病毒性肝炎病例分析.ppt

病例分析病例分析 患者女性，患者女性，16岁，因发热岁，因发热4天后皮肤巩膜黄染天后皮肤巩膜黄染7天，天，于于1989年年3月月15日扶行入院。日扶行入院。患者于患者于3月月4日受凉后发热，体温日受凉后发热，体温39左右，伴有头痛咽痛，左右，伴有头痛咽痛，身痛乏力，食欲减退，恶心，上腹部胀痛及右上腹隐痛，身痛乏力，食欲减退，恶心，上腹部胀痛及右上腹隐痛，曾诊断为曾诊断为“上感上感”及胃病，给以银翘片及胃舒平治疗，及胃病，给以银翘片及胃舒平治疗，精神食欲稍好转，但旁人发现皮肤黄染，精神食欲稍好转，但旁人发现皮肤黄染，病后大便稀，无黏液，无明显里急后重，病后大便稀，无黏液，无明显里急后重，2天前大便呈黄白色，天前大便呈黄白色，现已呈黄色，病后尿呈黄色，渐变为浓茶样，量中等，现已呈黄色，病后尿呈黄色，渐变为浓茶样，量中等，无皮肤瘙痒及咳嗽吐痰等症状，无出血倾向。无皮肤瘙痒及咳嗽吐痰等症状，无出血倾向。病例病例1：既往体健，其母既往体健，其母HBsAg（+），无长期服药史，），无长期服药史，未到过湖区，同学中有类似患者多人。未到过湖区，同学中有类似患者多人。体检：体温体检：体温37，脉搏，脉搏70/分，呼吸分，呼吸20/分，血压分，血压100/70mmHg，发育营养可，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，皮肤未见出血点，肝掌及蜘蛛痣，皮肤巩膜明显黄染，皮肤未见出血点，肝掌及蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，颈软，心肺正常，腹软，全身表浅淋巴结不大，颈软，心肺正常，腹软，肝在肋下肝在肋下1.5cm质软，压痛，表面光滑，脾可及质软，压痛，表面光滑，脾可及0.5cm，质软，压痛，胆囊区无压痛，肾区无叩痛，质软，压痛，胆囊区无压痛，肾区无叩痛，膝反射存在，病理征（膝反射存在，病理征（）。实验室检查：血常规：血色素）。实验室检查：血常规：血色素124g/L，白细胞白细胞5.8109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.62，淋巴细胞，淋巴细胞0.3；尿常规：尿蛋白（尿常规：尿蛋白（），镜检正常，胆红素（），镜检正常，胆红素（+），尿胆原（），尿胆原（+）；粪常规正常）；粪常规正常 （1）此例患者最可能的诊断及诊断依据？）此例患者最可能的诊断及诊断依据？（2）请提出正确治疗意见。）请提出正确治疗意见。问题：问题：1（1）该例患者的最可能诊断是：急性黄疸型肝炎，甲）该例患者的最可能诊断是：急性黄疸型肝炎，甲型肝炎可能性大。型肝炎可能性大。依据：依据：有明显感染中毒症状，食欲减退等前驱期表现有明显感染中毒症状，食欲减退等前驱期表现;有皮肤巩膜黄染，肝、脾肿大，病程仅有皮肤巩膜黄染，肝、脾肿大，病程仅11天；天；有流行病学资料，同学中有类似患者，支持病毒性肝有流行病学资料，同学中有类似患者，支持病毒性肝 炎的诊断炎的诊断;尿胆红素阳性，尿胆原阳性。尿胆红素阳性，尿胆原阳性。（2）卧床休息；继续隔离治疗）卧床休息；继续隔离治疗2周；给予易消化、高周；给予易消化、高 蛋白质，维生素饮食；使用适当护肝药和对症处理；蛋白质，维生素饮食；使用适当护肝药和对症处理；不进行抗病毒治疗。不进行抗病毒治疗。答案答案 张某，女性，张某，女性，31岁，因畏寒发热，头痛，身痛岁，因畏寒发热，头痛，身痛3天，天，于于2000年年12月月22日急症抬送入院。日急症抬送入院。