患儿日间手术疼痛管理的研究进展.pdf
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1、综述患儿日间手术疼痛管理的研究进展黄毅升 方艳 黄桂明钟宝琳 :基金项目:江西省卫健委课题(,)作者单位:江西省赣州市人民医院麻醉科通信作者:钟宝琳,:【摘要】患儿特殊的解剖和生理学特点使其术后易发生呼吸抑制,加之对疼痛难以描述,在一定程度上限制了术后镇痛的实施,影响患儿康复,导致住院时间延长。而恰当、有效的术后镇痛有利于保障日间手术的安全实施,促进术后康复和提高医疗满意度。目前术后应用多模式镇痛去阿片化逐渐成为共识,患儿及照顾者围术期的社会心理因素得到越来越多的关注。多基因组学、人工智能的发展给更多个体化镇痛方案提供可能,但在对患儿进行术后疼痛评估时,仍缺少精确而统一的方法。随着日间手术的发
2、展以及舒适化医疗的推进,建立完善的患儿日间手术疼痛管理体系成为国内外学者亟待解决的问题。本文针对患儿日间手术围术期疼痛管理相关研究进展进行综述,以期为患儿日间手术后镇痛方案提供参考。【关键词】儿童;日间手术;疼痛管理;术后镇痛;并发症 ,:,:【】,【】;术后疼痛和恶心呕吐是导致日间手术患儿延迟出院甚至再次入院治疗的主要因素。岁患儿生理学特点异于成人患者,肥胖、扁桃体或者腺样体肥大可能会造成不同程度的呼吸道梗阻,使用麻醉药物后容易出现呼吸抑制。患儿尤其是婴幼儿患者对疼痛难以描述,无法进行有效的疼痛评估,此外日间手术住院时间短,观察时间有限,镇痛药物和方法的选择受到限制。因此日间手术患儿容易出现
3、术后镇痛不足,增加再次就诊或住院的几率。疼痛管理是患儿日间手术急需解决的难题,本文针对患儿日间手术围术期疼痛管理相关研究进展进行综述。患儿日间手术疼痛的影响因素疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的的感觉和情绪情感体验,或与此相似的经历,有效控制疼痛是麻醉和术后的重要环节。在一项涉及 例患者的研究中,通过对影响术后疼痛和镇痛药消耗的独立预测因素进行分析表明,手术类型、焦虑、术前疼痛和年龄是术后疼痛的四个重临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ,要预测因素,手术类型、焦虑和年龄是镇痛药消耗量的显著预测因子。除此之外,不同的心理状态、慢性疼痛、性别、基因种族等对疼痛的产生和发展都有影响。手术类型手术
4、是导致术后疼痛最重要的因素,手术类型和部位的不同会带来不同程度的疼痛。对 例 岁接受门诊骨科、泌尿外科、普通外科和耳鼻喉科手术患儿的调查表明,麻醉时间长和耳鼻喉科手术与较高的父母术后疼痛量表(,)得分相关。接受腺样体切除手术的患儿使用对乙酰氨基酚作为单一的镇痛药是有效的,而接受扁桃体腺样体切除手术的患儿在使用对乙酰氨基酚和双氯芬酸治疗时,其 和 疼痛评分较高,并且仍会有长达 的明显疼痛,表明手术部位越多可能术后疼痛更明显。社会心理因素疼痛是感官和情境(即认知、情感和动机)过程之间动态相互作用产生的一种不愉快的感觉和情绪体验,心理、社会和情境方面的因素也会对疼痛的感知产生影响。手术室、麻醉诱导以
