急性心肌梗死-新.ppt

Add Your Text急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)心肌梗死心肌梗死（Acute Myocardial Infarction,AMI）第一页，共五十七页。是心肌缺血性坏死是心肌缺血性坏死(hui s)，在冠状动脉病，在冠状动脉病变基础上：变基础上：1.1.冠状动脉血供急剧减少或中断冠状动脉血供急剧减少或中断2.2.心肌严重而持久的缺血心肌严重而持久的缺血3.3.心肌坏死心肌坏死l 一、定义一、定义(dngy)(dngy)第二页，共五十七页。外膜外膜lipid core 脂核脂核外膜外膜斑块破裂(pli)、血栓形成并扩展进入管腔血栓血栓(xushun)不稳定性动脉不稳定性动脉(dngmi)粥样硬化斑块粥样硬化斑块l 二、发病机制二、发病机制第三页，共五十七页。促使斑块破裂促使斑块破裂(pli)及血栓形成的诱因：及血栓形成的诱因：1.6Am1.6Am12Am 12Am 交感活性增加时，冠脉张力高交感活性增加时，冠脉张力高2.2.饱餐、血液粘稠度高饱餐、血液粘稠度高3.3.重体力活动，情绪激动或用力大便时，左室负荷增重体力活动，情绪激动或用力大便时，左室负荷增重重4.4.休克、脱水、出血等冠脉灌流量减少休克、脱水、出血等冠脉灌流量减少 AMI AMI可发生在无心绞痛病史可发生在无心绞痛病史(bn sh)(bn sh)的患者的患者第四页，共五十七页。处置处置(chzh)(chzh)不当可进展为不当可进展为STEMISTEMI。ECG:STECG:ST段不抬高段不抬高心肌酶心肌酶:升高升高心肌心肌:内层损伤内层损伤冠脉冠脉:不完全闭塞不完全闭塞 1.1.非非STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)(ti o)(ti o)型心肌梗死型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）分型第五页，共五十七页。此型绝多数进展此型绝多数进展(jnzhn)(jnzhn)为较大面积心肌为较大面积心肌Q Q波心梗。波心梗。ECG:STECG:ST段抬高段抬高心肌酶心肌酶:升高升高心肌心肌:全层损伤全层损伤冠脉冠脉:完全闭塞完全闭塞2.ST2.ST段抬高段抬高(ti o)(ti o)(ti o)(ti o)型心肌梗死型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）第六页，共五十七页。（一）先兆（一）先兆(xinzho)(xinzho)（二）症状（二）症状l五、临床表现五、临床表现第七页，共五十七页。（一）先兆：（一）先兆：多数患者在发病前数日有乏力、心悸、烦躁、胸闷、心绞痛多数患者在发病前数日有乏力、心悸、烦躁、胸闷、心绞痛等表现，尤其以新发生的心绞痛和原有心绞痛恶化等表现，尤其以新发生的心绞痛和原有心绞痛恶化(hu)(hu)为最常见。为最常见。第八页，共五十七页。（二）症状（二）症状(zhngzhung)(zhngzhung)：胃肠道症状胃肠道症状(zhngzhung)心律心律(xn l)失失 常常疼疼 痛痛全身症状全身症状低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭第九页，共五十七页。（二）、疼痛（二）、疼痛(tngtng)(tngtng)：部位：部位：少数可位于上腹部。少数可位于上腹部。性质：性质：程度较重，常烦躁不安、恐惧、有濒死感。程度较重，常烦躁不安、恐惧、有濒死感。诱因：诱因：不明显，常发生不明显，常发生(fshng)于清晨。于清晨。持续时间：持续时间：持续时间较长，可达数小时或更长。持续时间较长，可达数小时或更长。缓解方式：缓解方式：休息和含用硝酸甘油多不能缓解。休息和含用硝酸甘油多不能缓解。第十页，共五十七页。2 2、心心律律失失常常(xn(xn l l sh sh chn)chn)：见见于于75759595的的患患者者，多多发发生生在在起起病病1 12 2天天内内，以以2424小小时时内内最最多多见见，室室性性心心律律失失常最多，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。