生命体征观察与护理.ppt

生命体征观察与护理新密市中医院ICU 宋晓慧什么是什么是生命体征生命体征A体温体温B脉搏脉搏C呼吸呼吸D血压血压什么是什么是生命体征生命体征 通过对生命体征的观察可以了解疾病的发生、发展和转归的情况，为诊断、治疗提供准确的依据。1 1体温观察与护理体温观察与护理3 3呼吸观察与护理呼吸观察与护理5 5意识分级及观察意识分级及观察2 2脉搏观察与护理脉搏观察与护理4 4血压观察与护理血压观察与护理6 6瞳孔观察及临床意义瞳孔观察及临床意义正常体温及生理变化体核温度体核温度身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：高、稳定、不易测量。特点：高、稳定、不易测量。体表温度体表温度皮肤温度皮肤温度较低，易测量，易受影响较低，易测量，易受影响 u临床所指的体温是临床所指的体温是平均平均体核温度体核温度。一、一、1.体温的形成体温的形成由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生解而产生2.产热与散热产热与散热产热产热产热过程：化学方式产热过程：化学方式产热器官：肝脏和骨骼肌产热器官：肝脏和骨骼肌散热散热散热过程：物理方式散热过程：物理方式散热方式：辐射、传导、对流、蒸发散热方式：辐射、传导、对流、蒸发基础代谢基础代谢食物特殊动力作食物特殊动力作用肌肉活动用肌肉活动3 3、体温的调节、体温的调节自主性（生理性）体温调节自主性（生理性）体温调节温度感受器温度感受器体温调节中枢体温调节中枢行为性体温调节行为性体温调节通常意义上的体温调节指前通常意义上的体温调节指前者者3.体温调节体温调节自主性体温调节自主性体温调节行为性体温调节行为性体温调节温度感受器温度感受器体温调节中枢体温调节中枢效应器效应器外周：温觉、冷觉感受器外周：温觉、冷觉感受器 中枢：热敏、冷敏神经元中枢：热敏、冷敏神经元下丘脑：前部：散热下丘脑：前部：散热 后部：产热后部：产热皮肤血管、汗腺皮肤血管、汗腺、骨骼肌骨骼肌、甲状腺和肾上腺髓质甲状腺和肾上腺髓质4 4、体温的生理变化、体温的生理变化部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围口温口温37.0（36.337.2）肛温肛温37.5腋温腋温36.7（36.537.7）（36.037.0）昼夜：昼夜：清晨2-6时最低，下午13-18时最高年龄：年龄：儿童成年人老年人性别：性别：女性男性，平均高0.3饮食：饮食：饥饿、禁食时，进食后运动：运动：骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加体温升高药物影响：药物影响：麻醉药物，体温下降情绪：情绪：情绪激动、精神紧张体温生理变动：体温生理变动：不超过不超过0.5-10.5-1异常体温的评估与护理（一）体温过高：又称发热，是机体在致热源的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。过热：体温调节系统失去调控或发生过热：体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。调节障碍所引起的被动性体温升高。原因原因发热程度判断发热程度判断发热过程及症状发热过程及症状常见热型常见热型1 12 24 43 31 1、原因：原因：感染性发热、非感染性发热2 2、发热程度判断、发热程度判断以口温为标准 低热 37.5-37.9C中等热 38.0-38.9C 高热 39.0-40.9 C 超高热 41.0C以上3 3、发热过程及症状、发热过程及症状高热持续期高热持续期高热持续期高热持续期退热期退热期退热期退热期分为三个阶段：分为三个阶段：体温上升期体温上升期体温上升期体温上升期特点特点特点特点表现表现表现表现 产热散热，体产热散热，体产热散热，体产热散热，体温上升。温上升。温上升。温上升。皮肤苍白、干皮肤苍白、干皮肤苍白、干皮肤苍白、干 燥，畏寒、燥，畏寒、燥，畏寒、燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）产热产热产热产热 散热，体温维散热，体温维散热，体温维散热，体温维持在较高水平持在较高水平持在较高水平持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少散热产热，体温散热产热，体温散热产热，体温散热产热，体温下降下降下降下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）防止虚脱防止虚脱防止虚脱防止虚脱 将体温绘制在体温单上，互相连将体温绘制在体温单上，互相连 接，就构成了体温曲线，各种体温曲接，就构成了体温曲线，各种体温曲 线的形状称为热型。线的形状称为热型。热型分类：热型分类：稽留热、弛张热、稽留热、弛张热、间歇热、不规则热间歇热、不规则热 4 4、常见热型、常见热型稽留热稽留热特点：特点：特点：特点：T T T T 持续在持续在持续在持续在3940 3940 3940 3940 持续数天或数周持续数天或数周持续数天或数周持续数天或数周24h24h24h24h波动范围不超过波动范围不超过波动范围不超过波动范围不超过1111 常见病：常见病：常见病：常见病：急性传染病急性传染病急性传染病急性传染病 如：伤寒如：伤寒如：伤寒如：伤寒 肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎弛张热弛张热特点：特点：特点：特点：高温在高温在高温在高温在39 39 39 39 以上以上以上以上 24h24h24h24h波动范围：超过波动范围：超过波动范围：超过波动范围：超过1111以上以上以上以上 最低最低最低最低T T T T仍高于正常仍高于正常仍高于正常仍高于正常 常见病：常见病：常见病：常见病：败血症败血症败血症败血症化脓性感染化脓性感染化脓性感染化脓性感染间歇热间歇热特点：特点：特点：特点：高热与正常体温交替高热与正常体温交替高热与正常体温交替高热与正常体温交替有规律地反复出现有规律地反复出现有规律地反复出现有规律地反复出现高温在高温在高温在高温在39393939以上以上以上以上数小数小数小数小时或几天时或几天时或几天时或几天低温在正常范低温在正常范低温在正常范低温在正常范 