5、及和父母分离等都会使患儿产生恐惧和焦虑,引起不利的行为变化出现,有时会在术后持续存在,导致患儿术后镇痛需求增加。在诊疗过程中,父母的陪同可以减少患儿疼痛和焦虑,但父母的焦虑程度越高也越容易导致患儿出现疼痛和焦虑。同时患儿或父母的心理信念对术后疼痛也有一定的影响,干预患儿的心理信念和对疼痛的态度可成为治疗疼痛时的重要手段。此外,父母或照顾者的心理状态也会对患儿术后疼痛管理产生影响,主要是对术后镇痛医嘱依从性的影响,出院后用药依从性差,会导致患儿 得分更高。中低收入国家中患儿术后疼痛与其照顾者术前焦虑之间存在明显的正相关。慢性疼痛 因日间手术的筛选标准,患儿术前一般不会伴随急性疼痛,只有部分可能伴
6、随慢性疼痛。德国一项前瞻性研究中,术前慢性疼痛评分每增加 分,术后疼痛增加 分(分),表明独立于手术类型和程度,术前慢性疼痛与术后疼痛呈正相关。年龄 年龄与患儿术后疼痛的关系尚存在争议。德国一项对 例样本的患儿耳鼻喉科手术后疼痛危险因素的单中心研究表明,年龄与患儿术后最大疼痛程度无明显相关性。另外一项对 例患儿耳鼻喉科手术后疼痛危险因素的多中心研究也得出类似结果。而王娟等研究表明,随着患儿年龄的增长,其疼痛指数逐渐下降。年龄和疼痛间的关系仍有待进一步研究。性别 男性和女性对疼痛的反应不同,对 岁患儿神经外科术后疼痛现状及相关因素分析的研究表明,女性患儿在神经外科术后经受的疼痛较为剧烈。等研究表
7、明,性激素和社会心理是影响疼痛敏感性的因素。等研究表明,女性患儿与较高的术后疼痛得分相关,即年龄越小的女性患儿可能会对疼痛越敏感。基因种族 随着基因组学研究的深入,目前已经有超过 个基因与调节疼痛通路有关。例如,编码丝氨酸 苏氨酸蛋白激酶 的变异与欧洲高加索血统的患儿日间手术后对吗啡需求的增加有关,并与欧洲高加索血统和非裔美国人受试者的急性术后疼痛增加有关。此外,不同种族人群对各种疼痛刺激的反应也不一样,比如在中国汉族和维吾尔族人之间存在疼痛敏感性的差异,维吾尔族、低 内啡肽水平和 或 等位基因与低疼痛阈值相关。等研究表明,非裔、亚裔和西班牙裔美国人比非西班牙裔白人有更高的疼痛敏感性。另外,一
8、份来自美国疾病预防控制中心医院门(急)诊医疗调查的报告表明,美国范围内急诊科对急腹痛患者的疼痛处理存在种族 族裔的差异,非西班牙裔黑人患者和其他种族族裔患者接受镇痛剂治疗的几率比非西班牙裔白人患者低 ,种族不同也可能产生人为因素导致患者遭受更多疼痛。患儿日间手术后疼痛的评估对疼痛的准确评估有益于尽早对疼痛进行处理,阻止急性疼痛转为慢性疼痛,促进患儿术后康复。现在有许多种不同的评估方法,但尚无适用于所有种类疼痛或所有年龄段患儿的理想评估量表。由于患儿尤其是婴幼儿患者难以对疼痛进行准确地描述,且尚无有效的模型通过患者、手术、麻醉等相关因素对疼痛治疗做出判断,所以患儿疼痛评估需要更多技巧和手段。目前
9、,对患儿进行疼痛评估主要从三个方面获得信息,包括行为测量、自我报告以及父母评估。行为测量 主要通过行为学评分、面部表情评分对表达及认知能力不足或麻醉后尚未完全清醒的患儿进行疼痛评估,一般根据患儿年龄的不同采取相应的评分量表:岁可采用(,临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ,)量表;岁常用(,)量表,临床实践证明 量表具有良好的可靠性和敏感性,是目前行为测量首选的评估方法。自我报告使用自我报告疼痛量表的能力通常在 岁时发展起来,目前尚未见有效的筛选标准来区分患儿是否能够准确使用自我报告进行疼痛测量。一般来说,岁以上患儿可采用修订版面部表情疼痛量表(,),岁患儿可使用视觉模拟评分法(,),岁有一定
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