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静脉血栓栓塞预防.ppt
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1、骨科大手术及腹部外科静脉血栓栓塞预防课程结构n基本概念n发生原因和危险因素n预防措施n诊断n治疗与康复一、概念骨科大手术的概念包括:n1、人工髋关节置换n2、人工膝关节置换n3、髋部骨折相关概念n静脉血栓栓塞症(VTE)指血液在静脉内不正常凝结,使血管完全或不完全阻塞,属于静脉回流障碍性疾病。n包括两种类型:n深静脉血栓形成(DVT)n肺动脉血栓栓塞症(PTE),即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的临床表现形式。肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)的概念n是由于肺动脉或其分支被各种栓子阻塞而引起的一组疾病或临床综合征的总称,其中最常见的栓子是来自下肢深静脉的血栓。由血栓引起的肺
2、栓塞称为肺血栓栓塞症(pulmonarythromhoemho-lism,PTE)。n肺栓塞后肺组织可产生严重的血供障碍并发生坏死,即称为肺梗死。观念的改变n一般认为PTE只出现在骨科大手术术后,腹部外科很少见。经过大量的临床病例观察,腹部外科手术后下肢深静脉血栓形成和PTE屡见不鲜,重者发生猝死,对于部分病人而言是一种隐匿性威胁。n所以,我们必须改变“PTE在腹部外科是一种少见病、罕见病”的错误观点,腹部外科医生必须重视腹部手术后下肢深静脉血栓形成和PTE的防治。二、发生原因和危险因素n静脉血栓形成的三大要素包括:血管壁改变、血液成分改变和血液流变学改变。血液的正常状态通过血管内皮系统、凝血
3、和纤溶系统之间的相互协调作用来维持,其中任何一个因素发生异常都可导致血栓形成或病理性出血。影响静脉血栓形成的危险因素n包括原发性和继发性两类。n原发性危险因素即先天性因素,包括凝血因子V突变、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。此类病人多表现为反复静脉血栓和栓塞。n继发性危险因素是指后天获得的各种病理生理异常,包括手术、严重创伤、脓毒症、恶性肿瘤、药物作用、输血、机械通气等。n其他常见的诱因为:老龄、既往有过静脉血栓栓塞的病史、肥胖、瘫痪、术中使用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管及抗凝血酶缺乏症等危险因素。n以上危险因素可单独存在,也可同时存在,协同作用。形成原因 血液血液(如:粘稠度增高、(
4、如:粘稠度增高、血容量减少血容量减少静脉血管血栓静脉血管血栓(如:内膜损伤)(如:内膜损伤)血流动力学改变血流动力学改变(如:机械性或化学性)(如:机械性或化学性)静脉血栓形成肺动脉栓塞影响手术后静脉血栓形成的危险影响手术后静脉血栓形成的危险因素包括多个方面:因素包括多个方面:n(1)手术的影响:n(2)解剖因素的影响:n(3)恶性肿瘤的影响:n(4)高龄的影响:n(5)腹腔镜手术的影响:(1)手术的影响:n手术的创伤刺激机体凝血功能增强,机械通气、术中低血压、使用肌松药和镇静药以及缩血管药都是静脉血栓形成的危险因素;术后卧床,下肢肌肉泵作用消失,血流缓慢,围手术期液体丢失进一步增加了血液黏稠
5、度,所以静脉血栓形成的风险增加。(2)解剖因素的影响:n对于下腹部和盆腔手术,盆腔的解剖特点促进静脉血栓形成。盆腔静脉密集,静脉壁薄,无静脉瓣,缺乏有力的支持组织,血流缓慢,术中及术后易发生静脉回流障碍。3)恶性肿瘤的影响:n恶性肿瘤病人多伴有凝血机制异常,肿瘤分泌的某些促凝物质可使机体产生高凝状态,促使血栓形成。(4)高龄的影响:n高龄病人多伴有高血压、高血脂、高血糖等慢性基础疾病,血液黏稠度增加;年龄增加导致肌张力降低和血管的退行性改变;高龄病人术后卧床时间偏长。(5)腹腔镜手术的影响:n目前,腹腔镜在腹部外科中的应用越来越广泛。同开腹手术相比,气腹增加了腹内压,腔静脉受压使下肢静脉回流减
