困难气道管理-病例报告.ppt
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1、病例报告病例报告阻塞性睡眠暂停低通气综合阻塞性睡眠暂停低通气综合症(症(OSAHS)OSAHS)的麻醉处理的麻醉处理哈哈尔尔滨滨医医科科大大学学附附属属四四院院麻麻醉醉教教研研室室1病病例例摘摘要要u耳鼻喉科,男患,年龄耳鼻喉科,男患,年龄4848岁,岁,体重体重95kg95kg。u以阻塞性睡眠暂停低通气综合以阻塞性睡眠暂停低通气综合症症(鼾症鼾症)、鼻中隔偏曲、鼻中隔偏曲、鼻甲鼻甲肥厚肥厚、慢性扁桃体炎入院。、慢性扁桃体炎入院。u拟在拟在经口经口气管插管全麻下行腭气管插管全麻下行腭咽成形术、双扁桃体切除术、咽成形术、双扁桃体切除术、鼻中隔偏曲矫治术。鼻中隔偏曲矫治术。2高血压病史多年,血压最
2、高高血压病史多年,血压最高190 190/105mmHg/105mmHg。规律服用降压药规律服用降压药5 5年,效果年,效果尚可。尚可。脑梗塞病史脑梗塞病史1 1年,无明显后年,无明显后遗症。遗症。1.1 1.1 既既往往史史3心电图心电图:窦性心律窦性心律,ST,ST段、段、T T波异常。波异常。X X线线:主动脉硬化。主动脉硬化。化验检查:血常规、凝血时化验检查:血常规、凝血时间、血糖、肝、肾功能、离间、血糖、肝、肾功能、离子均无显著异常。子均无显著异常。1.2 1.2 辅辅助助检检查查42 2 麻麻醉醉管管理理体态偏胖、神清语明,体态偏胖、神清语明,ASAASA级。级。听诊双肺呼吸音、心
3、音无异常。听诊双肺呼吸音、心音无异常。BPBP:145/90mmHg145/90mmHg、HRHR:7575次次/分。分。颈短、小下颌、颏甲距离颈短、小下颌、颏甲距离5cm5cm;张口度正常。张口度正常。MallampattisMallampattis 级。级。拟行术式:扁桃体切除、腭咽成拟行术式:扁桃体切除、腭咽成形、鼻中隔矫治术,预计时间形、鼻中隔矫治术,预计时间2 2小小时。时。2.1 2.1 术术前前评评估估52.2.1 2.2.1 围手术期主要风险为:围手术期主要风险为:气管插管失败,难以用其它手段气管插管失败,难以用其它手段建立人工气道,继而危及生命。建立人工气道,继而危及生命。手
4、术毕拔管后,呼吸道阻塞难以手术毕拔管后,呼吸道阻塞难以自主通气,继而危及生命。自主通气,继而危及生命。高血压,心脑血管意外风险。高血压,心脑血管意外风险。2.2.2 2.2.2 麻醉期主要难点为:麻醉期主要难点为:保证病人气道通畅。保证病人气道通畅。维持血流动力学稳定。维持血流动力学稳定。2.2 2.2 术术前前评评估估分分析析62.2.3 2.2.3 术前气道评估术前气道评估阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症(合症(OSAHS)OSAHS)患者大多数存在患者大多数存在上呼吸道某个部位的狭窄,常上呼吸道某个部位的狭窄,常伴有肥胖、高血压、冠心病等伴有肥胖、高血压、冠心病等
