泌尿外科手术配合.ppt

泌尿科手术配合技术泌尿科手术配合技术前列腺解剖前列腺解剖一、前列腺增生一、前列腺增生一、耻骨上前列腺切除一、耻骨上前列腺切除1、适应症、适应症 前列腺增生引起明显膀胱颈前列腺增生引起明显膀胱颈 梗阻症状或出现并发症梗阻症状或出现并发症2、麻醉方式、麻醉方式 硬膜外麻醉硬膜外麻醉3、手术体位、手术体位 仰卧位仰卧位4、手术切口、手术切口 腹部正中切口或弧形切口腹部正中切口或弧形切口 5、特殊用物、特殊用物 弧弧2/0可吸收缝线可吸收缝线手术步骤及配合手术步骤及配合1、术野贴手术薄膜、术野贴手术薄膜2、由耻骨联合上、由耻骨联合上2cm处做下腹部弧形切口达处做下腹部弧形切口达 两侧腹直肌外缘切开皮肤、皮下组织两侧腹直肌外缘切开皮肤、皮下组织3、剪开腹直肌前鞘、剪开腹直肌前鞘4、将腹直肌鞘、锥状肌从腹直肌表面潜行剥离、将腹直肌鞘、锥状肌从腹直肌表面潜行剥离5、于于腹腹正正中中线线顺顺纹纹向向两两侧侧分分开开腹腹直直肌肌至至耻耻骨骨联联 合附着点合附着点 6、牵开腹直肌，显露膀胱前脂肪组织及腹膜、牵开腹直肌，显露膀胱前脂肪组织及腹膜一、耻骨上前列腺切除一、耻骨上前列腺切除7、牵开、戳、牵开、戳穿膀胱前壁，穿膀胱前壁，吸净尿液吸净尿液8、弧形切开、弧形切开、分离膀胱颈黏分离膀胱颈黏膜及前列腺包膜及前列腺包膜膜一、耻骨上前列腺切除一、耻骨上前列腺切除一、耻骨上前列腺切除一、耻骨上前列腺切除9、徒、徒手剥离手剥离腺体腺体必须知道的前提必须知道的前提.生产高品质的产品生产高品质的产品 高品质的原材料 可靠的生产过程 品质的测试.保持高品质产品的价值保持高品质产品的价值 正确的使用 小心的重复使用 常规的维护和检查一个有效的质量管理系统一个有效的质量管理系统CMT/U.Oelrich/2001/confidential/002一、耻骨上前列腺切除一、耻骨上前列腺切除剪断尿道剪断尿道一、耻骨上前列腺切除一、耻骨上前列腺切除10、压迫止、压迫止血血510min 一、耻骨上前列腺切除一、耻骨上前列腺切除11、“8”字字缝缝合合膀膀胱胱颈颈后后唇唇创创缘缘，以以结结扎前列腺动脉扎前列腺动脉12、检检查查腺腺窝窝有有无无残残留留腺腺体体和出血和出血一、耻骨上前列腺切除一、耻骨上前列腺切除13、经尿道插、经尿道插气囊导尿管，气囊导尿管，气囊注水气囊注水30ml30ml压迫前列腺窝压迫前列腺窝一、耻骨上前列腺切除一、耻骨上前列腺切除14、缝合膀胱、缝合膀胱2/0 可可 吸收线缝合吸收线缝合15、缝合切口：缝、缝合切口：缝 合腹白线、皮合腹白线、皮 下组织、皮肤下组织、皮肤16、覆盖切口、覆盖切口 经尿道前列腺电切术经尿道前列腺电切术（TransurethrueResectionofProstate,TURP）是治疗BPH的“金标准（goldstandard）”，是国际公认的治疗BPH微创、安全、彻底有效和病人痛苦较小的一种手术方法。二、经尿道前列腺电切术二、经尿道前列腺电切术二、经尿道前列腺电切术（二、经尿道前列腺电切术（TURP）1、适应症、适应症 前列腺增生症前列腺增生症2、麻醉方式、麻醉方式 硬膜外麻醉硬膜外麻醉3、手术体位、手术体位 膀胱截石位膀胱截石位4、特殊准备、特殊准备 电切镜，电切镜，4mm 30度度观察镜，电切镜观察镜，电切镜镜鞘，闭孔器，电切环，操作把手；高频电发生镜鞘，闭孔器，电切环，操作把手；高频电发生器及连接线、冷光源及导光纤维束、器及连接线、冷光源及导光纤维束、Ellik冲洗器；冲洗器；灌洗液：非电解质溶液（灌洗液：非电解质溶液（5葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或5甘甘露醇溶液或露醇溶液或4甘氨酸溶液）甘氨酸溶液）50000mlT U R P 术术T U R P 术术T U R P 术术1、会阴部皮肤消毒，铺无菌手术巾、会阴部皮肤消毒，铺无菌手术巾2、将灭菌后的电切镜放置于手术器、将灭菌后的电切镜放置于手术器 械台上械台上3、检查电切镜和配件的性能，连接、检查电切镜和配件的性能，连接 导光纤维，调节冷光源亮度，调导光纤维，调节冷光源亮度，调 