腹部开放性损伤的急救.ppt
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1、腹部开放性损伤的急救腹部开放性损伤的急救1.2.概述l腹部开放性损伤腹部开放性损伤多为锐性外力所致,和平时期约占腹部损伤的0.4-1.8。l系由锐性外力致使腹壁裂开或穿通。腹腔与外界相通,并伴有内脏损伤。多处或多脏器损伤约占。既有外来的污染,如尘土、泥石、铁片、木屑、衣服碎片和子弹、弹片等异物的存留,又存在内脏破裂外溢的消化液、粪便所致的腹膜炎,实质脏器和血管破裂引起的出血。l此种损伤战时多为火器伤,爆炸伤、枪弹伤和刺刀伤等。3.4.5.分型分期 l开放伤是指致伤物穿破腹部皮肤进入各层组织。l致伤物平时有刺刀、三角刀以及各种锐器,战时有枪弹、炮弹弹片,致使腹壁破损、毁损或大块腹壁缺损,有组织失
2、活、出血,软组织污染。伤口及腹腔感染率高。6.l根据有无腹膜损伤又分:l1穿透伤致伤物穿破腹膜,谓穿透伤。穿透伤9095有腹内脏器损伤,不仅如此,腹膜为腹内脏器的保护膜,腹膜穿破后,腹部内脏如小肠、大网膜常从伤口脱出,咳嗽或送医院途中的颠簸,如伤后未进行良好的伤口包扎,常会有大量小肠及大网膜从伤口脱出,加重病人的休克或感染。7.l2非穿透伤指致伤物虽穿入腹壁,但因投射物的动能减弱而未穿破腹膜。非穿透伤绝大多数确无腹部内脏伤,但约5%10因投射物的冲击波的远达效应,亦可能有腹内脏器破裂,因而,应警惕腹内脏器穿孔致腹膜炎,必须认真检查和留治观察病人的变化。8.9.l腹部外伤后,局部有伤口或内脏脱出
3、及异物进入,均不应在现场重定及取除异物,可用清洁衣物,或无菌敷料覆盖腹部伤口,并给予轻轻包扎固定。l如患者伤后感腹痛剧烈,伴恶心呕吐,面色、皮肤粘膜苍白,脉搏增快,不敢翻身走动,动时腹痛加剧,或腹胀逐渐加重,此时,不论腹部伤口轻重,均提示合并有腹腔内脏器损伤或腹腔内出血可能,应使患者保持安定,迅速送往医院诊治。l注意不宜应用如吗啡类止痛较强的药物,以免掩盖病情、延误治疗而造成严重后果。10.临床表现 l1.持续性腹痛,恶心、呕吐。l2.腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失是腹内脏器伤的重要体征,体征最明显处,常为损伤所在。l3.实质性脏器损伤,主要是内出血和出血性休克表现,如皮肤粘膜苍白、
4、脉搏增快、血压下降等,并可伴有腹膜刺激征。l4.空腔脏器破裂,主要为腹膜炎表现,有强烈的腹膜刺激征。l5.腹壁伤口较大时,可有内脏脱出,以肠管为多见。11.诊断依据 l1.腹部有锐器或火器穿入伤史。l2.腹壁有开放性伤口,如贯通伤有入口和出口,盲管伤只有入口。l3.有内脏损伤时,除腹痛、腹部压痛,腹肌紧张等腹膜刺激征外,可从伤口渗出肠道内容物、胆汁、尿液和血液,可有大网膜或小肠脱出。l4.损伤严重或有腹腔内出血者常合并有休克症状。12.l5.线检查协助诊断。l6.型超声波、或检查,对实质性脏器损伤可确诊。l7.剖腹探查明确诊断。13.抢救流程图14.15.(一)全身检查(一)全身检查 对全身情
5、况作出全面判断,着重注意有无休克着重注意有无休克 伤员口渴、烦燥不安、面色苍白、血象显示贫血 提示可能内出血。提示可能内出血。稳定性频脉多表示内脏伤多表示内脏伤 脉博减弱且进行性加快,血压有下降趋势或体位性低 血压为血容量不足表现。为血容量不足表现。16.值得注意的问题l腹部伤约70%伤后合并休克l腹部伤伴休克者,多表示腹腔内有较大的出血(如血管伤、肝、脾、胰脏伤)l空腔脏器伤因胃肠液、胆液刺激,早期引起严重的化学性腹膜炎,亦可休克。l腹部伤休克时,应一面处理休克,一面准备手术。l有些休克伤员常对输血无反应或略有反应,但很短时间又恶化,表示有持续性内出血,且出血速度较快。因此不宜费时检查,必须
