吞咽评估ppt医学.ppt

吞咽功能的评估及治疗定义定义吞咽吞咽（swallowing）是人类最复杂的行为之一。是食物经咀嚼后形成的食团，由口腔经咽和食道入胃的整个过程。定义定义吞咽障碍（dysphagia，deglutitiondlsorders，swallowingdisorders）是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。吞咽障碍分类吞咽障碍分类 器质性 功能性吞咽障碍应符合下列标准吞咽障碍应符合下列标准1.食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题；2.口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引 起营养不良；3.食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎。吞咽障碍临床特征吞咽障碍临床特征1.食物滞留口腔中，反复咀嚼才能咽下同一口食物或需多次小口吞咽。2.吞咽后食物残留在舌面上或散在口腔缝隙。3.饮水呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽。4.流口水或痰多，痰中带食物残渣。5.咽部有异物感/食物残留感；胸口有食物堵塞感/食物黏着于喉咙内的感 觉；吞咽时有烧灼痛、堵塞感；进食后喉部有块状物的感觉等。吞咽障碍临床特征吞咽障碍临床特征6.吞咽时食物倒流到鼻腔或口腔，难以下咽。7.原因不明的发热或吸入性肺炎，且反复发生。8.进食后声音嘶哑混浊，发声湿润低沉；进食后突发呼吸 困难，气喘，严重者发绀等。9.体重减轻，渐进性消瘦。可能与下列疾病有关可能与下列疾病有关1.舌切除；2.喉及气管切开；3.脑卒中、脑外伤、多发性脑硬化；4.帕金森病、老年痴呆；5.重症肌无力、咽喉肌萎缩、食管动力性病变；6.鼻咽癌等口咽喉部的放射性治疗后；7.喉返神经损伤后，声带瘫痪；8.其他疾病：创伤致口、咽、喉功能及吞咽功能控制失调，全身衰弱等。吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估间接评价方法：1.临床检查法；2.口腔功能评价；3.反复唾液吞咽试验；4.饮水试验；5.摄食-吞咽过程的评价等。直接评价法（功能性检查）：1.放射学检查；2.內镜检查；3.测压检查；4.咽部放射性核素扫描；5.超声检查；6.表面肌电图检查；7.脉冲血氧定量法等。上述检查的目的上述检查的目的筛查吞咽障碍是否存在；提供吞咽障碍的病因和解剖生理变化的依据；确定有关误咽的危险因素；确定是否需要改变提供营养的手段；为吞咽障碍的进一步检查和治疗提供科学的依据。临床评价临床评价主诉病史查体吞咽障碍症状和病史询问要点：噎食（阻塞感）：什么时候噎住咳嗽：进食中及进食后是否多咳，是否夜咳痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰咽部异物感/食物残留感胸口食物堵塞感喉部酸液反流声音：进食前与进食后有无变化吞咽障碍症状和病史询问要点：食欲是否下降进食内容变化：是否选择容易吞咽的食物进食时间延长：口内总是塞满食物难于吞下进食方式变化：仰头进食、和着汤进食、食物从口中漏出进食容易疲劳体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其注意反复发热、吸入性肺炎口腔内污物不会自主清理反复唾液吞咽试验反复唾液吞咽试验方法：方法：患者取坐位，检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，观察在30秒内患者吞咽的次数和动度，高龄患者30秒内完成3次即可。是一种评定吞咽反射能否诱导吞咽功能的方法。才藤荣一 1996年饮水试验饮水试验方法：方法：先让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，进行评价。1.5秒钟内将水一次喝完，无呛咳属于正常；2.饮水时间超过5秒钟，或分2次喝完，均无呛咳者属于可疑；3.分12次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳者属于异常。田俊夫 1982年与吞咽有关的口面功能评价与吞咽有关的口面功能评价1.