常最多，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。第十一页，共五十七页。3 3、心心力力衰衰竭竭：主主要要是是急急性性左左心心衰衰，为为梗梗死死后后心心脏脏舒舒缩缩力力显显著著减减弱弱或或不不协协调调所所致致，严严重重者者可可发发生生(fshng)(fshng)肺肺水水肿肿。右室心梗一开始即可出现右心衰，伴血压下降。右室心梗一开始即可出现右心衰，伴血压下降。4 4、低低血血压压和和休休克克：见见于于约约20%20%患患者者。主主要要为为心心肌肌广广泛泛（4040）坏死，心排血量急剧下降所致。）坏死，心排血量急剧下降所致。第十二页，共五十七页。5 5、全身症状：、全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质快等，由坏死物质(wzh)(wzh)吸收所引起。吸收所引起。6 6、胃肠道症状：、胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐、疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌剌激和心排血量降低、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌剌激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。组织灌注不足等有关。第十三页，共五十七页。体征：体征：n心脏体征心脏体征:心界正常或轻至中度增大、心率多增快，少数可减心界正常或轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；慢；第一心音减弱；可出现第三、四心音奔马律；心包摩擦音；第一心音减弱；可出现第三、四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音。收缩期杂音。n血血 压压:一般都降低，且不能恢复至起病前水平一般都降低，且不能恢复至起病前水平n其其 他他:可有与心律失常、休克可有与心律失常、休克(xik)(xik)或心力衰竭有关的其他或心力衰竭有关的其他体征体征第十四页，共五十七页。（一）心电图（一）心电图（二）心肌（二）心肌(xnj)(xnj)酶酶（三）放射性核素（三）放射性核素（四）心脏超声（四）心脏超声l六、实验室和其他六、实验室和其他(qt)(qt)检查检查第十五页，共五十七页。（一）、心电图（一）、心电图1-STEMI特征性特征性ECG改变改变(gibin)在背向在背向MIMI区的导联则出现相反的改变，即区的导联则出现相反的改变，即T T波直立波直立(zh l)(zh l)并并增高、增高、STST段压低和段压低和R R波增高。波增高。病理性病理性Q Q波波STST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型T T波倒置波倒置第十六页，共五十七页。急性急性(jxng)广泛前壁、高侧壁心肌梗广泛前壁、高侧壁心肌梗死死第十七页，共五十七页。类型：无病理性类型：无病理性Q Q波，除波，除aVRaVR导联（有时还有导联（有时还有V V1 1导联）导联）STST段抬高，余普遍性段抬高，余普遍性STST段压低段压低0.1 0.1 mVmV，或有对称性或有对称性T T波倒置波倒置(dozh)(dozh)。类型：无病理性类型：无病理性Q Q波，也无波，也无STST段变化，仅有段变化，仅有T T波倒置改波倒置改变。变。（一）、心电图（一）、心电图2-NSTEMI特征性特征性ECG改变改变(gibin)第十八页，共五十七页。第十九页，共五十七页。