心力衰竭药物治疗.ppt
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1、心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗.本讲背景本讲背景CHF是各种心血管病的终末阶段是各种心血管病的终末阶段CHF严重危害着人类的健康,发病率仍在严重危害着人类的健康,发病率仍在增加。增加。CHF发病机制和治疗已取得重要进展。发病机制和治疗已取得重要进展。.心力衰竭分为三个阶段心力衰竭分为三个阶段1、无症状性心力衰竭无症状性心力衰竭。要重视对无症状性心力衰竭的防治。2、慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭。3、难治性充血性心力衰竭难治性充血性心力衰竭。心力衰竭的死亡方式心力衰竭的死亡方式1、1/3为完全未预料的猝死为完全未预料的猝死)(SCD)。2、1/3为心力衰竭恶化基础上的猝死。为心力衰竭
2、恶化基础上的猝死。3、1/3为泵功能进行性衰竭死亡为泵功能进行性衰竭死亡。.心衰学说的发展心衰学说的发展心肾学说心肾学说-(40-60年代年代)后向性衰竭与前向后向性衰竭与前向性衰竭学说。性衰竭学说。血流动力学学说血流动力学学说-(60-80年代年代)心脏的前负心脏的前负荷及后负荷学说。荷及后负荷学说。神经激素学说神经激素学说-(80-90年代年代)心衰不仅是血心衰不仅是血流动力学异常,也是神经激素功能紊流动力学异常,也是神经激素功能紊心室重塑学说心室重塑学说-(90年代中期以后年代中期以后)心衰是心心衰是心室重塑的结果,神经内分泌和细胞因子系室重塑的结果,神经内分泌和细胞因子系统过度激活。统
3、过度激活。.传统的心衰常规治疗疗效和问题传统的心衰常规治疗疗效和问题强心、利尿、扩血管。强心、利尿、扩血管。疗效疗效 改善临床症状。增强心功能改善临床症状。增强心功能(LVEF、活动耐量活动耐量)。问题问题 不能延长生存时间。不能降低不能延长生存时间。不能降低CHF的的死亡率死亡率(V-HeFT)。.RAAS激活激活血管紧张素血管紧张素11SNS激活激活去甲肾上腺素去甲肾上腺素心肌肥厚,凋亡,缺血心肌肥厚,凋亡,缺血心律失常,纤维化心律失常,纤维化 心室重塑,心衰产生和进展心室重塑,心衰产生和进展.新的心衰常规治疗新的心衰常规治疗 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(含含ARB)利尿
4、利尿剂,剂,受体阻滞剂的联合应用,并用或不用受体阻滞剂的联合应用,并用或不用地高辛。地高辛。现代心力衰竭治疗的目的现代心力衰竭治疗的目的 预防心力衰竭。预防心力衰竭。减少病残率,保持或改善生活质量。减少病残率,保持或改善生活质量。降低死亡率,延长寿命。降低死亡率,延长寿命。.利尿剂在心力衰竭治疗中的地位利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 1。与任何其它治疗心衰的药物相比。与任何其它治疗心衰的药物相比,利利尿剂能更快的缓解症状,增加尿钠排泄,尿剂能更快的缓解症状,增加尿钠排泄,减轻液体潴留,降低静脉压,肺淤血,腹减轻液体潴留,降低静脉压,肺淤血,腹水,外周水肿和体重。水,外周水肿和体重。2。利尿剂是唯
5、一能完全控制心衰液体潴。利尿剂是唯一能完全控制心衰液体潴留的药物。留的药物。3。合理使用利尿剂是其它治疗心衰药取。合理使用利尿剂是其它治疗心衰药取得成功的关键要素。得成功的关键要素。.心衰患者出现水钠潴留的心衰患者出现水钠潴留的病理生理基础病理生理基础 1。肾血流减少和一系列神经体液激素。肾血流减少和一系列神经体液激素的激活的激活 2。心排出量、有效血容量和肾血流量。心排出量、有效血容量和肾血流量降低,循环血精氨酸升压素升高的介入心降低,循环血精氨酸升压素升高的介入心房利尿钠肽减少房利尿钠肽减少 3。肾脏前列腺素合成不足。肾脏前列腺素合成不足。.合理使用利尿剂是其它治疗心力衰合理使用利尿剂是其
