困难气道管理-病例报告.ppt

病例报告病例报告阻塞性睡眠暂停低通气综合阻塞性睡眠暂停低通气综合症（症（OSAHS)OSAHS)的麻醉处理的麻醉处理哈哈尔尔滨滨医医科科大大学学附附属属四四院院麻麻醉醉教教研研室室1病病例例摘摘要要u耳鼻喉科，男患，年龄耳鼻喉科，男患，年龄4848岁，岁，体重体重95kg95kg。u以阻塞性睡眠暂停低通气综合以阻塞性睡眠暂停低通气综合症症(鼾症鼾症)、鼻中隔偏曲、鼻中隔偏曲、鼻甲鼻甲肥厚肥厚、慢性扁桃体炎入院。、慢性扁桃体炎入院。u拟在拟在经口经口气管插管全麻下行腭气管插管全麻下行腭咽成形术、双扁桃体切除术、咽成形术、双扁桃体切除术、鼻中隔偏曲矫治术。鼻中隔偏曲矫治术。2高血压病史多年，血压最高高血压病史多年，血压最高190 190/105mmHg/105mmHg。规律服用降压药规律服用降压药5 5年，效果年，效果尚可。尚可。脑梗塞病史脑梗塞病史1 1年，无明显后年，无明显后遗症。遗症。1.1 1.1 既既往往史史3心电图心电图:窦性心律窦性心律,ST,ST段、段、T T波异常。波异常。X X线线:主动脉硬化。主动脉硬化。化验检查：血常规、凝血时化验检查：血常规、凝血时间、血糖、肝、肾功能、离间、血糖、肝、肾功能、离子均无显著异常。子均无显著异常。1.2 1.2 辅辅助助检检查查42 2 麻麻醉醉管管理理体态偏胖、神清语明，体态偏胖、神清语明，ASAASA级。级。听诊双肺呼吸音、心音无异常。听诊双肺呼吸音、心音无异常。BPBP：145/90mmHg145/90mmHg、HRHR：7575次次/分。分。颈短、小下颌、颏甲距离颈短、小下颌、颏甲距离5cm5cm；张口度正常。张口度正常。MallampattisMallampattis 级。级。拟行术式：扁桃体切除、腭咽成拟行术式：扁桃体切除、腭咽成形、鼻中隔矫治术，预计时间形、鼻中隔矫治术，预计时间2 2小小时。时。2.1 2.1 术术前前评评估估52.2.1 2.2.1 围手术期主要风险为：围手术期主要风险为：气管插管失败，难以用其它手段气管插管失败，难以用其它手段建立人工气道，继而危及生命。建立人工气道，继而危及生命。手术毕拔管后，呼吸道阻塞难以手术毕拔管后，呼吸道阻塞难以自主通气，继而危及生命。自主通气，继而危及生命。高血压，心脑血管意外风险。高血压，心脑血管意外风险。2.2.2 2.2.2 麻醉期主要难点为：麻醉期主要难点为：保证病人气道通畅。保证病人气道通畅。维持血流动力学稳定。维持血流动力学稳定。2.2 2.2 术术前前评评估估分分析析62.2.3 2.2.3 术前气道评估术前气道评估阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（合症（OSAHS)OSAHS)患者大多数存在患者大多数存在上呼吸道某个部位的狭窄，常上呼吸道某个部位的狭窄，常伴有肥胖、高血压、冠心病等伴有肥胖、高血压、冠心病等心血管疾病。心血管疾病。并存颈短、颏甲距离短、颈部并存颈短、颏甲距离短、颈部后仰受限、张口度差的病人，后仰受限、张口度差的病人，建立人工气道的难度和危险性建立人工气道的难度和危险性很大。很大。2.2 2.2 术术前前评评估估分分析析72.2.4 2.2.4 气道评估指标：气道评估指标：张口度：小于张口度：小于2.5cm2.5cm提示置入喉提示置入喉镜困难。镜困难。头后仰度：小于头后仰度：小于8080提示插管提示插管困难。