（一）、心电图（一）、心电图3-STEMI动态性动态性ECG改变改变(gibin)起病数小时内，无起病数小时内，无起病数小时内，无起病数小时内，无/出现高大出现高大出现高大出现高大(god)(god)两肢不对称两肢不对称两肢不对称两肢不对称T T波波波波4141数小时数小时数小时数小时-数日内，数日内，数日内，数日内，STST段抬高单相段抬高单相段抬高单相段抬高单相(dn xin)(dn xin)曲线曲线曲线曲线病理性病理性病理性病理性QQ波、波、波、波、R R波减低波减低波减低波减低数日数日数日数日-2-2周左右，周左右，周左右，周左右，STST段逐渐回到基线、段逐渐回到基线、段逐渐回到基线、段逐渐回到基线、T T波平坦或倒置波平坦或倒置波平坦或倒置波平坦或倒置数周数周数周数周-数月，数月，数月，数月，“冠状冠状冠状冠状T T T T”形成形成形成形成STST段抬高型段抬高型AMIAMI心电图分期心电图分期第二十页，共五十七页。类类型型1 1、先先是是STST段段普普遍遍压压低低（除除aVRaVR，有有时时V V1 1导导联联外外），继继而而T T波波倒倒置置，但但始始终终(shzhng)(shzhng)不不出出现现Q Q波波。STST段段和和T T波的改变持续数日或数周后恢复。波的改变持续数日或数周后恢复。类型类型2 2、T T波改变在波改变在1 16 6个月内恢复。个月内恢复。（一）、心电图（一）、心电图4-NSTEMI动态性动态性ECG改变改变(gibin)第二十一页，共五十七页。下下下下 壁壁壁壁 、aVFaVFaVFaVF 侧侧侧侧 壁壁壁壁 、aVLaVLaVLaVL 前前前前 壁壁壁壁 V V V V3 3 3 3-V-V-V-V5 5 5 5 前前 间间 壁壁 V V1 1 1 1-V-V-V-V3 3 3 3 广泛广泛广泛广泛(gungfn)(gungfn)(gungfn)(gungfn)前壁前壁前壁前壁 V V1 1 1 1-V-V-V-V6 6 6 6 正正正正 后后后后 壁壁壁壁 V V V V7 7 7 7-V-V-V-V9 9 9 9 右右 室室 V V V V4R4R-V-V5R5R5R5R据特征性改变据特征性改变(gibin)(gibin)，尤其是病理性，尤其是病理性Q Q波波（一）、心电图（一）、心电图5-AMI的的ECG定位定位(dngwi)诊断：诊断：第二十二页，共五十七页。标记物标记物标记物标记物开始升高时间开始升高时间开始升高时间开始升高时间达峰平均时间达峰平均时间达峰平均时间达峰平均时间恢复正常时间恢复正常时间恢复正常时间恢复正常时间MYOMYOMYOMYO2 h2 h2 h2 h12 h12 h12 h12 h内内内内24-48 h24-48 h24-48 h24-48 hTNITNITNITNI3-4 h3-4 h3-4 h3-4 h后后后后11-24 h11-24 h11-24 h11-24 h7-10 d7-10 d7-10 d7-10 dTNTTNTTNTTNT3-4 h3-4 h3-4 h3-4 h后后后后24-48 h24-48 h24-48 h24-48 h10-14 d10-14 d10-14 d10-14 dCK-MBCK-MBCK-MBCK-MB4 h4 h4 h4 h16-24 h16-24 h16-24 h16-24 h3-4 d3-4 d3-4 d3-4 dCKCKCKCK6-10 h6-10 h6-10 h6-10 h12 h12 h12 h12 h3-4 d3-4 d3-4 d3-4 dASTASTASTAST6-10 h6-10 h6-10 h6-10 h24 h24 h24 h24 h3-6 d3-6 d3-6 d3-6 dLDHLDHLDHLDH6-10 h6-10 h6-10 h6-10 h48-72 h48-72 h48-72 h48-72 h7-14 d7-14 d7-14 d7-14 d（二）、血清（二）、血清(xuqng)心肌坏死标志心肌坏死标志物物第二十三页，共五十七页。n99m99m锝锝-焦磷酸盐焦磷酸盐 “热区热区”扫描，亲心肌急性坏死区扫描，亲心肌急性坏死区n201201铊铊 “冷区冷区”扫描，正常心肌显影而病变区不显影扫描，正常心肌显影而病变区不显影n99m99m锝锝-甲氧基异丁基异腈甲氧基异丁基异腈 “冷区冷区”扫描，不仅可估价心肌显像情况扫描，不仅可估价心肌显像情况(qngkung)(qngkung)还可估测还可估测左室整体与局部血流情况左室整体与局部血流情况(qngkung)(qngkung)，是，是201201铊所不及的。铊所不及的。（三）放射性核素显像（三）放射性核素显像（三）放射性核素显像（三）放射性核素显像第二十四页，共五十七页。