妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用.pptx
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1、妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用.一、出血性疾病的分类一、出血性疾病的分类 血管壁功能异常 遗传性(毛细血管扩张症、家族、单纯性)获得性(过敏性紫癜、血管炎、免疫性)数量 遗传性、获得性 Aa、巨核、免疫性、ITP、DIC 血小板异常 数量(ET,CML)功能异常(GT、BS、颗粒性)凝血功能障碍 遗传性(血友病、VWD、其他凝血因子缺乏)获得性(VK缺乏,肝脏病,DIC、药物)病理性抗凝物质 凝血因子抑制物 肝素样抗凝物质;狼疮样抗凝物 纤溶亢进 遗传性t-PA/u-PA抗纤溶酶 获得(DIC,血栓症).二、妇产科凝血障碍二、妇产科凝血障碍非妊娠期
2、:月经过多,子宫内膜间质细胞无脱模化,凝血障碍及纤溶亢进,引起出血。功血占妇科门诊约10%,青春期和更年期功血约85%。妊娠期:血友病A携带者:FVIII;vWF;24-34周50%:产后出血FVIII浓缩物替代治疗;FXIII/Fg缺乏:异常胎盘植入,胎盘早剥:产前出血,冷沉淀或Fg;FXI/FV/FVII缺乏:有出血并发症史者替代治疗.三、妊娠期先天性或获得性出血性疾病三、妊娠期先天性或获得性出血性疾病面临孕妇(分娩及产后)与孩子(胎儿、新生儿)双重挑战。遗传性:血管性血友病;凝血因子缺乏/携带者获得性:凝血因子抑制物 血栓性微血管病(DIC)处理:患者评估出血风险,替代治疗 携带者检出:
3、遗传咨询 高危胎儿(性别、致病基因检测)11-14周绒毛膜;15-20周羊膜腔穿刺,分娩:脐带血。血液科、产科、麻醉科综合护理团队:产前后处理,分娩方式 产后出血(产后出血(PPHPPH)-4T-4T Tone 宫缩乏力 Trauma 产道损伤 Tissue 胎盘因素 Thrombin 凝血功能障碍70%10%20%1.Williams Obstetrics,edition 21,2002;McGraw-Hill Professional2.Stones et al.Risk factors for major obstetric hemorrhages.J Obs Gyn Reprod Bi
4、o 1993;48:151%产后出血死亡率10%(美国)!产后凝血功能障碍原因产后凝血功能障碍原因血液系统疾病遗传性凝血功能障碍、血小板减少/功能异常。肝脏疾病重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、重度子痫、HELLP综合征其他消耗性凝血/稀释性凝血障碍*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists.Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.四、四、实验室检查实验室检查初筛试验意义意义活化的部分凝血时间(APTT)内源性凝血途径凝血酶原时间(
5、PT)外源性凝血途径凝血酶时间(TT)Fg含量和功能、抗凝血酶、肝素纤维蛋白原(Fg)Fg含量和功能 确诊试验FVIII、FIX、FXI、FVII、FV、FI、FX活性 相应凝血因子含量和功能Coagulation Cascade M-C Poon,MDSlide 10 PT TTAPTTPT-APTT,TT,PLC-N HMWKXIIPKXIIX VIIIVIIX VIII外源途径异常:FVII缺陷共同途径异常:FX、FV、FII缺陷最终途径异常:Fg抑制物 遗传性(基因缺陷)肝脏病(合成)VK缺乏、华法林(合成)DIC(消耗)FVII:C、FV:C、FX:C、FII:C、Fg 病例病例1、
6、遗传性、遗传性FVII缺乏症缺乏症患者,女,38岁,初次妊娠36周既往:自幼牙龈反复出血,月经量多家族史:其姐有类似出血,反复流产,父母近亲结婚查体:轻度贫血貌实验室:PT21”;APTT34;TT25;Fg1.65g/L;FVII:C12%;FII:C69%;FV:C93%;FIX:C81%;FX:C76%诊断:遗传性FVII缺乏症处理:剖腹产(FVII缺乏症;脐带绕颈);围手术期rFVII替代治疗:术前1小时30ug/kg(1mgx2支)IV,30分钟PT 9”,麻醉,手术手术顺利,出血量20”;APTT44.7”;PT11.7”;TT15.2”ADP(2um)59.8%;Risto:10