6、快速剖腹止血。方可挽救生命。l注意有无合并伤。17.(二)腹部检查 着重注意腹膜刺激症状。着重注意腹膜刺激症状。腹部内脏伤,不论出血或破裂穿孔,必引起腹膜刺激征。因此腹部检查应注意腹痛部位、范围、性质及变化等。l视:腹式呼吸受限,腹部皮肤创口、血肿,创口渗出肠道内容物、胆汁、尿液和血液,可有大网膜或小肠脱出。l触:压痛、反跳痛、肌紧张是内脏伤的重要体征。l叩:肝浊音区消失(表示有空腔脏器破裂)。(表示有空腔脏器破裂)。移动性浊音或局限性浊音区(表示局部有液体积存)(表示局部有液体积存)l听:肠鸣音减弱或消失(正常人一般每4-5次/min肠鸣音,若5min听不到或仅听到一次肠鸣音称肠鸣音消失或
7、减弱)。18.l腹部锐器刺伤,为刺断伤道是否进入腹腔可选用伤道探子或探针探查。19.值得注意的问题l腹壁损伤时,由于血液刺激较局限,腹壁压痛及肌紧张较轻,且较局限,并随观察时间延长,腹痛、肌紧张减轻或消失。l在休克、昏迷状态下,腹部刺激症状可被掩盖,一旦休克纠正,神志恢复,腹部体征重现(注意重复多次检查)。(注意重复多次检查)。l腹内积血500ml以上,即可出现移动性浊音。损伤轻、出血慢、血量少,由于肠系膜阻挡,血液汇集缓慢,移动性浊音可阴性(不能否定腹内脏器破裂出血)。(不能否定腹内脏器破裂出血)。l胃、结肠破裂,气体外溢,造成气腹,肝、脾浊音界缩小或消失。l膈肌破裂,肝、脾疝入胸腔时,肝、
8、脾浊音界上升至胸部。胃、肠疝入胸腔,胸部听诊闻及肠鸣音。20.凡腹部创伤必须行直肠指诊凡腹部创伤必须行直肠指诊l盆腔积血积液,可有直肠刺激征。指诊膀胱直肠(子宫)指诊膀胱直肠(子宫)陷窝隆起陷窝隆起l下肠道伤,指套可能带血指套可能带血(不一定扪及伤口,即可肯定损伤)。(三)直肠检查21.(四)辅助检查 1、实验室检查:选择力求“必要、合理必要、合理”。注意观察红细胞、血红蛋白,血球比容和白细胞的变化。有时需反有时需反复检查,对比观察。复检查,对比观察。l红细胞、血红蛋白、血球比容逐渐降低,白细胞反而增高;或经输血后无改善;或血压不稳定者。往往提示严往往提示严重的内出血,应紧急手术。重的内出血,
9、应紧急手术。l血生化检查:住院病人必须检查项目,急诊室不作常规。如血清酶谱(淀粉酶、转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、肌酸磷酸激酶等),对诊断有一定参考价值,但缺乏特异性。l尿液检查:肉眼和镜下血尿,有助于泌尿系损伤的诊断。有助于泌尿系损伤的诊断。22.2、X线检查:生命体征稳定,伤情允许的伤员,生命体征稳定,伤情允许的伤员,根据诊断和治疗需要,可选择根据诊断和治疗需要,可选择X线诊断检查。线诊断检查。l腹部平片:可确定有无气腹,膈肌有无升高,(如胃、结肠破裂可见膈下游离气体。)。气腹出现肯定有空腔脏器伤。反之不能排除空腔脏器伤。l选择性动脉造影:适于生命体征稳定,出血来源和出血部位不明者(如应
10、用于肝、脾、肾损伤以及腹内动脉伤的定位诊断)。近年应用选择性动脉造影,采用血管栓塞剂选择性栓塞治疗某些腹内脏器出血,取得一定的疗效。23.3、CT检查:敏感性、特异性、正确性均较高,且具无创伤敏感性、特异性、正确性均较高,且具无创伤的优点。的优点。l肝、脾、肾损伤诊断敏感性100%;胰腺损伤诊断正确性98%,敏感性80%,特异性99%。l腹腔内出血的诊断敏感性很高,腹腔内100ml积液则可发现。l腹部创伤伤员血液动力学稳定有下列情况之一者应行腹部CT检查:腹部体征可疑腹内脏器损伤;合并颅脑、脊髓伤并可疑腹内脏器损伤;腹部创伤合并血尿伤员;有诊断性腹腔穿刺禁忌证或诊断性腹穿疑有腹内脏器损伤者。骨
11、盆骨折需排除腹内脏器损伤者。24.4、腹腔镜检查:可直接观察腹腔内积血,出血来源,可直接观察腹腔内积血,出血来源,出血速度,积血量,以及腹腔内游离的消化液等,迅出血速度,积血量,以及腹腔内游离的消化液等,迅速获得正确诊断。速获得正确诊断。l腹腔镜检查指征:腹部创伤伴颅脑损伤昏迷;麻醉药成瘾;不能解释低血压和腹部体征可疑者。l凡仅结肠旁沟少量积血(积血深度仅10ml),出血来源可见,出血已停止,或积血吸净后无血液再度积聚者,可观察而不必剖腹探查。可观察而不必剖腹探查。25.5、诊断性腹腔穿刺:是一种简单安全,诊断正确率很高的腹部创伤早期是一种简单安全,诊断正确率很高的腹部创伤早期诊断方法。诊断方
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