困难。颏甲距离：小于颏甲距离：小于6.0cm6.0cm提示插管提示插管困难。困难。MallampattisMallampattis分级：分级：提提示插管困难。示插管困难。2.2 2.2 术术前前评评估估分分析析82.3.1 2.3.1 气管插管前用具准备气管插管前用具准备喉镜喉镜硬质可视插管镜硬质可视插管镜纤支镜纤支镜可视插管型喉罩可视插管型喉罩气管导管、管芯、表麻喷壶等。气管导管、管芯、表麻喷壶等。气管切开器具。气管切开器具。2.3 2.3 插插管管前前准准备备92.3.2 2.3.2 麻醉诱导期方案麻醉诱导期方案A.A.使用普通喉镜，保留自主呼吸，镇使用普通喉镜，保留自主呼吸，镇静、表麻下经口明视清醒插管。静、表麻下经口明视清醒插管。B.B.如果清醒插管失败，面罩通气良好。如果清醒插管失败，面罩通气良好。采用丙泊酚、短效肌松剂诱导，使采用丙泊酚、短效肌松剂诱导，使用普通喉镜、硬质可视插管镜或纤用普通喉镜、硬质可视插管镜或纤支镜插管。支镜插管。C.C.如果清醒插管失败，面罩通气不良。如果清醒插管失败，面罩通气不良。采用清醒插入插管型喉罩，经喉罩采用清醒插入插管型喉罩，经喉罩插管。插管。D.D.如果上述方法均失败，考虑让病人如果上述方法均失败，考虑让病人清醒，逆行牵引插管。清醒，逆行牵引插管。E.E.如果上述方法均失败，暂停手术，如果上述方法均失败，暂停手术，择日在气管切开下插管完成手术。择日在气管切开下插管完成手术。2.3 2.3 插插管管前前准准备备102.4.1 2.4.1 清醒插管清醒插管咪唑安定咪唑安定2mg2mg、芬太尼、芬太尼0.05mg0.05mg、右美脱、右美脱咪定负荷量咪定负荷量0.80.8g/g/,以以0.1g/0.1g/hh维持、维持、丁卡因口咽表麻、环甲膜丁卡因口咽表麻、环甲膜穿刺气管表麻、地塞米松穿刺气管表麻、地塞米松10mg10mg静注。静注。患者清醒自主通气，表麻充分后，经患者清醒自主通气，表麻充分后，经口置入普通喉镜，难以发现会厌，病口置入普通喉镜，难以发现会厌，病人合作性良好人合作性良好盲探插管，先后盲探插管，先后2 2位医生进行，插入位医生进行，插入ID:7ID:7、6.56.5气管导管，控制呼吸始终气管导管，控制呼吸始终未见呼气末二氧化碳波形未见呼气末二氧化碳波形插管失败，插管失败，持续时间约持续时间约1515分钟。分钟。病人自主呼吸情况尚可，尚能合作，病人自主呼吸情况尚可，尚能合作，面罩通气良好，考准备虑诱导插管面罩通气良好，考准备虑诱导插管2.4 2.4 实实际际插插管管过过程程112.4.2 2.4.2 快速诱导明视气管插管快速诱导明视气管插管丙泊酚丙泊酚80mg80mg、琥珀胆碱、琥珀胆碱100mg100mg静注诱静注诱导，间断追加丙泊酚导，间断追加丙泊酚404060mg60mg、司、司可林可林50mg50mg维持麻醉。维持麻醉。患者入睡，呼吸抑制停止，面罩通患者入睡，呼吸抑制停止，面罩通气有效。气有效。置入普通喉镜，隐约可见会厌尖部置入普通喉镜，隐约可见会厌尖部盲探插管，先后盲探插管，先后3 3次，插管失败，持次，插管失败，持续时间约续时间约1010分钟。分钟。面罩通气良好，考虑准备使用硬质面罩通气良好，考虑准备使用硬质可视插管镜或纤支镜插管可视插管镜或纤支镜插管2.4 2.4 实实际际插插管管过过程程122.4.3 2.4.3 硬质可视插管镜插管硬质可视插管镜插管硬质可视插管镜装配硬质可视插管镜装配ID:6.5ID:6.5气管导管。