7、.1%vWF:Ag 21.7%;FVIII:C 25%,血浆各种分子量多聚物 诊断:vWD(I型)治疗:DDAVP;FVIII浓缩物 PT TT-NAPTTPT 、APTT 、TT-N PLC-N HMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII VK依赖性凝血因子 VK拮抗剂(华发林/鼠药)肝脏病(HELLP综合征,妊娠急性脂肪肝)FV FV+FVIII PT TTDICAPTTAPTT 、PT 、TT PLC HMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII DIC是在许多疾病基础上,致病因素损伤微血管体系,导致凝血活化,全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进,引起
8、以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。DIC不是一个独立的疾病,而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。其主要基础疾病包括严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)妊娠期血栓性微血管病妊娠期血栓性微血管病 DICDIC诊断中国专家共识(诊断中国专家共识(20122012年修改稿)年修改稿)DIC必须存在基础疾病,结合临床表现和实验室检查才能作出正确诊断。DIC是一个复杂和动态的病理变化过程,不能仅依靠单一的实验室检测指标及一次检查结果作出结论,需强调综合分析和动态监测。一般诊断标准1.临床表现(1)存在易引起DIC的基础疾病。(2)有下列一项以上临床表
9、现:多发性出血倾向;不易用原发病解释的微循环衰竭或休克;多发性微血管栓塞的症状、体征。DICDIC诊断中国专家共识(诊断中国专家共识(20122012年修改稿)年修改稿)2.实验检查指标同时有下列三项以上异常 血小板100109/L或进行性下降。血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降,或4g/L。PT缩短或延长3秒以上,或APTT缩短或延长10秒以上。血浆FDP20mg/L,或D-二聚体升高或阳性,或3P试验阳性 中国弥散性血管内凝血诊断积分系统中国弥散性血管内凝血诊断积分系统(Chinese DIC Scoring System,CDSS,2017年年 ISTH使用DIC的积分系统进行诊
10、断。为进一步推进中国DIC诊断的科学化、规范化,统一诊断标准,中华医学会血液学分会血栓与止血学组于2014年起通过多中心、大样本的回顾性与前瞻性研究,建立了CDSS,此诊断积分系统已写入”DIC诊断中国专家共识”(2017年版)。该系统突出基础疾病和临床表现的重要性,强化动态监测原则,简单易行、易于推广,使得有关DIC诊断标准更加符合我国国情。此外,DIC是一个动态的病理过程,检测结果只反映这一过程的某一瞬间,利用该积分系统动态评分将更有利于DIC的诊断。29 中国弥散性血管内凝血诊断积分系统(中国弥散性血管内凝血诊断积分系统(CDSSCDSS,20172017 积分项分数基础疾病基础疾病存在
11、导致DIC的原发病2临床表现临床表现不能用原发病解释的严重或多发出血倾向1不能用原发病解释的微循环障碍或休克1广泛性皮肤、黏膜栓塞,灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成,或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭1注注:非恶性血液病:每日计分1次,7分DIC;恶性血液病:临床表现第一项不参与评分,每日计分1次,6分DIC30 积分项分数血小板计数 非恶性血液病 100109/L0 80100109/L1 80109/L 2 24 h内下降50%1 恶性血液病 50109/L1 24 h内下降50%1D-二聚体 5 mg/L0 59 mg/L2 9 mg/L3PT及APTT延长 PT延长3 s且APTT延长
12、10 s0 PT延长3 s或APTT延长10 s1 PT延长6 s2纤维蛋白原 1.0 g/L0 1.0 g/L1 中国弥散性血管内凝血诊断积分系统(中国弥散性血管内凝血诊断积分系统(CDSSCDSS)20172017 注:非恶性血液病:每日计分1次,7分DIC;恶性血液病:临床表现第一项不参与评分,每日计分1次,6分DIC 病例病例3 3、病理产科、病理产科DIC DIC 患者女性,28岁,剖宫产术后切口血液不凝术中呼吸困难及烦躁不安,继而紫绀,抽搐,四肢散在瘀斑,查体:体温36.5,脉搏100次/分,血压86kPa,呼吸28次/分。实验室:APTT 120.6s;PT60.2s;TT45.