5、心血管疾病。心血管疾病。并存颈短、颏甲距离短、颈部并存颈短、颏甲距离短、颈部后仰受限、张口度差的病人,后仰受限、张口度差的病人,建立人工气道的难度和危险性建立人工气道的难度和危险性很大。很大。2.2 2.2 术术前前评评估估分分析析72.2.4 2.2.4 气道评估指标:气道评估指标:张口度:小于张口度:小于2.5cm2.5cm提示置入喉提示置入喉镜困难。镜困难。头后仰度:小于头后仰度:小于8080提示插管提示插管困难。困难。颏甲距离:小于颏甲距离:小于6.0cm6.0cm提示插管提示插管困难。困难。MallampattisMallampattis分级:分级:提提示插管困难。示插管困难。2.2
6、 2.2 术术前前评评估估分分析析82.3.1 2.3.1 气管插管前用具准备气管插管前用具准备喉镜喉镜硬质可视插管镜硬质可视插管镜纤支镜纤支镜可视插管型喉罩可视插管型喉罩气管导管、管芯、表麻喷壶等。气管导管、管芯、表麻喷壶等。气管切开器具。气管切开器具。2.3 2.3 插插管管前前准准备备92.3.2 2.3.2 麻醉诱导期方案麻醉诱导期方案A.A.使用普通喉镜,保留自主呼吸,镇使用普通喉镜,保留自主呼吸,镇静、表麻下经口明视清醒插管。静、表麻下经口明视清醒插管。B.B.如果清醒插管失败,面罩通气良好。如果清醒插管失败,面罩通气良好。采用丙泊酚、短效肌松剂诱导,使采用丙泊酚、短效肌松剂诱导,
7、使用普通喉镜、硬质可视插管镜或纤用普通喉镜、硬质可视插管镜或纤支镜插管。支镜插管。C.C.如果清醒插管失败,面罩通气不良。如果清醒插管失败,面罩通气不良。采用清醒插入插管型喉罩,经喉罩采用清醒插入插管型喉罩,经喉罩插管。插管。D.D.如果上述方法均失败,考虑让病人如果上述方法均失败,考虑让病人清醒,逆行牵引插管。清醒,逆行牵引插管。E.E.如果上述方法均失败,暂停手术,如果上述方法均失败,暂停手术,择日在气管切开下插管完成手术。择日在气管切开下插管完成手术。2.3 2.3 插插管管前前准准备备102.4.1 2.4.1 清醒插管清醒插管咪唑安定咪唑安定2mg2mg、芬太尼、芬太尼0.05mg0
8、.05mg、右美脱、右美脱咪定负荷量咪定负荷量0.80.8g/g/,以以0.1g/0.1g/hh维持、维持、丁卡因口咽表麻、环甲膜丁卡因口咽表麻、环甲膜穿刺气管表麻、地塞米松穿刺气管表麻、地塞米松10mg10mg静注。静注。患者清醒自主通气,表麻充分后,经患者清醒自主通气,表麻充分后,经口置入普通喉镜,难以发现会厌,病口置入普通喉镜,难以发现会厌,病人合作性良好人合作性良好盲探插管,先后盲探插管,先后2 2位医生进行,插入位医生进行,插入ID:7ID:7、6.56.5气管导管,控制呼吸始终气管导管,控制呼吸始终未见呼气末二氧化碳波形未见呼气末二氧化碳波形插管失败,插管失败,持续时间约持续时间约
9、1515分钟。分钟。病人自主呼吸情况尚可,尚能合作,病人自主呼吸情况尚可,尚能合作,面罩通气良好,考准备虑诱导插管面罩通气良好,考准备虑诱导插管2.4 2.4 实实际际插插管管过过程程112.4.2 2.4.2 快速诱导明视气管插管快速诱导明视气管插管丙泊酚丙泊酚80mg80mg、琥珀胆碱、琥珀胆碱100mg100mg静注诱静注诱导,间断追加丙泊酚导,间断追加丙泊酚404060mg60mg、司、司可林可林50mg50mg维持麻醉。维持麻醉。患者入睡,呼吸抑制停止,面罩通患者入睡,呼吸抑制停止,面罩通气有效。气有效。置入普通喉镜,隐约可见会厌尖部置入普通喉镜,隐约可见会厌尖部盲探插管,先后盲探插
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