气管导管。置入插管镜，颈前部短粗肥胖，未见置入插管镜，颈前部短粗肥胖，未见光点从颈前区皮肤透出光点从颈前区皮肤透出分泌物较多，不断吸引，解剖结构辨分泌物较多，不断吸引，解剖结构辨认不清，隐约可见声带认不清，隐约可见声带,盲探插管，盲探插管，插入食管！插入食管！重复进行重复进行3 3次次,均以失败告终均以失败告终,持续时持续时间约间约1010分钟。分钟。面罩通气效果不良，阻力增高，面罩通气效果不良，阻力增高，SPOSPO2 290%95%95%静注帕瑞昔布静注帕瑞昔布40mg40mg、哌替啶、哌替啶20 mg20 mg、地塞米松地塞米松10mg10mg。送入麻醉恢复室观察，送入麻醉恢复室观察，1515分钟后病人分钟后病人呼吸平稳，语言清晰、面罩吸氧呼吸平稳，语言清晰、面罩吸氧SPOSPO2 297%97%，继续观察，继续观察1515分钟后送回病分钟后送回病房，面罩吸氧，生命体征平稳。房，面罩吸氧，生命体征平稳。2.5 2.5 实实际际苏苏醒醒期期处处理理16u由于鼻腔渗血，病人返回病房由于鼻腔渗血，病人返回病房约约2 2小时开始频繁咳嗽，痰液为小时开始频繁咳嗽，痰液为血性分泌物。血性分泌物。u返回病房返回病房6 6小时左右，病人发生小时左右，病人发生急性喉梗阻，呼吸困难，生命急性喉梗阻，呼吸困难，生命危急！危急！u麻醉科人员急赴病房会诊麻醉科人员急赴病房会诊u患者清醒，严重呼吸困难，血患者清醒，严重呼吸困难，血氧饱和度最低降至氧饱和度最低降至50%50%u预知该病人插管极为困难，因预知该病人插管极为困难，因而紧急行气管切开术，成功！而紧急行气管切开术，成功！u病人生命得以挽救。病人生命得以挽救。3 3 术术后后意意外外处处理理17建立人工气道失败可直接危及建立人工气道失败可直接危及病人生命，病人生命，可能存在困难气道可能存在困难气道的病人，的病人，麻醉前麻醉前应做好充分评应做好充分评估。估。麻醉前制定困难气道的处理方麻醉前制定困难气道的处理方案和出现意外时的应对措施案和出现意外时的应对措施非非常重要。常重要。通过麻醉前评估，选择合适的通过麻醉前评估，选择合适的困难气道管理技术，准备更为困难气道管理技术，准备更为全面的气道管理器材。全面的气道管理器材。困难气道病人的困难气道病人的人工气道建立人工气道建立后，应该更加后，应该更加严格把握拔管指严格把握拔管指证。证。4 4 讨讨论论4.1 4.1 重重视视困困难难气气道道18通过麻醉前评估，已经确认或通过麻醉前评估，已经确认或者有可能插管困的病人，麻醉者有可能插管困的病人，麻醉医生应做到心中有数，制定合医生应做到心中有数，制定合适的困难气道管理方案和出现适的困难气道管理方案和出现意外时的应对措施。意外时的应对措施。麻醉前充分准备建立人工气道麻醉前充分准备建立人工气道的器材，包括：喉镜、硬质喉的器材，包括：喉镜、硬质喉镜、纤维支气管镜、口咽通气镜、纤维支气管镜、口咽通气道、喉罩、气管切开包等。道、喉罩、气管切开包等。4.2 4.2 困困难难气气道道的的准准备备19麻醉诱导期，采用清醒插管还是快速麻醉诱导期，采用清醒插管还是快速诱导插管，取决于诱导插管，取决于麻醉前评估和麻醉麻醉前评估和麻醉者的经验。者的经验。