患者于患者于12月月19日突起畏寒、发热，体温日突起畏寒、发热，体温38.539.5，伴有全身疼痛，腰痛，当地医院按上感治疗，服用伴有全身疼痛，腰痛，当地医院按上感治疗，服用APC、银翘解毒丸病情无好转，银翘解毒丸病情无好转，2日上厕所时昏倒日上厕所时昏倒1次，次，病后食量减少，卧床休息，大便稀水样，未见黏液，病后食量减少，卧床休息，大便稀水样，未见黏液，24/天，伴脐周隐痛，无里急后重，小便量减少。天，伴脐周隐痛，无里急后重，小便量减少。病前健康，当地有类似患者。病前健康，当地有类似患者。病例病例2：体体查查：体温：体温38.538.5，脉搏，脉搏98/98/分，呼吸分，呼吸20/20/分，血分，血压压60/50mmHg60/50mmHg，急性病容，神清，球急性病容，神清，球结结合膜充血，合膜充血，颈软颈软，腋下皮肤可腋下皮肤可见见数个出血点，咽部充血，心律数个出血点，咽部充血，心律齐齐，98/98/分，分，未未闻闻及及杂杂音，肺（音，肺（），腹），腹软软，肝脾未，肝脾未扪扪及，及，脐脐周周轻压轻压痛，痛，克、布氏征（克、布氏征（），膝腱反射正常。），膝腱反射正常。实验实验室室检查检查：血常：血常规规：血色素血色素156g/L156g/L，白，白细细胞胞12.012.0109/L109/L，中性粒，中性粒细细胞胞0.800.80，淋巴淋巴细细胞胞0.200.20，血小板，血小板7070109/L109/L；尿常；尿常规规：（：（+）镜检镜检正常；正常；粪粪常常规规：黄稀：黄稀 镜检镜检WBC 0WBC 01/HP1/HP。（1）请写出本例最可能的诊断。）请写出本例最可能的诊断。（2）提出循环衰竭的护理措施。）提出循环衰竭的护理措施。问题问题（1）诊断诊断：最可能的诊断是肾综合征出血热（低血压休克期）：最可能的诊断是肾综合征出血热（低血压休克期）(2)护理措施：护理措施：循环衰竭的护理循环衰竭的护理 迅速建立静脉通道，按医嘱准确、迅速输入液体予以扩充血容量，并应用迅速建立静脉通道，按医嘱准确、迅速输入液体予以扩充血容量，并应用碱性液及血管活性药，以迅速纠正休克。快速扩容时，注意观察心功能，碱性液及血管活性药，以迅速纠正休克。快速扩容时，注意观察心功能，避避免发生急性肺水肿免发生急性肺水肿。给予吸氧。给予吸氧。患者可因出血而致循环衰竭，应作好交叉配血、备血，为输血作好准备。患者可因出血而致循环衰竭，应作好交叉配血、备血，为输血作好准备。密切观察治疗效果。密切观察治疗效果。作好各种抢救的准备工作，备好抢救药品及抢救设备。作好各种抢救的准备工作，备好抢救药品及抢救设备。急性左心衰患者应注意：急性左心衰患者应注意：高浓度大流量吸氧，并在湿化瓶中放入去泡剂；高浓度大流量吸氧，并在湿化瓶中放入去泡剂；迅速减少心脏的前后负荷，及时应用血管扩张药；迅速减少心脏的前后负荷，及时应用血管扩张药；及早应用强心苷药物强心。及早应用强心苷药物强心。答案答案 男性，男性，32岁，美籍华人，由美国来华旅游。因发热、咳嗽、吐白痰岁，美籍华人，由美国来华旅游。因发热、咳嗽、吐白痰5天，天，气短气短2天住院。否认吸毒史，出生于中国，天住院。否认吸毒史，出生于中国，16年前到美国定居，年前到美国定居，5年前离婚，年前离婚，无子女，有同性恋史。无子女，有同性恋史。入院体检：体温入院体检：体温38.5，脉搏，脉搏128/分，呼吸分，呼吸44/分，血压分，血压110/70mmHg，神志清楚，发育营养正常，呼吸急促，唇发绀，淋巴结不肿大，神志清楚，发育营养正常，呼吸急促，唇发绀，淋巴结不肿大，双肺基部轻度湿啰音，腹部肝脾未触及。双肺基部轻度湿啰音，腹部肝脾未触及。实验室检查：血色素实验室检查：血色素15g/L，白细胞，白细胞4.0109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.69，淋巴细胞淋巴细胞0.23，单核细胞，单核细胞0.06，嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞0.02，动脉血氧分压（，动脉血氧分压（PaO2）24mmHg，肺部肺部X线征为间质性肺炎。