13、6s;Fg 1.0g/L(4.5g/L);D-二聚体 500mg/L(0.5mg/L);PLT20109/L;Hg38g/L诊断;产科意外(羊水栓塞)合并急性DIC、失血性贫血、休克。治疗:扩容、升压、纠酸、地塞米松20mg,FFP 2000ml;Fg10g;血小板4u;红细胞20u 24h血压正常,DIC指标正常;1周后痊愈出院。出凝血筛查试验临床意义分析出凝血筛查试验临床意义分析BPC BPC APTT APTT PT PT TT TT Fig Fig 血小板血小板功能异常功能异常/血管异常血管异常/FXIII缺陷缺陷BPC /APTT APTT PT PT TTTTFigFig 血小板血
14、小板数量数量/板板功能异常功能异常内源途径异常内源途径异常血友病血友病A/B、FXI缺乏缺乏vwD肝素抗凝、肝素抗凝、因子抑制物因子抑制物BPCBPCAPTT PT PT TTTTFigFig外源途径异常外源途径异常肝脏病肝脏病、VK缺乏、缺乏、口服抗凝、口服抗凝、FVII缺陷等缺陷等BPC BPC APTTAPTTPT TTTTFigFigVK因子缺乏因子缺乏共同途径异常共同途径异常FX、FV、FII缺陷缺陷FV+FVIII缺陷缺陷抗凝物质抗凝物质BPC BPC APTT PT TT N/FigFigDIC、严重肝脏病严重肝脏病BPC APTT PT TT Fig 有出血表现有出血表现有出血
15、表现有出血表现Fg 缺陷、缺陷、原发纤溶原发纤溶肝素肝素BPC BPC APTT NAPTT N/PT NPT N/TT Fig Fig 妇产科血栓性疾病妇产科血栓性疾病一一、妇科妇科与与VTEVTE妇科肿瘤+血栓:发生率10%30%。卵巢癌+V血栓:术前占3.7%4.5%;术后13.2%;化疗血栓6.5子宫内膜、宫颈癌+V血栓:11.7%;国内:早期宫颈癌术后+DVT 7.8%(19/243)。妇科肿瘤+血栓:增加治疗难度,降低生存质量及缩短生存期,妇科肿瘤研究的热点。.(一)解剖因素 1、女性盆腔静脉:壁薄,缺乏弹性,扩张和弯曲静脉丛,血流淤滞;2、肿瘤压迫盆腔静脉。(二)肿瘤相关性因素
16、1.肿瘤促凝物质:TF;癌促凝物质(CP):激活FX。2.PAI-1:纤溶。3.血管壁损伤:肿瘤侵及血管壁内皮细胞或血管外侵袭。(三)治疗相关性 1、长期卧床、2、手术、感染、中心静脉置管、动脉导管、化疗、放疗、激素等。二、病因及发病机制二、病因及发病机制 三、妊娠与妊娠与血栓血栓孕妇生理高凝,纤溶活性降低:适应分娩止血生理性自我保护机制(1)F10倍;F100%300%;F120%180%,Fg非孕1.5倍(2)纤溶活性:tPA/uPA;PAI-I(胎盘源)(3)抗凝:PS、AT;(4)子宫压迫腹腔,盆腔:下肢V压血液淤滞;(5)易栓症、家族史、高龄等。妊娠相关VTE3-7倍非妊娠:DVT/
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