糖尿病肾病的鉴别诊断.ppt
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1、糖尿病肾病的鉴别诊断糖尿病肾病的鉴别诊断v糖尿病肾病糖尿病肾病(DiabeticKidneyDisease)是糖尿病最主要的微血管并发症是糖尿病最主要的微血管并发症之一之一。v2014年美国糖尿病协会(年美国糖尿病协会(ADA)与)与NKF达成共识:达成共识:pDKD是指由糖尿病引起的慢性肾病:是指由糖尿病引起的慢性肾病:肾小球滤过率(肾小球滤过率(GFR)60mlmin.1.73m2或尿白蛋白或尿白蛋白/肌酐比值(肌酐比值(ACR)30mg/g持续超过持续超过3个月;个月;p糖尿病性肾小球肾病糖尿病性肾小球肾病(DiabeticGlomerulopathy)专指经肾脏活检证)专指经肾脏活检证
2、实的由糖尿病引起的肾小球病变。实的由糖尿病引起的肾小球病变。2糖尿病肾病病理表现糖尿病肾病病理表现l肾小球:肾小球:早期:肾小球增大,早期:肾小球增大,GBM增厚增厚晚期:肾小球硬化晚期:肾小球硬化p弥漫型弥漫型p结节型结节型两者重叠两者重叠3v最多见,病变范最多见,病变范围广泛围广泛,系膜区无系膜区无细胞性增宽,肾细胞性增宽,肾小球基底膜增厚;小球基底膜增厚;v非特异;非特异;v可以与结节型硬可以与结节型硬化同时存在;化同时存在;v“毛细血管间肾毛细血管间肾小球硬化症小球硬化症”对对诊断诊断DN具有具有特异特异性。性。v常见于肾小球周常见于肾小球周边毛细血管襻,边毛细血管襻,内含透明物质,内
3、含透明物质,PAS染色阳性,染色阳性,可累及数个肾小可累及数个肾小球。球。v纤维素冠;纤维素冠;v肾小囊滴;肾小囊滴;v多见于多见于DKD进展时,无进展时,无特异性;特异性;结节型结节型肾小球肾小球硬化硬化弥漫型弥漫型弥漫型弥漫型肾小球肾小球肾小球肾小球硬化硬化硬化硬化渗出性渗出性渗出性渗出性病变病变病变病变4糖尿病肾病病理表现糖尿病肾病病理表现l肾小球:肾小球:早期:肾小球增大,早期:肾小球增大,GBM增厚增厚晚期:肾小球硬化晚期:肾小球硬化p弥漫型弥漫型p结节型结节型l肾小管萎缩肾小管萎缩:TBM增厚增厚l肾间质:肾间质:水肿,纤维化,细胞浸润水肿,纤维化,细胞浸润l肾血管:肾血管:内膜、
4、弹力层增厚,玻璃样物质沉积,肾微血管硬化内膜、弹力层增厚,玻璃样物质沉积,肾微血管硬化两者重叠两者重叠52010年,肾脏病理学会研究委员会年,肾脏病理学会研究委员会DKD病理分级标准:病理分级标准:(1型和型和2型糖尿病患者中均适用)型糖尿病患者中均适用)肾小球肾小球损伤分为损伤分为4级:级:级:级:GBM增厚;增厚;a级:轻度系膜增生;级:轻度系膜增生;b级:重度系膜增生;级:重度系膜增生;级:一个以上结节性硬化(级:一个以上结节性硬化(K-W结节);结节);级:晚期糖尿病肾小球硬化。级:晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分用间质纤维化和肾小
5、管萎缩、间质炎症的程度评分;肾血管肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。678910糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变11AdaptedfromBreyerJAetal.Am J Kid Dis1992;20(6):535.时间时间(年年)052030糖尿病开始糖尿病开始糖尿病开始糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病终末期肾病终末期肾病结构改变结构改变结构改变结构改变(肾小球基底膜增厚,系膜扩展肾小球基底膜增厚,系膜扩展)高血压高血压终点研究终点研究终点研究终点研究糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程