6、它治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一竭药物取得成功的关键因素之一 1。用量不足造成液体潴留,降低。用量不足造成液体潴留,降低ACEI反应,增加用反应,增加用-受体阻滞剂的风险。受体阻滞剂的风险。2。不恰当的大剂量,会导致血容量不足,。不恰当的大剂量,会导致血容量不足,增加用增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危和血管扩张剂发生低血压的危险,加大了险,加大了ACEI和血管紧张素和血管紧张素受体阻滞受体阻滞剂出现肾功能不全的风险。剂出现肾功能不全的风险。.利尿剂的临床应用利尿剂的临床应用 1。利尿剂的起始和维持:通常从。利尿剂的起始和维持:通常从小剂量开始。小剂量开始。2。称量用药后体重变化
7、是监测治。称量用药后体重变化是监测治疗反应最有效的衡量方法。疗反应最有效的衡量方法。.利尿剂的选择利尿剂的选择轻度液体潴留而轻度液体潴留而 噻嗪类噻嗪类肾功能正常,肾功能正常,(100mg达最大效应达最大效应)伴有高血压者伴有高血压者明显液体潴留伴有明显液体潴留伴有 袢利尿剂袢利尿剂肾功能受损,肾功能受损,(剂量与效应呈线性关系剂量与效应呈线性关系).利尿剂不良作用利尿剂不良作用 电解质丢;电解质丢;神经内分泌激活;神经内分泌激活;低血压和氮质血症。低血压和氮质血症。.利尿剂拮抗现象与对策利尿剂拮抗现象与对策1。原因。原因 心衰加重,肾小球滤过率降低。心衰加重,肾小球滤过率降低。有效血容量减少
8、。有效血容量减少。钠重吸收部位的重新分布。钠重吸收部位的重新分布。2。对策。对策 静脉给予利尿剂。静脉给予利尿剂。联合使用联合使用2种以上作用于不同部位的利尿剂。种以上作用于不同部位的利尿剂。与增加肾血流的药物并用与增加肾血流的药物并用,例如正性肌力药物。例如正性肌力药物。.ACEI作用机制作用机制 1。抑制。抑制RAAS(循环、组织):通过阻断(循环、组织):通过阻断AngI转换成转换成AngII,显著降低了循环中和组织中,显著降低了循环中和组织中的的AngII水平。水平。2。作用于激肽酶。作用于激肽酶(血管紧张素转换酶),抑(血管紧张素转换酶),抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平,有扩血管,
9、制缓激肽的降解,提高缓激肽水平,有扩血管,保护血管内皮的效益。保护血管内皮的效益。(并用阿司匹林并用阿司匹林,减弱减弱ACEI作用)作用).适应证适应证 1、所有伴有慢性心力衰竭(、所有伴有慢性心力衰竭(CHF)或无症)或无症状的左室功能不全的患者状的左室功能不全的患者左室射血分数左室射血分数(LVEF)24h)心肌梗死心肌梗死 1 A 后临床表现为心力衰竭或无后临床表现为心力衰竭或无 症状的左室扩大(症状的左室扩大(LVEF45%)糖尿病或其他高危患者糖尿病或其他高危患者 1 A.应用要点应用要点 (1)从小剂量开始。心力衰竭患者一旦明确诊断,应尽早开始从小剂量开始。心力衰竭患者一旦明确诊断