6、慢甚至淤滞。理论上讲,腹腔镜手术的病人可能更易诱发静脉血栓形成。但也有研究显示,腹腔镜手术并未增加静脉血栓形成的风险,可能与其创伤小、出血少、术后活动早、恢复快等因素有关。骨科骨科大手术大手术常见的危险程度具体分级为常见的危险程度具体分级为:中危险度手术时间45min,年龄4060岁,无危险因素手术时间45min,年龄40岁,无危险因素低危险度手术时间45min,年龄40岁,无危险因素高危险度手术时间60岁,有危险因素手术时间45min,年龄4060岁,有危险因素极高危险度手术时间45min,年龄40岁,有多项危险因素骨科大手术,重度创伤、脊髓损伤危险度判断指标VTE的病因危险比分级高度危险因
7、素(风险值10)n髋、骨盆或小腿骨折,髋或膝关节置换术,大型手术,重大创伤,脊髓损伤,长期住院或在家卧床的特殊护理病人中度危险因素(风险值29)n膝关节镜手术,静脉输血导管留置,恶性肿瘤(化疗24个疗程,但在化疗46个疗程后风险值会升高),充血性心力衰竭或呼吸衰竭,激素替代疗法,口服避孕药,瘫痪发作,分娩后,既往有VTE病史,易栓症(先天性和获得性),轻瘫,45岁左右的静脉曲张,浅静脉血栓低度风险因素(风险值2)n卧床时间3d,过度制动(长时间乘车、乘飞机,经济舱综合征;坐轮椅),高龄,腹腔镜手术(如腹腔镜胆囊切除术),肥胖,糖尿病,分娩前的怀孕期,60岁左右的静脉曲张三、预防措施n手术后积极
8、预防下肢深静脉血栓形成是防止发生PTE的有效方法。n应建立以“防”为主的观念,对高危人群,如无禁忌证应常规进行预防。手术后需要加强预防的病人包括:n接受较大手术者;n高龄者;n既往有静脉血栓形成病史者;n伴有心力衰竭及严重呼吸系统疾病者;n术后卧床时间较长者;n术后转入ICU者等。预防措施预防措施n1.基本预防措施n2.物理预防措施n3.药物预防措施基本预防措施n手术操作尽量轻柔、精细、避免静脉内膜的损伤;n规范使用止血带;n常规进行静脉血栓知识宣教;n术中适度补液,术后多饮水,避免脱水。n术后鼓励病人尽早下床活动;如不能下床则应经常做足、趾的主动活动或下肢的被动运动;卧床时可适当抬高下肢,但
9、不要在胭窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流;多做深呼吸和咳嗽动作。物理预防措施n可以采用机械的原理如足底静脉泵、穿弹丝袜等,可以促进静脉的回流。但对于以下几方面应禁用物理预防措施:n充血性心力衰竭,肺水肿,下肢严重水肿患者;n下肢静脉栓塞、血栓静脉炎和肺栓塞;n如下肢有皮炎、坏疽、下肢有严重的动脉硬化或缺血性血管疾病,应穿弹力袜。n穿弹力袜是一种操作简便、价格低廉的有效预防方法,为许多外科医生所接受,其通过弹力作用刺激小腿肌肉并加速静脉回流n一项大型研究发现应用弹力袜可有效降低术后静脉血栓形成的发生率。n其禁忌证为腿部严重水肿、畸形、严重动脉硬化、缺血、炎症、局部皮肤溃疡、近期皮肤移植
10、等。n间歇充气压缩泵是一种袖套形装置,套于下肢周围,通过压缩气泵有节律的运动,促进下肢深部静脉回流。n这种机械装置对有抗凝药物禁忌的病人尤为适用。n机械性静脉足泵是一种简单的机械泵,可以通过在足底部间歇收缩来增加下肢血流,提高股静脉和髂静脉的血流速率,从而防止卧床病人静脉淤滞n这种装置的使用也较为简便,对静脉血栓的高危病人使用,可达到较好的预防效果。药物预防措施n主要是对抗血液的高凝状态,防止血小板聚集。n普通肝素和低分子肝素是预防下肢深静脉血栓形成最常用的药物,已有多项研究证实其有效性。预防药物n.普通肝素要严格监测血小板计数,以防肝素诱导血小板减少症引起的出血。同时长期运用会引起骨质疏松。
11、n.低分子肝素较常用,严重出血并发症少,一般无需进行血液学监测。重点讲述的药物,应用较广泛。预防药物n.a因子抑制剂可以分为直接a因子抑制剂如磺达肝癸钠和间接a因子抑制剂如利伐沙班。新药新药,国内应用较少。n.维生素K拮抗剂(华法林)该药价格低廉,可以用于下肢深静脉血栓的长期预防。但在临床上一般不将其作为首选药物,因为使用它需要密切观察凝血功能变化,易发生出血并发症。预防药物n(5)葡聚糖是一种有效的预防药物,可减少静脉血栓形成和致命性PTE的发生率,但对老年人不推荐应用,因其可引起明显的血容量增多。n(6)阿司匹林作为抗血小板制剂,虽具有预防PTE的效果,但对高危病人的预防效果并不理想。DV
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