心血管疾病合并糖代谢异常的.ppt

心血管疾病合并心血管疾病合并糖代谢糖代谢异常的异常的管理原则管理原则目目 录录高血糖管理的首要原则高血糖管理的首要原则早筛查早治疗早筛查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全心血管收益Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.高血糖的诊断标准高血糖的诊断标准IFH 单纯性空腹高血糖I-IFG 单纯性空腹血糖受损单纯性空腹血糖受损IFG+IGTIPH单纯性餐后高血糖FPG(mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖(mmol/L)7.07.8 11.1I-IGT单纯单纯性糖性糖耐量耐量受损受损 6.1血糖正常CH 复合性高血糖5.6血糖正常糖尿病前期糖尿病-细胞衰竭细胞衰竭 胰岛素水平胰岛素水平 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 空腹血糖空腹血糖 餐后血糖餐后血糖 血糖升高与胰岛功能改变早于糖尿病诊断血糖升高与胰岛功能改变早于糖尿病诊断糖尿病时间（年）肥胖 糖耐量受损 糖尿病 不能控制的高血糖 血糖血糖（mg/dL)相对功能（相对功能（%）Adam G Tabak.Lancet,June 8,2009冠心病的冠心病的“警钟警钟”在糖尿病诊断之前已经敲在糖尿病诊断之前已经敲响响 Hu FB,et al.Diabetes Care 2002;25:112934.从未诊断从未诊断 诊断前诊断前 诊断后诊断后 基线研究时基线研究时12.823.715.02相对危险6543210临床诊断糖尿病前后心肌梗死与卒中的风险在在IGT阶段大血管病变就已经存在阶段大血管病变就已经存在糖尿病的自然病程IGT糖尿病糖尿病糖耐量正常糖耐量正常微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症Janka HU.Fortschr Med 1992;110:637-41.一级预防二级预防无症状并发症少具有逆转的可能冠心病合并高血糖的流行病学研究冠心病合并高血糖的流行病学研究国外研究：冠心病人群中高血糖的比例约为2/3国内研究：冠心病人群中高血糖的比例约为80高血糖对心血管的危害高血糖对心血管的危害糖尿病是冠心病的等危症负荷后高血糖与心血管疾病干预高血糖对心血管事件的影响干预高血糖对心血管事件的影响IGT干预研究糖尿病干预研究冠心病合并高血糖患者血糖检查方法及处理原则冠心病合并高血糖患者血糖检查方法及处理原则冠心病患者高血糖诊治中国专家共识冠心病患者高血糖诊治中国专家共识达到良好血糖控制的目标HbA1c6.5%除定期进行自我血糖监测外,每3个月监测一次HbA1c将积极控制血糖、血脂和血压置于同等重要的位置尽可能将所有新诊断的糖尿病患者推荐给有糖尿病专业诊疗知识的组织治疗包括胰岛素抵抗在内的病理生理异常共识共识十项建议（一）十项建议（一）强化治疗,在诊断后的6个月内HbA1c6.5%3个月后,如未达到HbA1c6.5%的目标,考虑药物联合所有诊断时HbA1c9%的患者,立即开始联合治疗或注射胰岛素联合使用作用机制互补的口服抗糖尿病药物多学科协作进行糖尿病治疗,鼓励患者接受疾病教育和自我护理,共同担负血糖达标职责共识共识十项建议（二）十项建议（二）冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图冠心病已知糖尿病 未知糖尿病每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠状动脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT有糖尿病症状：一次测空腹血糖7.0mmol/L，或随机血糖11.1mol/L，可确诊为糖尿病无糖尿病症状：两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为糖尿病空腹血糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测血糖异常血糖控制目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素内分泌科会诊空腹血糖受损：生活方式干预糖耐量低减：生活方式干预，也可药物干预，如拜唐苹，必要时内分泌科会诊血糖正常半年查一次OGTT稳定性冠心病新诊断糖尿病：内分泌科会诊冠心病患者高血糖诊治中国专家共识冠心病患者高血糖诊治中国专家共识提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群常规检测空腹血糖当空腹血糖7%）,咨询糖尿病医生冠心病和糖尿病主要诊断糖尿病冠心病主要诊断冠心病糖尿病未知冠心病：心电图、心脏超声、运动试验已知冠心病：心电图、心脏超声、运动试验，阳性发现，咨询心脏病医生未知糖尿病：OGTT血脂和血糖、HbA1c如果心肌梗死或急性冠脉综合征目标：血糖正常正常-随访不正常：咨询心脏医生，针对缺血治疗：保守或介入正常-随访新诊断糖尿病或IGT，代谢综合症：咨询糖尿病医生2007 ESC/EASD联合指南冠心病与糖尿病诊疗流程图120简化简化OGTT试验：方便易行试验：方便易行3060180分钟分钟试验当日早晨空腹静脉取血后在5分钟之内饮入300毫升含75克葡萄糖的糖水，喝糖水后2小时再次抽取静脉血查血糖。