正常正常(zhngchng)心肌灌注显像心肌灌注显像下后壁下后壁前壁前壁心心尖尖(xnjin)心尖心尖(xnjin)侧侧壁壁间间隔隔侧侧壁壁间间隔隔前壁前壁下后壁下后壁第二十五页，共五十七页。急性急性急性急性(jxng)(jxng)下后壁心肌梗死下后壁心肌梗死下后壁心肌梗死下后壁心肌梗死第二十六页，共五十七页。（四）心脏（四）心脏（四）心脏（四）心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)超声：超声：超声：超声：了解心室壁运动情况了解心室壁运动情况(qngkung)(qngkung)、左心室功能诊断室、左心室功能诊断室壁瘤和乳头肌功能失调，检测心包积液、室间隔穿孔壁瘤和乳头肌功能失调，检测心包积液、室间隔穿孔等并发症。等并发症。第二十七页，共五十七页。七、诊断七、诊断(zhndun)(zhndun)：传统的诊断传统的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)标准标准 3 3：2 2 2 2模式模式心肌心肌(xnj)(xnj)酶酶/坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化典型临床表现典型临床表现特征性心电图改变特征性心电图改变第二十八页，共五十七页。第一个第一个“1 1”：指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MBCK-MB增高或增高后降低的动态变化，为必须条件。增高或增高后降低的动态变化，为必须条件。第第二二个个“1 1”：指指下下列列4 4项项中中的的1 1项项：心心肌肌缺缺血血症症状状;新新出出现现病病理理性性Q Q波波;ST;ST段段抬抬高高或或压压低低；影影像像学学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。目前急性目前急性(jxng)(jxng)心肌梗死诊断新模式心肌梗死诊断新模式:1+1模式模式目前目前(mqin)(mqin)急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式:1+1模式模式目前目前(mqin)(mqin)急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式:1+1模式模式第二十九页，共五十七页。胸痛胸痛胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)病史、体检病史、体检(tjin)和系列心电和系列心电图图急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合征冠脉综合征（ACSACS）持续持续STST段抬高段抬高不抬高不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高第三十页，共五十七页。治疗原则治疗原则(yunz)院前治疗院前治疗急性期治疗急性期治疗远期治疗远期治疗十、治疗十、治疗(zhlio)(zhlio)第三十一页，共五十七页。n1.尽快恢复心肌血液灌注(gunzh)、挽救濒死心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围。n2.及时处理恶性心律失常、心衰、休克，防止猝死。n3.保护维持心脏功能，提高病人生活质量。第三十二页，共五十七页。1.1.就地休息，评价病情，描就地休息，评价病情，描ECGECG。2.2.阿司匹林阿司匹林300mg300mg、氯吡格雷、氯吡格雷300mg300mg嚼服，嚼服，紧急处理转送医院。紧急处理转送医院。3.3.如无禁忌立即舌下含服硝酸甘油如无禁忌立即舌下含服硝酸甘油0.5mg0.5mg，必要时每必要时每5min5min重复一次。重复一次。4.4.对对STEMISTEMI患者患者(hunzh)(hunzh)应在应在30min30min内收住内收住CCUCCU开开始溶栓始溶栓/在在90min90min内开始行急诊内开始行急诊PCIPCI治疗。治疗。第三十三页，共五十七页。