节高频电发生器电凝电切功率节高频电发生器电凝电切功率手术步骤及配合手术步骤及配合T U R P 术术4、润润滑滑电电切切镜镜镜镜鞘鞘后后，直直视视下下沿沿尿尿道道走走行行方方向向缓缓慢慢置置入入电切镜电切镜5、观观察察膀膀胱胱内内前前列列腺腺组组织织增增生生情情况况并并用用电电切切镜镜切切除除前前列列腺增生组织腺增生组织TURP术术T U R P 术术电切增生前列腺电切增生前列腺T U R P 术术切除前列腺切除前列腺T U R P 术术T U R P 术术6、用用Ellik冲冲洗洗器器清清除除残残留留在在膀胱内的组织碎片和血块膀胱内的组织碎片和血块7、准确止血准确止血 电切镜观察证实无出血点，仔细检查所有切面，电切镜观察证实无出血点，仔细检查所有切面，冲洗完毕再作最后一次检查。冲洗完毕再作最后一次检查。1、有无损伤：检查膀胱注意有无三角区和输尿、有无损伤：检查膀胱注意有无三角区和输尿管口损伤，因为在切除突向膀胱的中叶时，有误管口损伤，因为在切除突向膀胱的中叶时，有误伤三角区和输尿管口的危险。伤三角区和输尿管口的危险。2、有无未清除的组织：膀胱内如有组织碎块和、有无未清除的组织：膀胱内如有组织碎块和血块，应彻底消除，否则会阻塞尿管，影响术后血块，应彻底消除，否则会阻塞尿管，影响术后恢复。恢复。3、检查前列腺窝内有无残余腺瘤和外括约肌功、检查前列腺窝内有无残余腺瘤和外括约肌功能，退出电切镜能，退出电切镜T U R P 术术8、经经尿尿道道置置入入三三腔腔气气囊囊导导尿尿管管，气气囊囊内内注注入入生生理理盐盐水水2030ml，牵牵拉拉气气囊囊导导尿尿管管使使其其压压迫迫膀膀胱胱颈颈部部防止前列腺窝渗血防止前列腺窝渗血 T U R P 术术三、经腰输尿管切开取石术三、经腰输尿管切开取石术1、适应症、适应症非非手手术术治治疗疗无无效效的的较较大大输输尿尿管上段结石管上段结石2、麻麻醉醉方方式式 硬膜外麻醉硬膜外麻醉3、手手术术体体位位 侧卧侧卧4、手手术术切切口口 腰部斜切口腰部斜切口三、经腰输尿管切开取石术三、经腰输尿管切开取石术1、术术野野贴贴手术薄膜手术薄膜2、由由 12肋肋下下缘缘1cm横横行行斜斜向向下下达达髂髂嵴嵴中中点点上上3cm处处切切开开皮皮肤肤，皮皮下下组织组织三、经腰输尿管切开取石术三、经腰输尿管切开取石术3、切切 开开 背背阔阔肌肌、下下后后锯锯肌肌，显显露露腰背筋膜腰背筋膜4、切切 开开 腰腰背背筋筋膜膜、腹腹外外斜斜肌肌、腹腹内内斜斜肌肌、腹腹横肌横肌三、经腰输尿管切开取石术三、经腰输尿管切开取石术5、确确 定定 输输尿尿管管结结石石部部位位并并固固定定防防止结石上移止结石上移6、提提 起起 输输尿尿管管切切开开肾肾周筋膜周筋膜三、经腰输尿管切开取石术三、经腰输尿管切开取石术7、游游离离结结石石部部位位输输尿尿管管后后壁壁，缝缝支支持持线线三、经腰输尿管切开取石术三、经腰输尿管切开取石术8、切开输尿管、切开输尿管后壁，取出结石后壁，取出结石三、经腰输尿管切开取石术三、经腰输尿管切开取石术9、冲冲 洗洗 肾肾盂盂，检检查查远远端端输输尿尿管管管管腔通畅情况腔通畅情况三、经腰输尿管切开取石术三、经腰输尿管切开取石术10、缝合输尿管、缝合输尿管 三三、经腰输尿管切开取石术、经腰输尿管切开取石术11、缝合切口、缝合切口 缝合各层肌肉缝合各层肌肉 缝合皮下组织缝合皮下组织 缝合皮肤缝合皮肤 对合皮肤对合皮肤12、覆盖切口、覆盖切口四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术1、适适应应症症 局局限限性性肾肾癌无远处转移癌无远处转移2、麻麻醉醉方方式式 硬硬膜膜外外麻醉或全身麻醉麻醉或全身麻醉3、手手术术体体位位 侧侧卧卧位位、升腰桥升腰桥4、手手术术切切口口 11肋肋间间切口或切口或12肋切口肋切口5、特殊准备、特殊准备 无损伤无损伤血管钳、心耳钳、取血管钳、心耳钳、取瘤钳、静脉拉钩瘤钳、静脉拉钩 四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术 