口腔直接观察法：唇及粘膜；两颊粘膜；唇沟及颊沟；硬腭、软腭、悬雍垂、腭咽弓、舌咽弓、舌、牙齿、口腔分泌物。与吞咽有关的口面功能评价与吞咽有关的口面功能评价2.口腔器官运动及感觉功能检查：唇、颊部的运动：静止时唇的状态及有无流涎，做鼓腮、交替发u I。颌的运动：静止时颌的位置，言语和咀嚼时颌的位置，是否能抗阻力。舌的运动：静止时的位置，舌向个方向的运动、言语时舌的运动及各种运动时的抗阻运动，舌的敏感度。软腭运动：发a音观察其抬升、言语时鼻腔是否漏气，呕吐反射。喉的运动：发言时间、音高、音量、言语的协调、空吞时喉的上抬。进食功能的评价进食功能的评价精神意识状态呼吸状况口腔控制食物情况吞咽动作协调及进食前后声音的变化咳嗽情况进食的姿势选择食物的形状态及质地的选择分泌物情况进食功能的评价进食功能的评价精神意识状态：完好的进食过程：身体耐力 意识控制进食功能的评价进食功能的评价呼吸状况：观察呼吸节律 用口呼吸 鼻呼吸 咀嚼时呼吸情况 吞咽是呼吸情况正常吞咽时要暂停呼吸一瞬间0.3-0.5秒，咀嚼时用鼻呼吸进食功能的评价进食功能的评价口腔控制食物情况：口腔控制食物情况：张口 唇的闭合力 口腔的感知辨别力 舌的运动 软腭的运动 牙齿 进食功能的评价进食功能的评价吞咽动作协调及进食前后声音的变化吞咽动作协调及进食前后声音的变化 吞咽动作幅度 吞咽前后声音的变化进食功能的评价进食功能的评价咳嗽情况咳嗽情况 吞咽前咳嗽：保持不良。吞咽后咳嗽：发生吸入。进食后咳嗽：沉默性吸入。进食功能的评价进食功能的评价进食姿势的选择进食姿势的选择 自然的坐位姿势 卧位（头部确保维持在30以上）加以头部的运动进食功能的评价进食功能的评价食物的性状及质地的选择食物的性状及质地的选择 柔软 均匀 黏度 易变形 不易黏在黏膜上进食功能的评价进食功能的评价分泌物情况分泌物情况 痰液量 痰液中是否有食物 及时清理痰液进食功能的评价进食功能的评价进食功能的评价进食功能的评价进食功能的评价进食功能的评价进食功能的评价进食功能的评价进食功能的评价进食功能的评价实验室评价实验室评价影像学 VFSS VESS 超声检查 放射性核素扫描检查 非影像学 测压检查 表面肌电图检查 脉冲血氧定量法 实验室评价实验室评价吞咽X线荧光透视检查（VFSS）设备：X线机（800mA）x线录像 数码录像机 材料：造影液（20%、76%泛影葡胺）米粉 配置食物性状：1.稀液体。2.稀糊状。3.浓稠糊状。实验室评价实验室评价吞咽X线荧光透视检查（VFSS）检查价值：检查：“理想方法”诊断：“黄金标准”放射科医师主管医师侧位正位四期吞咽情况解剖结构食团运输评估咽部动态细节障碍的机制障碍的原因治疗措施观察疗效实验室评价实验室评价吞咽X线荧光透视检查（VFSS）吞咽障碍主要表现：过度延迟/不能启动 误咽 反流 残留 实验室评价实验室评价吞咽X线荧光透视检查（VFSS）吞咽障碍不知之处：不能区分疾病性质 咽喉处唾液残留 咽肌收缩力 食团内压 咽部感觉功能 实验室评价实验室评价吞咽X线荧光透视检查（VFSS）检查程序 准备工作：清洁口腔、排痰、适当口腔起始运动；造影食物；体位。进食食物显影：1ml起，先液体，后糊状和固体。补偿方法（体位、食物形态、清除残留姿势）。造影前注意事项：拔掉鼻饲管，直立位进行，正位、侧位观察。实验室评价实验室评价吞咽X线荧光透视检查（VFSS）观察信息：正位像：会厌、梨状窦残留；咽壁、声带功能对称性。实验室评价实验室评价吞咽X线荧光透视检查（VFSS）观察信息：侧位像：口腔期（咀嚼、搅拌、运送、通过时间）、咽期（上抬幅度、关闭情况、时序性、协调性、肌肉收缩力、会厌放置、环咽肌开放情况、通过时间）实验室评价实验室评价吞咽障碍VFSS表现：1.滞留（pooling）2.残留（residuals）3.溢出 （spillage）/渗透 4.误吸（aspiration）5.时序及协调性 实验室评价实验室评价实验室评价实验室评价环咽肌功能障碍（CPD）VFSS表现：1.松弛/开放缺乏（完全失迟缓）2.松弛/开放时间不当 3.