n（一）监护和一般治疗n（二）解除疼痛n（三）抗血小板聚集、抗凝治疗n（四）再灌注心肌治疗n（五）ACEI/ARBn（六）调脂治疗n（七）抗心律失常和传导障碍n（八）抗休克治疗n（九）抗心衰治疗n（十）右室心梗的处理(chl)n（十一）其他治疗第三十四页，共五十七页。（一）监护和一般治疗（一）监护和一般治疗：1.1.休息：急性期卧床休息、避免刺激。休息：急性期卧床休息、避免刺激。2.2.监测：监测：CCUCCU病房、每天记录病房、每天记录ECGECG。监测生命体征、心肌酶学、。监测生命体征、心肌酶学、电解质及其他生化指标。电解质及其他生化指标。3.3.吸氧吸氧4.4.护理护理(hl)(hl)：卧床休息，保护大便通畅。卧床休息，保护大便通畅。卧床休息，保护大便通畅。卧床休息，保护大便通畅。5.5.建立静脉通道。建立静脉通道。第三十五页，共五十七页。（二）解除疼痛：（二）解除疼痛：1.吗啡或哌替啶吗啡或哌替啶2.硝酸硝酸(xio sun)酯类药物酯类药物3.受体阻滞剂受体阻滞剂 第三十六页，共五十七页。（三）抗血小板聚集、抗凝治疗：（三）抗血小板聚集、抗凝治疗：1.阿司匹林阿司匹林(s p ln)：300mg300mg嚼服，以后嚼服，以后100mg100mg日一次长期口服；日一次长期口服；氯吡格雷：氯吡格雷：300mg300mg嚼服，以后嚼服，以后75mg75mg维持治疗。维持治疗。2.肝素肝素/低分子肝素：间接凝血酶抑制剂。低分子肝素：间接凝血酶抑制剂。比伐卢定：直接凝血酶抑制剂，可用于行直接比伐卢定：直接凝血酶抑制剂，可用于行直接PCIPCI时的术中时的术中抗凝。抗凝。第三十七页，共五十七页。（四）再灌注心肌：（四）再灌注心肌：起病起病(q bn)3-6小时最多在小时最多在12小时内使闭小时内使闭塞冠脉再通。塞冠脉再通。STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死溶栓溶栓溶栓溶栓PCIPCICABGCABG第三十八页，共五十七页。n经皮冠状动脉介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗：n直接直接PCIPCI：发病发病1212小时内且有持续新发的小时内且有持续新发的STST段抬高或新发左束支传导阻滞段抬高或新发左束支传导阻滞(z zh)(z zh)者。者。1212小时以上者若仍有进行性缺血证据：胸痛、小时以上者若仍有进行性缺血证据：胸痛、ECGECG变化。变化。1.1.心肌再灌注心肌再灌注(gunzh)(gunzh)-介入治疗介入治疗第三十九页，共五十七页。最新指南：最新指南：n有经验团队首次医疗接触后有经验团队首次医疗接触后120120分钟内实施，与溶栓比较首选直接分钟内实施，与溶栓比较首选直接PCIPCI。n合并严重心衰、心源性休克者建议直接合并严重心衰、心源性休克者建议直接PCIPCI。n与单纯球囊成形术比较，直接与单纯球囊成形术比较，直接PCIPCI时优先考虑支架术。时优先考虑支架术。n症状发作症状发作2424小时且没有缺血表现者不建议对完全闭塞的冠小时且没有缺血表现者不建议对完全闭塞的冠脉实施脉实施PCIPCI。n如果患者没有双联抗血小板治疗禁忌且能够如果患者没有双联抗血小板治疗禁忌且能够(nnggu)(nnggu)依从，与金依从，与金属裸支架比较首选药物洗脱支架。属裸支架比较首选药物洗脱支架。1.1.心肌再灌注心肌再灌注-介入介入(jir)(jir)治疗治疗第四十页，共五十七页。n补救补救PCIPCI：溶栓后仍有明显胸痛：溶栓后仍有明显胸痛(xin tn)(xin tn)，抬高的，抬高的STST段无明显降低，尽快行冠脉造影，如段无明显降低，尽快行冠脉造影，如TIMITIMI血血流流0-20-2级，立即行补救级，立即行补救PCIPCI。n溶栓治疗再通者溶栓治疗再通者PCIPCI1.1.心肌再灌注心肌再灌注(gunzh)(gunzh)-介入治疗介入治疗第四十一页，共五十七页。血血管管成成形形术术第四十二页，共五十七页。第四十三页，共五十七页。距症状发作时间距症状发作时间(shjin)做溶栓治疗对死亡率的影响，做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大。早期受治病人受益最大。