6、明显肾病明显肾病明显肾病明显肾病(Scr升高,升高,GFR降低降低)初期肾病初期肾病初期肾病初期肾病(高滤过高滤过,微白蛋白尿微白蛋白尿,血压升高血压升高)临床前的肾病临床前的肾病临床前的肾病临床前的肾病12实验室检查实验室检查(一)(一)早期糖尿病肾病诊断早期糖尿病肾病诊断尿白蛋白排出率持续高于尿白蛋白排出率持续高于2020200ug/min200ug/min或相当于或相当于30mg/24h30mg/24h。13评价指标为尿白蛋白排泄率(评价指标为尿白蛋白排泄率(UAE/AER)或)或ACR。个体间个体间UAE的差异系数接近的差异系数接近40%,与之相比,与之相比ACR更加稳定且检测方法方更
7、加稳定且检测方法方便,只需要检测单次随机晨尿即可,故推荐使用便,只需要检测单次随机晨尿即可,故推荐使用ACR。14因尿白蛋白排泄受影响因素较多,需在因尿白蛋白排泄受影响因素较多,需在3-6个月内复查个月内复查,3次结果中至次结果中至少少2次次超过临界值;超过临界值;并且并且排除排除影响因素如影响因素如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染,可做出诊断;明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染,可做出诊断;因此,尿白蛋白作为诊断依据时需进行长期随访、多次检测,因此,尿白蛋白作为诊断依据时需进行长期随访、多次检测,
8、结果重复时方可做出判定,且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。结果重复时方可做出判定,且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。15实验室检查实验室检查(二)临床期糖尿病肾病期(二)临床期糖尿病肾病期这一期的特点是大量白蛋白尿,这一期的特点是大量白蛋白尿,UAE200ug/min或持或持续尿蛋白每日续尿蛋白每日0.5g,GFR开始下降。开始下降。(三)(三)肾衰竭期诊断肾衰竭期诊断GFR不断下降,多不断下降,多10ml/min,BUN和和Scr伴严重高血伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。16诊诊 断断 (临床诊断)临床诊断)1.DKD常有糖尿病病史常有糖尿病
9、病史5-10年以上年以上2.DKD常同时有眼底改变常同时有眼底改变3.DKD常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病、常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病、脑血管意外等脑血管意外等4.尿检查无红细胞尿检查无红细胞5.肾脏损伤肾脏损伤17 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变,或视网膜病变,或1 1型糖尿病出现微量白蛋白尿、病型糖尿病出现微量白蛋白尿、病程超过程超过1010年大多可诊断为糖尿病肾病。年大多可诊断为糖尿病肾病。2007美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南18v目前诊断糖尿病肾病主要根据糖尿
10、病病史、病程、目前诊断糖尿病肾病主要根据糖尿病病史、病程、实验室检查等综合评估。实验室检查等综合评估。v临床诊断,不需要行肾活检19糖尿病糖尿病 +肾损害肾损害糖尿病肾病?糖尿病肾病?20病例病例1v女性,女性,43岁;岁;v2008年确诊年确诊糖尿病糖尿病,口服降糖药,血糖控制欠佳;,口服降糖药,血糖控制欠佳;v2012年发现年发现蛋白尿蛋白尿,尿蛋白量进行性增加,尿分析:,尿蛋白量进行性增加,尿分析:pro+,UTP2.3g/24h;v肾脏穿刺:肾脏穿刺:17G,1个节段硬化,个节段硬化,1个纤维新月体,个纤维新月体,其余肾小球肿胀,系膜细胞及系膜基质增生,系膜其余肾小球肿胀,系膜细胞及系