10、,应尽早开始ACEI治疗治疗 (2)间隔间隔2周剂量递增周剂量递增1倍(无症状的左室功能不全、轻度心力衰倍(无症状的左室功能不全、轻度心力衰竭、高血压病或住院患者剂量递增可快些)。目标剂量为大型临床竭、高血压病或住院患者剂量递增可快些)。目标剂量为大型临床随机对照试验证明有效的剂量(随机对照试验证明有效的剂量(1A)。)。(3)剂量个体化。剂量调整快慢取决于个人。剂量个体化。剂量调整快慢取决于个人。ATLAS试验比较低试验比较低剂量和大剂量依那普利对心功剂量和大剂量依那普利对心功级的作用,结果显示:全因死级的作用,结果显示:全因死亡率两组间差异无统计学意义亡率两组间差异无统计学意义.(4)虽然
11、虽然ATLAS和和NETWORK试验结果并未显示大剂量试验结果并未显示大剂量ACEI对对改善预后的必要性改善预后的必要性,但目前仍然推荐但目前仍然推荐ACEI宜达目标剂量或最大耐受宜达目标剂量或最大耐受量。量。(5)维持应用剂量调整到目标剂量维持应用剂量调整到目标剂量,终身使用。终身使用。(6)不同类型的效果和选择均差别,临床实践中不同类型的效果和选择均差别,临床实践中,各种各种ACEI均可均可应用。应用。(7)目前尚无临床试验来比较高亲和力和低亲和力之间临床疗效目前尚无临床试验来比较高亲和力和低亲和力之间临床疗效的差别。的差别。.治疗慢性心力衰竭的治疗慢性心力衰竭的ACEI、ARB、醛固酮受
12、体拮抗、醛固酮受体拮抗剂及其剂量剂及其剂量 药物药物 起始剂量起始剂量 目标(最大)剂量目标(最大)剂量卡托普利卡托普利 6.25mg,tid 50-100 mg,tid 依那普利依那普利 2.5mg,bid 10-20 mg,bid 培哚普利培哚普利 2mg,qd 4mg,qd雷米普利雷米普利 1.25-2.5mg,qd 5mg,bid 或或10mg,qd苯那普利苯那普利 2.5mg,qd 5-10mg,bid 福辛普利福辛普利 10mg,qd 20-40mg,qd西那普利西那普利 0.5mg,qd 1-2.5mg,qd赖诺普利赖诺普利 2.5-5mg,qd 30-35mg,qd坎地沙坦坎地
13、沙坦 4-8mg,qd 32mg,bid 缬沙坦缬沙坦 20-40mg,bid 160mg,bid螺内酯螺内酯 12.5-25 mg,qd 25mg,qd 或或25 mg,bid依普利酮依普利酮 25 mg,qd 50 mg,qd.不良反应不良反应与与Ang 抑制有关抑制有关 低血压低血压 肾功能恶化肾功能恶化 钾潴留钾潴留激肽积聚有关激肽积聚有关 咳嗽咳嗽 血管性水肿(罕见,终身禁用)血管性水肿(罕见,终身禁用).禁忌证禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证 血管性水肿病史、血管性水肿病史、妊娠、妊娠、双侧肾动脉狭窄。双侧肾动脉狭窄。相对禁忌证相对禁忌证 明显的肾功能不全(明显的肾功能不全(Cr2.5m
14、g/dl或或221umol/L)、)、高血钾(高血钾(K+5.0mmol/L)、)、低血压(低血压(SBP90mmHg)、)、左室流出道梗阻、左室流出道梗阻、严重心力衰竭伴低钠血症等。严重心力衰竭伴低钠血症等。.药物的相互作用药物的相互作用在合并使用下列药物时,有可能增加在合并使用下列药物时,有可能增加ACEI的不良反应或影响的不良反应或影响ACEI的作用:的作用:补充钾;补充钾;保钾利尿剂;保钾利尿剂;富钾的富钾的“代盐代盐”;非甾醇类抗(非甾醇类抗(NSAIDS););ARB。.ARB在心衰患者中的应用在心衰患者中的应用作用机制作用机制AT1受体在心脏、血管、肾脏、肾上腺、肝、受体在心脏、