2.2.心肌再灌注心肌再灌注(gunzh)(gunzh)溶栓治疗溶栓治疗第四十四页，共五十七页。2.12.1溶栓药物溶栓药物(yow)(yow)的应用的应用原理：原理：纤溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转纤溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤溶酶而溶解冠脉内血栓。变为纤溶酶而溶解冠脉内血栓。药物：药物：尿激酶：尿激酶：30min30min静滴静滴150-200150-200万万U U 链激酶：链激酶：60min60min静滴静滴150150万万U U rt-PA rt-PA：100mg100mg在在90min90min内静脉给予内静脉给予(jy)(jy)新型选择性纤溶酶原激活剂：替奈普酶、阿替普酶等。新型选择性纤溶酶原激活剂：替奈普酶、阿替普酶等。第四十五页，共五十七页。n2 2个或以上相邻导联个或以上相邻导联STST段抬高（胸导段抬高（胸导0.2mv0.2mv、肢导、肢导0.1mv0.1mv），），或病史提示或病史提示AMIAMI伴伴LBBBLBBB，起病时间，起病时间12h,12h,年龄年龄757575岁，权衡利弊岁，权衡利弊(qun hng l b)(qun hng l b)后可考后可考虑虑nSTEMISTEMI发病时间达发病时间达12-24h12-24h仍有进行性缺血性胸痛，广泛仍有进行性缺血性胸痛，广泛STST段段抬高者也可考虑。抬高者也可考虑。2.22.2溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)的适应证的适应证第四十六页，共五十七页。2.32.3溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)的禁忌症的禁忌症既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，1 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。管事件。颅内肿瘤。颅内肿瘤。5d-2y5d-2y内使用链激酶或对其过敏者，不能重复使用内使用链激酶或对其过敏者，不能重复使用链激酶。链激酶。2-4w2-4w内活动性内脏出血（月经除外）。内活动性内脏出血（月经除外）。可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）或慢性严重高）或慢性严重高血压病史。血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（INR2-3INR2-3），已知有出血性），已知有出血性倾向倾向(qngxing)(qngxing)。2-4w2-4w内创伤史。内创伤史。3w3w的外科大手术。的外科大手术。2w50%50%。胸痛胸痛2h2h内基本内基本(jbn)(jbn)消失。消失。2h 2h内出现再灌注性心律失常。内出现再灌注性心律失常。血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14h14h）。）。溶栓是否成功的判定溶栓是否成功的判定(pndng)标准：标准：第四十八页，共五十七页。介入治疗失败介入治疗失败(shbi)(shbi)或溶栓治疗无效有手或溶栓治疗无效有手术指征者宜争取术指征者宜争取6-8h6-8h内施行。内施行。3.3.紧急主动脉紧急主动脉-冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)旁路旁路移植术移植术第四十九页，共五十七页。除非有禁忌症，所有患者除非有禁忌症，所有患者(hunzh)(hunzh)均应给予，早期、均应给予，早期、小剂量，首选小剂量，首选ACEIACEI，不能耐受可考虑给予，不能耐受可考虑给予ARBARB，改善重，改善重构、减少构、减少AMIAMI的病死率、心衰发生率。的病死率、心衰发生率。（五）（五）ACEI/ARBACEI/ARB（六）调脂治疗（六）调脂治疗(zhlio)：他汀类他汀类：同：同UA/NSTEMIUA/NSTEMI。第五十页，共五十七页。