11、膜基质增生,系膜区增宽。肾小管间质轻度病变。肾血管正常。区增宽。肾小管间质轻度病变。肾血管正常。2122诊断:诊断:2型糖尿病型糖尿病IgA肾病肾病治疗:治疗:v控制血糖、控制血糖、ARB治疗半年后,治疗半年后,UTP维持在维持在2g/24h;v半年后:半年后:ARB+ACEI,尿蛋白逐渐减少,尿蛋白逐渐减少,3月后月后UTP1g/24h,逐渐减少至正常,维持至今。,逐渐减少至正常,维持至今。23病例病例2v56岁,男性。岁,男性。v20余年前余年前“甲亢甲亢”,口服药物治疗,治愈;,口服药物治疗,治愈;v10余年前确诊糖尿病,口服降糖药、胰岛素控制血糖;余年前确诊糖尿病,口服降糖药、胰岛素控
12、制血糖;v10年前肺部发现块影,行手术切除,病理不详;年前肺部发现块影,行手术切除,病理不详;v6年前因年前因“肾病综合征水平蛋白尿肾病综合征水平蛋白尿”收治入院;收治入院;v入院后检查:入院后检查:24血图分析:血图分析:Hb98g/L;尿分析:尿分析:pro+,RBC5/Hp;大便大便OB+;肝功能:肝功能:ALB进行性进行性25g/L;ESR56mm/h;肺部肺部CT:散在小结节;:散在小结节;UTP逐渐逐渐10g/24h;Scr进行性进行性600mol/L;ANCA:pANCA1:100,MPO168.2RU/mL25诊断:诊断:2型糖尿病型糖尿病ANCA相关性血管炎相关性血管炎治疗:
13、治疗:MP500mgivgtt3d,CTX0.6ivgttbim;26预后:预后:贫血纠正;贫血纠正;尿蛋白逐渐减少至尿蛋白逐渐减少至UTP1g/24h;大便大便OB阴性;阴性;肝功能恢复正常;肝功能恢复正常;Scr逐渐逐渐110-120mol/L;4年前再次出现大便年前再次出现大便OB阳性阳性 结肠结肠Ca27病例病例3v男,男,61岁;岁;v高血压高血压10年,高脂血症、糖尿病年,高脂血症、糖尿病7年;年;vUTP500mg/24h,Scr151.2mol/L;vBUS:左:左9.44.5cm,皮质,皮质0.8cm,右,右8.23.6cm,皮质,皮质0.7cm;v肾肾ECT:左:左31.2
14、ml/min,右,右18ml/min,总,总49.2ml/min;vPE:锁骨上下闻及血管杂音。:锁骨上下闻及血管杂音。v肾血管造影:右肾动脉起始段管腔明显狭窄。肾血管造影:右肾动脉起始段管腔明显狭窄。v诊断:诊断:动脉粥样硬化性肾动脉狭窄动脉粥样硬化性肾动脉狭窄28糖尿病糖尿病 +肾损害肾损害不一定不一定 糖尿病肾病糖尿病肾病 29糖尿病合并肾损害有糖尿病合并肾损害有3 3种情况种情况 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病合并其它肾脏病糖尿病合并其它肾脏病(3)(3)糖尿病肾病合并其它肾脏病;糖尿病肾病合并其它肾脏病;后两者又包括多种肾脏损害,后两者又包括多种肾脏损害,肾脏活检肾脏活检对于明对于明确
15、诊断具有重要意义。确诊断具有重要意义。30v对于诊断不明确,特别是怀疑可能合并其它肾脏对于诊断不明确,特别是怀疑可能合并其它肾脏病时,病时,不能不能简单地将糖尿病合并肾脏损害简单地将糖尿病合并肾脏损害等同于等同于糖尿病肾病,应尽早行肾活检确诊。糖尿病肾病,应尽早行肾活检确诊。31 如糖尿病如糖尿病病程短病程短,应除外糖尿病合并非糖尿病性肾损害;,应除外糖尿病合并非糖尿病性肾损害;糖尿病合并非糖尿病性肾损害患者高血压的发生率及程糖尿病合并非糖尿病性肾损害患者高血压的发生率及程度均低于糖尿病肾病患者,特别是在出现度均低于糖尿病肾病患者,特别是在出现大量蛋白尿或肾大量蛋白尿或肾功能不全功能不全时,如
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