围或以下数小围或以下数小围或以下数小围或以下数小 时或几天时或几天时或几天时或几天 常见病：常见病：常见病：常见病：见于疟疾见于疟疾见于疟疾见于疟疾不规则热不规则热特点：特点：特点：特点：发热无规律发热无规律发热无规律发热无规律持续时间不定持续时间不定持续时间不定持续时间不定常见病：常见病：常见病：常见病：流感流感流感流感肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤发热病人的护理要点病情观察降低体温补充营养与水分保证病人舒适心理护理高热患者应每高热患者应每4 4小时测量小时测量1 1次；降至次；降至38.538.5以下时，以下时，改为每天测量改为每天测量4 4次；降至正次；降至正常水平常水平3 3日后，改为每天测日后，改为每天测量量1 1次次（二）体温过低（二）体温过低各种原因引起的产热减少或散热增加导致体各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。温低于正常范围称体温过低。判断标准：体温低于判断标准：体温低于35 35 原因：原因：体温调节中枢受损：体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不中枢神经系统功能不良、药物中毒、重症疾病。良、药物中毒、重症疾病。产热减少：产热减少：重度营养不良、极度衰竭、内重度营养不良、极度衰竭、内分泌疾病：如甲低等。分泌疾病：如甲低等。散热过多：散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻低温环境、皮肤异常、低温麻醉醉（二）体温过低（二）体温过低临床分度临床分度轻度：轻度：32323535中度：中度：30-3230-32重度：重度：30 2424次次/分分T T每升高每升高11，R R增加增加3434次次/分分高热、缺氧病人、疼痛、甲亢等高热、缺氧病人、疼痛、甲亢等呼吸缓慢：成人呼吸呼吸缓慢：成人呼吸 12 坐位坐位 卧位卧位身体不同部位：右上肢身体不同部位：右上肢 左上肢，下肢左上肢，下肢 上肢上肢正常值及其生理变化正常值及其生理变化异常血压评估异常血压评估高血压（高血压（hypertensionhypertension）未服用抗高血压药物的情况下，成人收缩压未服用抗高血压药物的情况下，成人收缩压 140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg90mmHg。低血压（低血压（hypotensionhypotension）血压低于血压低于90906050mmHg6050mmHg称为低血压。称为低血压。常伴明显的血容量不足的表现：如脉搏细速、心悸、头常伴明显的血容量不足的表现：如脉搏细速、心悸、头晕等晕等脉压增大（脉压增大（40mmHg40mmHg）常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢等。甲亢等。脉压减小（脉压减小（30mmHg30mmHg）常见于心包积液、心力衰竭等。常见于心包积液、心力衰竭等。异常血压的护理异常血压的护理心理护理：加强自我修养，避免精神紧张、情绪激动、烦躁、焦虑，保持心情舒畅。测量时，护士要镇定，给予病人合理的解释血压高的病人嘱病人卧床休息，遵医嘱给药血压过低的病人，予以平卧位，并紧急处理健康教育：选择易消化、低脂、低胆固醇饮食，养成良好的生活习惯是维持正常血压重要条件，坚持运动三、血压的测量三、血压的测量血压计种类血压计种类水银血压计水银血压计无液血压计无液血压计电子血压计电子血压计血压的测量血压的测量体位：所测手臂位置体位：所测手臂位置(肱动脉肱动脉)与心脏在同一水与心脏在同一水平位平位坐位坐位 平第四肋平第四肋卧位卧位 平腋中线平腋中线 1.测量前先休息5-10分钟，运动后须休息半小时，测量要在比较温暖的室内进行，如果有尿意，应先排尿。2.定期检测、较对血压计。3.四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。4.偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。5.驱尽袖带内空气，平整地缠于上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝23cm（或距腘窝35cm）。测量血压注意事项测量血压注意事项6.放气不可过快，以4mmHg/s为宜。舒张压的变音和消失音之间有差异时，可记录两个读数，即收缩压/变音/消失音数值。7.尽可能使用水银血压计，如果使用无液面式血压计，应在测血压开始和结束后检查指针是否位于0位，并且每6个月对无液血压计校准一次8.袖带的气囊应能环绕上臂的80%和小孩上臂的100%，宽度应覆盖上臂的40%。9.用完后，将血压计右倾45，使汞全部回流入槽后，关闭开关。测量血压注意事项测量血压注意事项意识分级及观察意识分级及观察意识状态：意识状态：是大脑功能活动的综合表现，是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。是对环境的知觉状态。特点：特点：正常人应表现为意识清晰，反应正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。物的判断力和定向力正常。什么是意识障碍什么是意识障碍意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可以出现意识障碍，表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。清醒意识意识分级分级1嗜睡2意识模糊（朦胧）3昏睡4浅昏迷5深昏迷6意识分级意识分级清醒：是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在，能正确回答问题。嗜睡：是最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识分级意识分级意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。朦胧：是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题。