15、血管、肾脏、肾上腺、肝、脑、肺中有丰富的分布。脑、肺中有丰富的分布。AT1介导几乎全部介导几乎全部Ang的生理功能与绝大部分病理作用。的生理功能与绝大部分病理作用。ACEI干扰干扰Ang的形成,而的形成,而AT1受体阻滞受体阻滞剂阻断剂阻断Ang对对AT1受体点的作用。受体点的作用。.适应证及治疗地位适应证及治疗地位1、不能耐受、不能耐受ACEI治疗的有症状慢性心力衰治疗的有症状慢性心力衰竭患者,推荐用竭患者,推荐用ARB来替代。来替代。2、临床试验证实有效的、临床试验证实有效的ARB为缬沙坦和坎为缬沙坦和坎地沙坦。地沙坦。3、ARB用于心力衰竭时的起始剂量、上调用于心力衰竭时的起始剂量、上调
16、和维持治疗方案,与和维持治疗方案,与ACEI相似。相似。.不良反应及禁忌证不良反应及禁忌证ARB的常见不良反应为的常见不良反应为低血压、低血压、高钾血症和高钾血症和肾功能恶化。肾功能恶化。ARB很少引起咳嗽,血管性水肿发生很少引起咳嗽,血管性水肿发生率低于率低于ACEI.ACEI和和ARB比较比较ATLAS和和NETWORK临床试验结果临床试验结果:目前尚无充分证据表明目前尚无充分证据表明ARB优于优于ACEI或或ARB与与ACEI联合应用的价值。结论联合应用的价值。结论是是ACEI仍然为治疗仍然为治疗CHF的首选药物。的首选药物。.醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭患醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭患者中
17、的应用者中的应用 作用机制作用机制 醛固酮有独立并且相加于醛固酮有独立并且相加于Ang的对心脏结构的对心脏结构和功能的不良作用,如引起内皮功能异常、血管和功能的不良作用,如引起内皮功能异常、血管炎症和心肌纤维化等。心力衰竭患者长期使用炎症和心肌纤维化等。心力衰竭患者长期使用ACEI时,一度降低的血浆醛固酮水平常常会重新时,一度降低的血浆醛固酮水平常常会重新升高,出现所谓升高,出现所谓“醛固酮逃逸现象醛固酮逃逸现象”。此外,其。此外,其他途径如低钠或促肾上腺皮质激素等也能增高醛他途径如低钠或促肾上腺皮质激素等也能增高醛固酮水平。因此,在固酮水平。因此,在ACEI基础上加用醛固酮受体基础上加用醛固
18、酮受体拮抗剂,有助于进一步抑制醛固酮的有害作用。拮抗剂,有助于进一步抑制醛固酮的有害作用。.醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂临床应用建议临床应用建议:根据中华医学会心血管分会和中根据中华医学会心血管分会和中华心血管病杂志编辑委员会制订的慢性收缩性心华心血管病杂志编辑委员会制订的慢性收缩性心力衰竭治疗建议:力衰竭治疗建议:1。对近期或目前为。对近期或目前为NYHA心功心功能能级心力衰竭患者级心力衰竭患者,可考虑应用小剂量螺内酯可考虑应用小剂量螺内酯20mg/d。2。至于醛固酮拮抗剂在轻、中心力衰。至于醛固酮拮抗剂在轻、中心力衰竭的有效性和安全性则尚待确定。竭的有效性和安全性则尚待确定。3。肝肾功能衰。肝
19、肾功能衰竭或高钾皿症禁忌。竭或高钾皿症禁忌。螺内脂治疗心衰的指征和剂量螺内脂治疗心衰的指征和剂量:螺内脂:螺内脂20 mg/d副作用副作用:1。高钾血症。高钾血症。2。男性乳腺增生症。男性乳腺增生症。肾功能衰竭和高血钾禁用肾功能衰竭和高血钾禁用.受体阻滞剂治疗心衰的机制受体阻滞剂治疗心衰的机制.受体阻滞剂适应证受体阻滞剂适应证1。所有慢性收缩性心力衰竭,。所有慢性收缩性心力衰竭,NYHA心功心功能能、级患者,级患者,LVEF35%-40%,病,病情稳定者,均必须应用情稳定者,均必须应用受体阻滞,除非有受体阻滞,除非有禁忌证或不能耐受。(有症状的低血压或禁忌证或不能耐受。(有症状的低血压或心动过
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