入院后患者经气管切开，线征为间质性肺炎。入院后患者经气管切开，使用人工呼吸器，血使用人工呼吸器，血PaO2仍低，且神智逐渐不清，仍低，且神智逐渐不清，血压下降，入院后血压下降，入院后3天死于呼吸循环衰竭。天死于呼吸循环衰竭。病例病例3：（1）本病的可能诊断是什么？请提出诊断依据。）本病的可能诊断是什么？请提出诊断依据。（2）需与哪些疾病作鉴别？）需与哪些疾病作鉴别？问题问题（1）本病可能的诊断是肺孢子虫肺炎、艾滋病。）本病可能的诊断是肺孢子虫肺炎、艾滋病。诊断依据是诊断依据是患者来自美国，有同性恋史患者来自美国，有同性恋史(1)；短期发热，呼吸急促伴唇发绀，低氧血症（短期发热，呼吸急促伴唇发绀，低氧血症（PaO2 24mmHg）；）；肺部肺部X线征为间质性肺炎；线征为间质性肺炎；临床缺氧情况与肺部的病变很不相符；临床缺氧情况与肺部的病变很不相符；白细胞与嗜中性粒细胞无增高，不支持一般细菌性肺炎。白细胞与嗜中性粒细胞无增高，不支持一般细菌性肺炎。（2）本病尚需与粟粒性肺结核、真菌性肺炎）本病尚需与粟粒性肺结核、真菌性肺炎及其他病原体引起的肺部感染相鉴别。及其他病原体引起的肺部感染相鉴别。答案答案 患者男性，患者男性，42岁，岁，8天前自觉畏寒、发热，伴严重厌食、厌油，天前自觉畏寒、发热，伴严重厌食、厌油，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，其母发现患者巩膜皮肤黄染，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，其母发现患者巩膜皮肤黄染，尿色深黄，且日渐加深。入院前尿色深黄，且日渐加深。入院前1天自觉倦怠、烦躁不安、嗜睡，天自觉倦怠、烦躁不安、嗜睡，以往无类似疾病史。以往无类似疾病史。体检：体温体检：体温37.9，脉搏，脉搏88/分，呼吸分，呼吸21/分，血压分，血压120/80mmHg，神志不清，躁动，瞳孔两侧等大等圆，对光反射存在。神志不清，躁动，瞳孔两侧等大等圆，对光反射存在。发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，皮肤未见出血点，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，皮肤未见出血点，肝掌及蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，颈软，肝掌及蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，颈软，心肺正常，腹软，肝脾未触及，有移动性浊音。肾区无叩痛，心肺正常，腹软，肝脾未触及，有移动性浊音。肾区无叩痛，膝反射存在，病理征（膝反射存在，病理征（）。）。实验室检查：血常规：白细胞实验室检查：血常规：白细胞9.0109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.77，淋巴细胞淋巴细胞0.3；肝功能：血清丙氨酸转氨酶肝功能：血清丙氨酸转氨酶160u/L，血清总胆红素，血清总胆红素578umol/L，凝血酶原活动度凝血酶原活动度35%。病例病例4：（1）此例患者最可能的诊断？）此例患者最可能的诊断？（2）请提出主要的护理诊断（至少三条）及护理措施。）请提出主要的护理诊断（至少三条）及护理措施。问题问题答案答案 （1）急性重型肝炎）急性重型肝炎 （2）略）略谢谢！