松弛/开放不完全（部分失迟缓）实验室评价实验室评价內镜检查：电视內镜吞咽功能检查（VESS）舌根 会厌 杓状软骨 声带 咽 喉 甲蓝染色（吞咽启动速度、残留、吸入）实验室评价实验室评价內镜检查：电视內镜吞咽功能检查（VESS）高效、可靠的吞咽障碍处理决策 （摄食性状、经口摄食时间、食物性状）床边、ICU 无辐射 局部观察 缺乏吞咽全过程、解剖结构和食团的关系 环咽肌和食道方面信息不多 实验室评价实验室评价內镜下咽喉感觉功能测定（FEESST）送气通道的电视內镜 距声带表面5mm处 2-10mmHg气体脉冲 声襞内收为感觉阈值 4 4-6 6 实验室评价实验室评价吞咽电视內镜检查（VESS）图像编档和通信系统的应用 VFSS和VESS图像资料以数字信号储存 疗效对比 网络会诊 实验室评价实验室评价测压检查 定量分析咽部及食管力量 环周压力感应器 固态测压导管 咽收缩峰值压及时间 UES静息压、松弛率、松弛时间 判断异常的括约肌开放、括约肌阻力和咽推动力 实验室评价实验室评价超声检查 口腔期、咽期吞咽时口咽软组织的结构、动力 舌运动及舌骨和喉的提升 食团转运 咽腔食物残留 无创 床边 提供生物反馈治疗 对舌异常运动 咽喉中气体影响实验室评价实验室评价表面肌电图检查 电极贴于吞咽活动肌群表面 吞咽时肌群活动生物信号 口咽部肌肉收缩、放松时生物电活动 神经源性 肌源性 咀嚼肌、吞咽肌功能 肌电反馈技术进行吞咽训练实验室评价实验室评价脉冲血氧定量法 1/3存在误吸，其中40%无症状 Collins 应用脉冲血氧定量法，检查54名吞咽障碍患者 81.5%患者与VFSS对比符合吸入与无吸入情况 吸入患者脉冲血氧定量基线水平较低。实验室评价实验室评价吞咽障碍评价临床应用原则 VFSS诊断吞咽障碍、确定口咽功能紊乱机制“金标准”VESS与VFSS成互补关系 测压检查弥补影像学不能提供功能性数据 放射线核素扫描检查对吞咽有效性、吸入定量分析 超声检查对舌运动异常有明显优越性 SEMG直接评估口咽部神经肌肉功能 脉冲血氧定量法进食中监测患者是否发生吸入 实验室评价实验室评价 吞咽障碍评价流程吞咽障碍评价流程 询问病史、临床询问病史、临床评估是否有吞咽评估是否有吞咽障碍障碍否观察观察是饮水试验、反饮水试验、反复唾液吞咽试复唾液吞咽试验否基本基本排除排除是基本评估基本评估VFSSVESS特殊评估特殊评估测测压压放放射射性性超超声声SEMG监测手段监测手段脉冲血氧脉冲血氧定量法定量法吞咽障碍治疗吞咽障碍治疗1.代偿方法2.基础训练3.吞咽手法辅助4.摄食直接训练5.球囊扩张术6.咽部肌肉电刺激7.针灸治疗8.中西药物治疗9.手术治疗吞咽障碍治疗吞咽障碍治疗电刺激 神经肌肉低频电刺激 VitalStim 双向方波 波宽700ms 输出强度0-15mA 变频固定 体表电极 颈、面部放置 神经性吞咽障碍 头、颈、肺癌术后，面、颈部肌肉障碍吞咽障碍治疗吞咽障碍治疗VitalStim电极放置程序：皮肤清洁、干燥、修剪毛发 乙醇拭子清洁皮肤 头部中立位 可用胶带绷带加强电极与皮肤接触吞咽障碍治疗吞咽障碍治疗VitalStim电极放置方法1：98%严重吞咽障碍时 可影响多数肌肉群 吞咽障碍治疗吞咽障碍治疗VitalStim电极放置2：原发性会厌滞留 喉部移动功能障碍 吞咽障碍治疗吞咽障碍治疗VitalStim电极放置3：大多数咽肌及喉部运动缺陷 吞咽障碍治疗吞咽障碍治疗VitalStim电极放置4：口腔期吞咽困难 吞咽障碍治疗吞咽障碍治疗VitalStim注意事项与禁忌症：严重痴呆，持续说话患者 使用鼻饲管，而严重反流的患者 药物中毒所致吞咽困难 肿瘤、感染区禁用 起搏器 植入电极 癫痫发作者慎用 颈动脉窦处禁用吞咽障碍治疗吞咽障碍治疗生物反馈训练 sEMG电极置于颈前舌骨与甲状软骨上缘之间 辅助患者维持吞咽所需时程 患者通过渐进的吞咽获得即刻声音反馈 sEMG生物反馈可以明显提高吞咽训练的疗效 对于运动和协调性降低所致生理性吞咽障碍患者首选 吞咽障碍治疗吞咽障碍治疗针灸治疗 体针：天突、廉泉、丰隆 耳穴：神门、交感、皮质下、食管、贲门。吞咽障碍治疗吞咽障碍治疗药物治疗 溴吡斯的明 60mg TID 脑干梗死咽期吞咽启动迟缓 咽缩肌无力 环咽肌不开放吞咽障碍治疗吞咽障碍治疗手术治疗 环咽肌切断 甲状软骨上抬 下颌骨固定术 舌骨固定术 咽瓣形成手术导入导入目录目录导入导入谢谢欣赏谢谢欣赏吞咽障碍症状和病史询问要点：发生的部位和时间 口内：咀嚼、食团聚集、吞咽起始等方面有困难 咽：症状出现在吞咽时；或噎呛发生于吞咽完成后，提示为咽内残余 食物的再吸入。食管：症状由吞咽引起；胸骨后痛起病，频度，进程 持续时间：与某事件（如脑卒中、服食药丸时梗堵）有关的突然起病 频度：经常性或间歇性症状进程和严重程度促发因素和代偿机制食物硬度：固体和/或液体愿意接受的食物温度是否用吸吮法