World Health Organization:Diabetes Mellitus:Report of a WHO Study Group.Geneva,World Health Org.1985(Tech.Rep.Ser.no.727)OGTT能够发现更多的高血糖人群能够发现更多的高血糖人群人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)欧洲心脏调查欧洲心脏调查仅检查仅检查空腹血糖漏诊空腹血糖漏诊2/32/3中国心脏调查中国心脏调查仅检查仅检查空腹血糖漏诊空腹血糖漏诊8080Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.加强高危人群筛查加强高危人群筛查Are you at risk for diabetes?（America）我今年我今年20-44岁岁我今年我今年45-64岁岁我今年我今年65岁以上岁以上等于或超过标准体重是等于或超过标准体重是等于或超过标准体重是每天体育锻炼较少或不锻炼是每天体育锻炼较少或不锻炼是父母或兄弟姐妹有糖尿病是有巨大儿生育史（9lbs）以上两个问题均回答“是”，则是糖尿病危险人群任一回答“是”，则是糖尿病危险人群任一问题回答“是”，则是糖尿病危险人群JB Ruige et al.Diabetes Care.1997 Apr;20(4):491-6.研究入选了NHANES II（第二次全国健康和营养检查调查）中164例糖尿病诊断为阳性和3220例糖尿病诊断阴性的人群。分析新诊断糖尿病患者中分别具有年龄、性别、种族、肥胖、久坐生活方式及糖尿病家族史等各种危险因素的例数，并据此编制糖尿病高危人群筛查问卷。经随机毛细血管血糖检验，敏感度为79%，特异性65%。高危人群筛查工具高危人群筛查工具 FINnish糖尿病危险评分表（一）糖尿病危险评分表（一）0分分1分分2分分3分分4分分5分分年龄(岁)64体重指数（Kg/m2）30腰围(cm)男性女性9410288每天是否至少活动30分钟？是否经常吃蔬菜、水果么？每天都吃不是每天都吃 基线时未接受降糖药物治疗的35-64岁随机群体，由国家药品注册确认为接受药物治疗的2型糖尿病患者，经过10年随访，进行多变量回归分析危险因素的评分，并据此制定糖尿病危险评分表。经检验其敏感性和特异性分别为81%和76%。0分分 1分分2分分3分分4分分 5分分是否服用降压药？否是是否曾经查出血糖增高？否是亲属是否患有糖尿病？否祖父母、姑/姨、堂(表)兄妹父母、兄弟姐妹或自己的孩子总分：10年内发生糖尿病的危险为：小于7：低危；预计发病率为1%7-11：轻度升高；预计发病率为1/2512-14：中危；预计发病率为1/615-12：高危；预计发病率为1/3大于20：极高危；预计发病率为1/2高危人群筛查工具高危人群筛查工具FINnish糖尿病危险评分表（二）糖尿病危险评分表（二）具有下列具有下列两项两项危险因素者属于危险因素者属于糖尿病高危人群：糖尿病高危人群：有糖尿病家族史高血压肥胖妊娠糖尿病史巨大儿生育史（4kg）脂代谢紊乱年龄40岁中国住院中国住院患者患者糖尿病高危人群血糖筛查糖尿病高危人群血糖筛查Curr Diabetes Rev.2007 May;3(2):141-8.2002年，在41家医院张贴高危人群筛查海报，18,000例患者接受筛查TotalpatientHealthyIGTDMGuangzhou104,5852,8545921,13962%13%25%Hangzhou105,0761,5591,5291,98831%30%39%Beijing115,1662,6314522,08351%9%40%Shanghai103,8102,2895161,00560%14%26%Total4118,6379,3333,0896,21550%17%33%PatientTotalhospitalCitySecintic Endocrinology Foreign Med.Sci,2005,25(3):174-1782002年中国住院病人血糖筛查结果2007年年ESC/EASD 新指南新指南关于提高高血糖诊断率的阐述关于提高高血糖诊断率的阐述级推荐级推荐 B级证据级证据最好通过OGTT对高血糖早期和无症状2型糖尿病进行诊断，这样可同时明确患者的空腹血糖和餐后两小时血糖水平级推荐级推荐 B级证据级证据糖尿病的定义和诊断分类应基于糖尿病患者日后患心血管系统并发症的危险等级级推荐级推荐 B级证据级证据级推荐级推荐 A级证据级证据对2型糖尿病高危人群进行初筛时可选用无创检查进行风险评估，并对高分者实施OGTT进一步筛查未诊断糖尿病的心血管疾病患者应检测未诊断糖尿病的心血管疾病患者应检测OGTTOGTT目目 录录高血糖管理的首要原则早筛查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则全面控制血糖全面控制血糖心血管安全心血管收益高血糖的构成高血糖的构成Riddle MC.Diabetes Care 1990;13:676686血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度(mg/dl)06:0012:0018:0024:0006:00时间(小时)餐餐后后血糖血糖迁移迁移空腹高血糖空腹高血糖正常正常餐后状态约占全天时间的餐后状态约占全天时间的2/32/3早餐 午餐 晚餐 8:00am 11:00am 2:00pm 5:00pm 0:00am 4:00am为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间餐后状态餐后状态吸收后状态吸收后状态空腹状态空腹状态2323ADA,Postprandial Blood Glucose,Diabetes care,APRIL(4),2001,775-778Diabetes Care 2003;26:881-885.