.关于关于ACEI、ARB、受体阻滞剂或受体阻滞剂或醛固酮拮抗剂联合用药醛固酮拮抗剂联合用药一般情况下，无论先使用一般情况下，无论先使用ACEI或或受体阻受体阻滞剂，都应在滞剂，都应在2周内达到二者联合应用，并周内达到二者联合应用，并逐步增加剂量达到目标剂量。达到目标剂逐步增加剂量达到目标剂量。达到目标剂量后，如果患者能够耐受，但仍有心衰症量后，如果患者能够耐受，但仍有心衰症状，可加用醛固酮拮抗剂或状，可加用醛固酮拮抗剂或ARB.洋地黄治疗慢性心衰的机制洋地黄治疗慢性心衰的机制1。通过抑制心力衰竭心肌细胞膜。通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内酶，使细胞内Na+水平升高，促进水平升高，促进Na+，Ca2+交换，细胞内交换，细胞内Ca水平提高，从而发水平提高，从而发挥正性肌力作用。挥正性肌力作用。2。洋地黄抑制心力衰竭时神经内分泌系统。洋地黄抑制心力衰竭时神经内分泌系统的过渡激活，降低交感神经的兴奋性，增的过渡激活，降低交感神经的兴奋性，增强副交感神经的活性，是治疗心力衰竭的强副交感神经的活性，是治疗心力衰竭的重要机制。重要机制。.洋地黄在心衰中的应用洋地黄在心衰中的应用1。洋地黄在心力衰竭合并房颤的治疗中，其使用价值得到了公认。洋地黄在心力衰竭合并房颤的治疗中，其使用价值得到了公认。2。目前认为，左心室收缩功能障碍为主的轻、中度心力衰竭患者。目前认为，左心室收缩功能障碍为主的轻、中度心力衰竭患者（不论有无心房颤动）均应给予洋地黄治疗。（不论有无心房颤动）均应给予洋地黄治疗。3。心力衰竭治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状，提高生活质量，。心力衰竭治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状，提高生活质量，但尚无提高存活率和改善预后的有力证据。但尚无提高存活率和改善预后的有力证据。4。不主张早期使用，没有证据证明地。不主张早期使用，没有证据证明地高辛可使无症状的左心室收缩功能障碍（高辛可使无症状的左心室收缩功能障碍（NYHA心功能心功能1级）受益。级）受益。5。一般采用维持量疗法：一般采用维持量疗法：0.125-0.25mg/d。6。对于。对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜小剂量岁以上或肾功能受损者，地高辛宜小剂量(0.125-mg/d每日每日1次或隔日次或隔日1次次)。7。为了控制房颤的心率，必要时，可采用较大剂量。为了控制房颤的心率，必要时，可采用较大剂量(0.375-0.50mg/d)但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的常规治疗方法。但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的常规治疗方法。8。地高辛一般在已使用利尿剂。地高辛一般在已使用利尿剂ACEI和和受体阻滞剂，但症状仍无控受体阻滞剂，但症状仍无控制的情况下联合应用。地高辛是一种有效、安全、使用方便、价格低制的情况下联合应用。地高辛是一种有效、安全、使用方便、价格低廉的，目前作为心力衰竭治疗的辅助用药廉的，目前作为心力衰竭治疗的辅助用药.血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用、硝普钠血管扩张剂特别适用于大多数血管扩张剂特别适用于大多数AHF患者，如果有低灌注表患者，如果有低灌注表现但血压正常，及淤血且少尿时，血管扩张剂常作为一线现但血压正常，及淤血且少尿时，血管扩张剂常作为一线用药，可以开放外周循环，降低前后负荷用药，可以开放外周循环，降低前后负荷硝普钠应用于严重心力衰竭，特别是急性肺水肿，硝普钠应用于严重心力衰竭，特别是急性肺水肿，有明显后负荷升高的患者有明显后负荷升高的患者(I类建议，证据级别类建议，证据级别c)。如：高血压性如：高血压性AHF、急性二尖瓣反流等，建议从、急性二尖瓣反流等，建议从小剂量起始静脉注射逐渐滴定上调剂量。小剂量起始静脉注射逐渐滴定上调剂量。应用时作好避光保存应用时作好避光保存(用棕色或黑色管用棕色或黑色管)，以免化学，以免化学分解产生氰酸盐，对严重肝肾功能异常的患者更分解产生氰酸盐，对严重肝肾功能异常的患者更要小心。在急性冠脉综合征所致的心衰病人，使要小心。在急性冠脉综合征所致的心衰病人，使用硝酸盐优于硝普钠，因为硝普钠可能引起用硝酸盐优于硝普钠，因为硝普钠可能引起“冠冠脉窃血综合征脉窃血综合征”。目前缺乏。目前缺乏AHF时使用硝普钠的时使用硝普钠的对照试验，且在对照试验，且在AMI时使用硝普钠的结果也有争时使用硝普钠的结果也有争议。