意识分级意识分级昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答语含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。意识分级意识分级昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒，是最严重的意识障碍。按程度可分为：1、浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。临床表现：瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射可存在，呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便失禁或潴留。意识分级意识分级深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。临床表现：全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。昏迷程度分级昏迷程度分级 昏迷分为三度：轻度、中度、重度。浅昏迷：意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光刺激全无反应，对强烈的疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽、咳嗽、角膜及瞳孔对光反射存在，生命特征无明显变化。昏迷程度分级昏迷程度分级 昏迷分为三度：轻度、中度、重度。中度昏迷：对外界正常刺激均无反应，自发动作少，对强烈的防御反射、角膜反射及瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征发生变化。深度昏迷：对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和，吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强，各种反射消失，生命体征明显变化，如呼吸不规则，血压下降。格拉斯哥昏迷记分方法格拉斯哥昏迷记分方法(GCSGCS)在国际上由于词汇翻译有差异，影响判断病人意识的准确性，为了便于沟通，国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予计分，总15分，13-14分为轻度，12-9分为中度，8-3分为重度，低于8分者为昏迷，且预后极差，低于3分者为深昏迷或脑死亡，罕有生存。格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级睁眼反应睁眼反应计分计分语言反应语言反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4回答正确回答正确5遵医嘱活动遵医嘱活动6呼唤睁眼呼唤睁眼3回答错误回答错误4刺痛定位刺痛定位5刺痛睁眼刺痛睁眼2语无伦次语无伦次3躲避刺痛躲避刺痛4不能睁眼不能睁眼1只能发声只能发声2刺痛肢曲刺痛肢曲3不能发声不能发声1刺痛肢伸刺痛肢伸2不能活动不能活动1神经外科几种特殊意识障碍神经外科几种特殊意识障碍去大脑皮层综合征 由于大脑皮层严重缺氧所致，表现为语言、运动、意识丧失，但瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动等都存在，对痛刺激有逃避反射运动不能缄默症 由于损伤额叶前方和边缘系统或间脑和中脑网织结构所致。表现为缄默不语、四肢不动，对痛刺激有反应，能睁眼但眼球固定，面无表情，大小便失禁。神经外科几种特殊意识障碍神经外科几种特殊意识障碍闭缩综合征 由于桥脑腹侧双侧皮质脊髓束和皮质延髓束受损所致，表现为神志清楚，但无语、面无表情、吞咽反射消失，可出现瘫痪，包括头面部、咽喉部持续性植物状态 主要指去大脑皮质综合征状持续三个月以上不见好转者。瞳孔观察瞳孔观察虹膜中央的圆孔称瞳孔，是光线进入眼球的通路。瞳孔括约肌收缩使瞳孔缩小，瞳孔开大肌收缩使瞳孔开大。瞳孔改变，如：双侧瞳孔的对光反射、瞳孔的大小、对称性、等圆，这几方面对判断病情和及时发现颅内压增高危象如小脑幕切迹疝非常重要。瞳孔观察临床意义瞳孔观察临床意义正常情况瞳孔大小为2-3mm，呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆，对光反射灵敏。瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的一个重要指征观察瞳孔的方法 将手电光源照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，然后用同样的方法照射对侧。瞳孔观察临床意义瞳孔观察临床意义脑疝瞳孔变化早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。晚期：两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态。瞳孔观察临床意义瞳孔观察临床意义瞳孔缩小指的是瞳孔直径小于2mm,如果瞳孔直径小于1mm称为针尖样瞳孔双侧瞳孔缩小 常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小 常提示同侧小脑幕裂孔疝早期瞳孔观察临床意义瞳孔观察临床意义 瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有眼球歪斜时，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，并伴有中枢性高热时为桥脑损伤。瞳孔观察临床意义瞳孔观察临床意义异常瞳孔注意排除以下几种情况异常瞳孔注意排除以下几种情况眼球局部受损可出现伤侧瞳孔散大，对光反射消失，但病人神志清楚，与脑疝表现不一致。患过虹膜睫状体炎，瞳孔可固虹膜粘连而不规则，对光反射迟钝。瞳孔不等大应排除用过散瞳药物或影响瞳孔的药物，如：阿托品、吗啡、水合氯醛等。阿托品中毒时双侧瞳孔散大，吗啡、水合氯醛中毒时双侧瞳孔缩小。谢谢大家谢谢大家THANK YOU FOR YOUR ATTENTIONTHANK YOU FOR YOUR ATTENTION