通过麻醉前评估，通过麻醉前评估，对于存在对于存在困难气道困难气道并且面罩通气也困难的的病人，根据并且面罩通气也困难的的病人，根据ASAASA困难气道处理原则，气管插管和拔困难气道处理原则，气管插管和拔管均需在病人清醒的情况下进行。管均需在病人清醒的情况下进行。实施清醒插管时，上呼吸道完善的表实施清醒插管时，上呼吸道完善的表面麻醉和神经阻滞是插管前的必备措面麻醉和神经阻滞是插管前的必备措施。施。实施麻醉诱导插管时，使用肌松剂之实施麻醉诱导插管时，使用肌松剂之前要充分评估面罩的通气效果。前要充分评估面罩的通气效果。存在存在困难气道困难气道的的病人，易将导管病人，易将导管插入插入食管，呼气末食管，呼气末CO2CO2波形监测是判断导管波形监测是判断导管位置的最灵敏的指标。位置的最灵敏的指标。4.3 4.3 插插管管方方法法20麻醉苏醒期，麻醉苏醒期，存在困难气道的病人拔管存在困难气道的病人拔管后发生气道阻塞的危险性增高，术后后发生气道阻塞的危险性增高，术后不要急于送回普通病房。不要急于送回普通病房。腭咽成形术、鼻部手术的病人，谨慎的腭咽成形术、鼻部手术的病人，谨慎的方法是让病人完全清醒后再拔管。拔方法是让病人完全清醒后再拔管。拔管时应准备口咽或鼻咽通气道，并做管时应准备口咽或鼻咽通气道，并做好双人通气的准备。好双人通气的准备。拔管时，局部麻醉、反屈氏位或半卧位拔管时，局部麻醉、反屈氏位或半卧位有益于病人通气。有益于病人通气。术后极高风险气道阻塞的病人，术后极高风险气道阻塞的病人，需要保需要保留气管导管，带管通气一段时间后再留气管导管，带管通气一段时间后再拔出气管导管。拔出气管导管。存在困难气道，特别是肥胖病人，采用存在困难气道，特别是肥胖病人，采用阿片类药物进行术后镇痛时（即使是阿片类药物进行术后镇痛时（即使是PCEAPCEA），出现上呼吸道阻塞的危险性），出现上呼吸道阻塞的危险性增加。增加。4.4 4.4 麻麻醉醉苏苏醒醒期期处处理理21严重困难气道病人，严重困难气道病人，口、鼻、舌、口、鼻、舌、腭咽部手术的病人，腭咽部手术的病人，很多资料都建很多资料都建议手术结束时应该保留气管导管议手术结束时应该保留气管导管24h24h，送入重症，送入重症ICUICU病房监护，待组织水病房监护，待组织水肿消除、止血彻底后方可拔出气管肿消除、止血彻底后方可拔出气管导管。导管。本例病人在麻醉苏醒期没有保留气本例病人在麻醉苏醒期没有保留气管导管、送入管导管、送入ICUICU，而是拔出气管导，而是拔出气管导管，送入病房。因术后鼻腔内出血、管，送入病房。因术后鼻腔内出血、持续咳嗽而造成喉头水肿、出现呼持续咳嗽而造成喉头水肿、出现呼吸道阻塞意外，因预知插管很困难吸道阻塞意外，因预知插管很困难而被迫决定气管切开解除呼吸道阻而被迫决定气管切开解除呼吸道阻塞。塞。4.5 4.5 术术后后处处理理225 5 小小结结u困难气道病人困难气道病人麻醉风险很大，麻醉风险很大，因此手术麻醉前应做好术前、因此手术麻醉前应做好术前、术中和术后的一系列的准备工术中和术后的一系列的准备工作。作。u根据病人的具体情况，选择合根据病人的具体情况，选择合适的诱导、插管方法。适的诱导、插管方法。u加强术中管理、严格掌握拔管加强术中管理、严格掌握拔管指证。指证。u术后严密观察病人呼吸道的安术后严密观察病人呼吸道的安全情况。全情况。u及时处理呼吸道阻塞的严重并及时处理呼吸道阻塞的严重并发症。发症。2324感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！