议。.血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用、硝酸盐类硝酸甘油：硝酸甘油：更加适用于有急性冠状动脉综合征的重症心力衰竭患者，更加适用于有急性冠状动脉综合征的重症心力衰竭患者，它没有硝普钠对于冠状动脉血流的它没有硝普钠对于冠状动脉血流的“窃血效应窃血效应”。建议从小剂量起始。建议从小剂量起始静脉注射逐渐滴定上调剂量。紧急情况下，亦可先舌下含服或喷雾吸静脉注射逐渐滴定上调剂量。紧急情况下，亦可先舌下含服或喷雾吸入硝酸甘油入硝酸甘油400500g次。急性心肌梗死时最初应给予口服硝酸次。急性心肌梗死时最初应给予口服硝酸盐类，但静脉给药也能很好耐受。盐类，但静脉给药也能很好耐受。AHF的两个随机试验证实了静脉给的两个随机试验证实了静脉给予硝酸盐类联合呋塞米的有效性，同时也表明，静脉滴注血流动力学予硝酸盐类联合呋塞米的有效性，同时也表明，静脉滴注血流动力学可耐受最高剂量的硝酸盐联合低剂量呋塞米优于单独给予高剂量利尿可耐受最高剂量的硝酸盐联合低剂量呋塞米优于单独给予高剂量利尿剂治疗剂治疗(I类建议，证据级别类建议，证据级别B)。急性左心衰时，硝酸盐在不减少每搏。急性左心衰时，硝酸盐在不减少每搏量和增加心肌耗氧的情况下能减少肺淤血，特别适用于急性冠脉综合量和增加心肌耗氧的情况下能减少肺淤血，特别适用于急性冠脉综合征的病人。在合适剂量时，硝酸盐能平衡扩张静脉和动脉，降低左室征的病人。在合适剂量时，硝酸盐能平衡扩张静脉和动脉，降低左室前后负荷，而不影响组织灌注。硝酸盐的使用剂量应取得最佳的扩血前后负荷，而不影响组织灌注。硝酸盐的使用剂量应取得最佳的扩血管效应，由此增加心脏指数管效应，由此增加心脏指数(CI)，降低肺动脉楔压。不当的扩血管会，降低肺动脉楔压。不当的扩血管会导致血压显著下降，血流动力学不稳定。因此静脉使用硝酸盐应极为导致血压显著下降，血流动力学不稳定。因此静脉使用硝酸盐应极为小心，密切监测血压，防止血压下降。如收缩压降至小心，密切监测血压，防止血压下降。如收缩压降至90100mm Hg以下，硝酸盐应减量，如血压降至更低，应停止使用。使平均动脉血以下，硝酸盐应减量，如血压降至更低，应停止使用。使平均动脉血压降低压降低10mm Hg为宜。为宜。.治疗策略的选择治疗策略的选择A期期：有发生心衰的高危因素，但无器质性：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状。称为心衰前期。心脏病，也无心衰症状。称为心衰前期。预防心衰的发生是这一阶段的主要治疗策预防心衰的发生是这一阶段的主要治疗策略。略。B期期：有器质性心脏病，但也无心衰症状。：有器质性心脏病，但也无心衰症状。大部分病人为心肌梗死后患者。大部分病人为心肌梗死后患者。ACEI加加受体阻滞剂是这一阶段的标准治疗。受体阻滞剂是这一阶段的标准治疗。.治疗策略的选择治疗策略的选择C期期：有器质性心脏病，既往或目前有心衰症状。：有器质性心脏病，既往或目前有心衰症状。C期的治疗包括：期的治疗包括：1、同、同B期治疗。期治疗。2、对、对ACEI已用到目标剂量或能耐受的较大剂量，仍不能控制症状或已用到目标剂量或能耐受的较大剂量，仍不能控制症状或不能耐受不能耐受ACEI者，加用或换用者，加用或换用ARB。3、醛固酮拮抗剂，用于中、重度心衰，但对于肾功能严重损害或血、醛固酮拮抗剂，用于中、重度心衰，但对于肾功能严重损害或血钾偏高的病人慎用。钾偏高的病人慎用。4、亚硝酸异山梨醇酯与肼苯哒嗪的复方制剂可降低心衰相关的危险。、亚硝酸异山梨醇酯与肼苯哒嗪的复方制剂可降低心衰相关的危险。5、利尿剂和洋地黄用于改善症状。、利尿剂和洋地黄用于改善症状。6、限制饮食中的钠盐摄入。、限制饮食中的钠盐摄入。7、对伴有心脏收缩不同步者，如、对伴有心脏收缩不同步者，如QRS120sm者，植入者，植入CRT治疗治疗(心心脏再同步化治疗脏再同步化治疗)。8、对左室射血分数、对左室射血分数0。35者，植入者，植入ICD(植入式自动复律除颤器植入式自动复律除颤器)。.治疗策略的选择治疗策略的选择 D期期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。：需要特殊干预治疗的难治性心衰。基本用药同基本用药同C期，将会频繁地静脉内使用血期，将会频繁地静脉内使用血管扩张剂或正性肌力药物，增加利尿剂的管扩张剂或正性肌力药物，增加利尿剂的用量以改善难以控制的心率症状。用量以改善难以控制的心率症状。.不同心功能分级心衰患者的治疗不同心功能分级心衰患者的治疗NYHA心心 ACEI 利尿剂利尿剂 受体受体 地高辛地高辛 其它其它功能分级功能分级 阻滞剂阻滞剂 控制危险因素控制危险因素 慎用慎用螺内酯螺内酯.谢谢 谢谢.