1（12）肋肋间间切切开开显露肾周筋膜显露肾周筋膜2 切开肾切开肾周筋膜前周筋膜前层，显露层，显露肾蒂肾蒂四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术3、处处理理肾肾蒂蒂：分分离离肾肾蒂蒂血血管管，依依次次结结扎扎动动脉脉、静脉静脉四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术4、结扎切断输尿管、结扎切断输尿管四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术5、清清除除淋淋巴巴结结：沿沿肾肾蒂蒂清清除除腹腹主主动动脉脉旁旁、腔腔静静脉脉周周围围的的淋淋巴脂肪组织巴脂肪组织四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术6、分离肾脏及脂肪囊、分离肾脏及脂肪囊7、整块切除肾、肿瘤、整块切除肾、肿瘤、肾脂肪囊及肾蒂淋巴肾脂肪囊及肾蒂淋巴组织组织 四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术8、遇瘤、遇瘤栓时：取栓时：取出瘤栓后出瘤栓后缝合缝合四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术9、杀死创面、杀死创面残留癌细胞残留癌细胞 四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术6、缝合切口、缝合切口（1）冲洗切口）冲洗切口（2）切口处放）切口处放 置胶管引流管置胶管引流管四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术（3）缝合各层肌肉）缝合各层肌肉四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术（4）缝合皮下组织）缝合皮下组织（5）缝合皮肤）缝合皮肤7、覆盖切口、覆盖切口（6）对合皮肤）对合皮肤四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术气压弹道碎石术气压弹道碎石术腔内泌尿外科的今天腔内泌尿外科的今天 -结石篇结石篇四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术6、缝合切口、缝合切口（1）冲洗切口）冲洗切口（2）切口处放）切口处放 置胶管引流管置胶管引流管一、腔内泌尿手术的发展一、腔内泌尿手术的发展v 外科学的进步一直向着非手术和低创伤的方外科学的进步一直向着非手术和低创伤的方向发展，低创伤的腔镜技术逐渐替代了开放性向发展，低创伤的腔镜技术逐渐替代了开放性手术手术v在这种发展趋势下，腔镜技术在泌尿外科的在这种发展趋势下，腔镜技术在泌尿外科的应用日益完善应用日益完善1、体外冲击波碎石、体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)2、输尿管镜取石或碎石、输尿管镜取石或碎石3、腹腔镜输尿管取石、腹腔镜输尿管取石4、经皮肾镜取石或碎石（、经皮肾镜取石或碎石（percutaneous nephrostolithotomy,PCNL)二、泌尿系结石的腔内治疗二、泌尿系结石的腔内治疗1、体外冲击波碎石、体外冲击波碎石(ESWL)它是通过它是通过X线或线或B超超对结石进行定位，利对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石作用于结石，使结石破裂破裂实践证明它是一种无实践证明它是一种无痛、安全而有效的非痛、安全而有效的非侵入性治疗侵入性治疗目前有目前有95%以上的上以上的上尿路结石采用该方法尿路结石采用该方法四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术8、遇瘤、遇瘤栓时：取栓时：取出瘤栓后出瘤栓后缝合缝合适应症：适用于肾、输尿管上段的结石。适应症：适用于肾、输尿管上段的结石。禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、急性尿路感染、安置心脏起搏器等。性疾病、急性尿路感染、安置心脏起搏器等。过于肥胖、肾位置过高、结石定位不清、过于肥胖、肾位置过高、结石定位不清、骨关节严重畸形由于技术原因而不采用此法骨关节严重畸形由于技术原因而不采用此法体外冲击波碎石体外冲击波碎石(ESWL)四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术6、缝合切口、缝合切口（1）冲洗切口）冲洗切口（2）切口处放）切口处放 置胶管引流管置胶管引流管2、输尿管镜取石或碎石、输尿管镜取石或碎石通常经尿道插入膀胱镜，通常经尿道插入膀胱镜，沿输尿管直视下采用套沿输尿管直视下采用套石或取石。若结石较大石或取石。若结石较大可采用超声、液电、激可采用超声、液电、激光或气压弹道碎石光或气压弹道碎石适用于：输尿管中、下适用于：输尿管中、下段结石、泌尿系平片不段结石、泌尿系平片不显影结石显影结石因肥胖、结石硬、停留因肥胖、结石硬、停留时间长而用时间长而用 ESWL困难困难者、也用于者、也用于ESWL治疗治疗所致的石街所致的石街3、腹腔镜输尿管取石、腹腔镜输尿管取石 20世纪世纪90年代，由于腹腔镜系统设备和手年代，由于腹腔镜系统设备和手术器械的进步，开始用腹腔镜施行输尿管术器械的进步，开始用腹腔镜施行输尿管切开取石术，并得到广泛推广切开取石术，并得到广泛推广 适应症：输尿管结石适应症：输尿管结石2cm,原来考虑开放原来考虑开放手术；或经手术；或经ESWL、输尿管镜手术失败者输尿管镜手术失败者四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术6、缝合切口、缝合切口（1）冲洗切口）冲洗切口（2）切口处放）切口处放 置胶管引流管置胶管引流管4、经皮肾镜取石（、经皮肾镜取石（PCNL）通过通过PCN（经皮肾造瘘术）所创设的通道，经皮肾造瘘术）所创设的通道，经由经由X线荧光透视监控或线荧光透视监控或B超监控下，借助取超监控下，借助取石或碎石器械达到去除结石，解除梗阻的一石或碎石器械达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。它是种技术和治疗手段。它是PCN术和肾镜操作术和肾镜操作以及碎石技术相结合而发展的产物以及碎石技术相结合而发展的产物 适应症：适应症：1.体健身瘦，直径体健身瘦，直径1cm以下的孤立性结石，以下的孤立性结石，位于轻度积水的肾盂或扩位于轻度积水的肾盂或扩张的肾盏张的肾盏 2.较大的肾盂或鹿角状结石较大的肾盂或鹿角状结石 3.ESWL残留结石残留结石 4.孤立肾或马蹄肾等结石孤立肾或马蹄肾等结石4、经皮肾镜取石（、经皮肾镜取石（PCNL）四、肾癌根治切除术四、肾癌根治切除术8、遇瘤、遇瘤栓时：取栓时：取出瘤栓后出瘤栓后缝合缝合创伤小、痛苦少创伤小、痛苦少并发症少并发症少恢复快恢复快住院时间短住院时间短临床效果显著临床效果显著优点优点它是通过压缩空气驱动一密闭盒中的弹丸它是通过压缩空气驱动一密闭盒中的弹丸,后者后者以一定的频率以一定的频率(12Hz)击打和盒子相连的金属杆的击打和盒子相连的金属杆的底部底部,依靠金属杆的机械运动破碎结石依靠金属杆的机械运动破碎结石气压弹道碎石术气压弹道碎石术气压弹道碎石术是气压弹道碎石术是90年代发展起来的新型高效腔内碎石技年代发展起来的新型高效腔内碎石技术术,其原理是通过气压弹道碎石器探杆前端的子弹样冲击其原理是通过气压弹道碎石器探杆前端的子弹样冲击针针,将压缩气体所产生的高能量转换成高强度的机械能将压缩气体所产生的高能量转换成高强度的机械能,直直接冲击结石面达到碎石效应。根据需要可调节其压力接冲击结石面达到碎石效应。根据需要可调节其压力,最最高可达高可达300kPa,能击碎包括一水草酸钙、胱氨酸结石等硬性能击碎包括一水草酸钙、胱氨酸结石等硬性结石在内的各种结石结石在内的各种结石,且不产生致热效应且不产生致热效应 气压弹道碎石术气压弹道碎石术