（七）（七）抗心律失常和传导抗心律失常和传导(chundo)(chundo)障碍障碍必须及时消除，以免引起猝死必须及时消除，以免引起猝死nVf/Vf/持续性多形性室速持续性多形性室速:非同步直流电除颤非同步直流电除颤/同步直流电复律同步直流电复律nVPBs/VTVPBs/VT：利多卡因立即：利多卡因立即(lj)(lj)iviv；如心律失常反复可用胺碘酮。；如心律失常反复可用胺碘酮。n缓慢性心律失常缓慢性心律失常:阿托品阿托品/人工心脏临时起搏人工心脏临时起搏n室上性快速心律失常：室上性快速心律失常：Ca+Ca+拮抗剂、美托洛尔、胺碘酮等药物拮抗剂、美托洛尔、胺碘酮等药物无效时可考虑电复律。无效时可考虑电复律。第五十一页，共五十七页。1.1.补充血容量：补充血容量：CVPCVP、PCWPPCWP低可扩容治疗。选择低分子右旋糖酐、低可扩容治疗。选择低分子右旋糖酐、葡萄糖等，使葡萄糖等，使CVPCVP上升上升18cmH2O18cmH2O，PCWPPCWP15-18mmHg15-18mmHg。2.2.升压药：血压不升，升压药：血压不升，PCWPPCWP、CICI正常，提示周围血管张力不足，可用升正常，提示周围血管张力不足，可用升压药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。压药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。3.3.血管扩张剂：血管扩张剂：PCWPPCWP升高、升高、CICI低、四肢低、四肢(szh)(szh)厥冷发绀时提示外周厥冷发绀时提示外周阻力增高，需应用扩管药：硝普钠、硝酸甘油。阻力增高，需应用扩管药：硝普钠、硝酸甘油。4.4.其他：纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能等，必要时可其他：纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能等，必要时可行行IABPIABP治疗。治疗。（八）抗休克治疗（八）抗休克治疗(zhlio)第五十二页，共五十七页。左心衰治疗左心衰治疗(zhlio)(zhlio)以吗啡、利尿剂为主。以吗啡、利尿剂为主。MIMI后后24h24h内尽量内尽量避免应用洋地黄制剂。避免应用洋地黄制剂。右室心梗患者慎用利尿剂。右室心梗患者慎用利尿剂。（九）治疗（九）治疗(zhlio)心力衰竭心力衰竭第五十三页，共五十七页。右室右室MIMI引起右心衰、低血压而无左心衰时，宜扩容引起右心衰、低血压而无左心衰时，宜扩容(ku(ku rn)rn)。如补液。如补液1 12L2L低血压仍未纠正，可用正性肌力药（多巴低血压仍未纠正，可用正性肌力药（多巴胺或多巴酚丁胺）。胺或多巴酚丁胺）。伴有房室传导阻滞时，可予安装临时起搏器。伴有房室传导阻滞时，可予安装临时起搏器。(十十)右室右室MIMI的处理的处理(chl)(chl)第五十四页，共五十七页。（十一（十一(ShY)）其他治）其他治疗疗 挽救濒死挽救濒死(bn s)(bn s)心肌、防止梗死范围扩大，缩小缺血心肌、防止梗死范围扩大，缩小缺血范围、加快愈合。范围、加快愈合。1.CCB:1.CCB:-B-B有禁忌有禁忌(jnj)(jnj)时可考虑。时可考虑。2.2.极化液：恢复细胞膜的极化状态，减少心律失常。极化液：恢复细胞膜的极化状态，减少心律失常。第五十五页，共五十七页。第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结Add Your Text。2.阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，紧急处理转送医院。1.休息：急性期卧床休息、避免刺激。比伐卢定：直接凝血酶抑制剂，可用于行直接PCI时的术中抗凝。（四）再灌注心肌：起病(q bn)3-6小时最多在12小时内使闭塞冠脉再通。如果患者没有双联抗血小板治疗禁忌且能够依从，与金属裸支架比较首选药物洗脱支架。原理：纤溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤溶酶而溶解冠脉内血栓第五十七页，共五十七页。