贡献率(%)HbA1c(%)不同的HbA1c 水平，不同血糖组分贡献不同135 mg/dl135 mg/dlHbA1c7.8%HbA1c7.8%Time HbA1c 不能反映血糖变化的全貌不能反映血糖变化的全貌平平均均血血糖糖水水平平相相同同HbA1c水水平平相相同同血糖波动情况不同血糖波动情况不同ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.双胍类格列奈类糖苷酶抑制剂胰岛素抵抗双胍类长效磺脲类格列奈类长效胰岛素或胰岛素类似物空腹高血糖糖苷酶抑制剂短效磺脲类格列奈类短效常规胰岛素或胰岛素类似物餐后高血糖磺脲类格列奈类胰岛素胰岛素缺乏代谢状态降糖药ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病联合糖尿病、糖尿病前期和心血管病联合指南推荐不同糖代谢状态下的降糖药指南推荐不同糖代谢状态下的降糖药目目 录录高血糖管理的首要原则早筛查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全心血管安全心血管收益Allison B.NEJM，september 11,2008，1092-1095“最近，一些降糖药物显示出比预期更为严重的心血管风险”FDA:FDA:上市的药物也要再评价心血管安全性！降糖药的心血管安全性降糖药的心血管安全性 降糖药与心血管有关的副作用低血糖水钠潴留体重增加可能的心血管事件增加低血糖患者心脏缺血事件明显增加低血糖患者心脏缺血事件明显增加美国19例72小时血糖检测研究Desouza C,et al.Diabetes Care 26:14851489,2003.*P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比全部事件胸痛/心肌梗死 心电图异常发生事件数 低血糖无快速波动的正常血糖高血糖*低血糖患者冠心病死亡率显著升高低血糖患者冠心病死亡率显著升高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究Fisman EZ,et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2004;11(2):135-43.*P0.0001死亡率（）死亡率（）*低血糖n131血糖正常n9308降糖药物与低血糖降糖药物与低血糖抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素使用率91.7%77.3%86.6%ACCORD研究研究不合理的降糖方案使肥胖患者体重增加不合理的降糖方案使肥胖患者体重增加 3 3种增加体重的降糖药物使用率至少种增加体重的降糖药物使用率至少77.3%77.3%强化组近强化组近3030患者体重增加患者体重增加10kg10kg以上以上N Engl J Med 2008;358:2630-33.罗格列酮二甲双胍阿卡波糖阿卡波糖心血管病慎用慎用心衰及其他心血管疾病2严重心肺疾病1无无心血管病禁忌禁忌心功能NYHA3、4级的心衰1心衰2无无1.ESC/EASD Guidelines on diabetes,prediabetes and cadiovascular diseases.Eur Heart J 2007;28:88-136.2.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.心血管疾病合并糖尿病患者心血管疾病合并糖尿病患者需要无心血管禁忌的降糖药需要无心血管禁忌的降糖药目目 录录高血糖管理的首要原则早筛查早治疗心血管疾病合并高血糖的药物治疗原则心血管疾病合并高血糖的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全心血管收益心血管收益降糖药研究心血管风险阿卡波糖阿卡波糖STOPNIDDM降低降低IGT人群的心血管人群的心血管风险阿卡波糖阿卡波糖MeRIA 7降低糖尿病患者的心血管降低糖尿病患者的心血管风险二甲双胍UKPDS降低肥胖的糖尿病患者的心血管风险二甲双胍DPP吡格列酮PROactive 次要终点事件降低罗格列酮DREAM罗格列酮ADOPT罗格列酮荟萃分析增加心血管风险胰岛素DIGAMI1 改善心肌梗死患者预后胰岛素DIGAMI2甲苯磺丁脲UGDP增加心血管风险各种降糖药与心血管受益 STOP-NIDDMStudy to Prevent Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus 降糖干预可以多早降糖干预可以多早？在在IGTIGT阶段进行血糖干预获得心血管收益的启示阶段进行血糖干预获得心血管收益的启示纳入纳入9 9国、国、4040个医疗中心的跨国研究个医疗中心的跨国研究加拿大加拿大 德国德国 奥地利奥地利 西班牙西班牙 以色列以色列 芬兰芬兰 挪威挪威 瑞典瑞典 丹麦丹麦Principal Investigator:Principal Investigator:Chiasson J-LChiasson J-L(CDN)(CDN)Steering Committee:Steering Committee:Josse RJosse R(CDN)(CDN)Hanefeld MHanefeld M(G)(G)Laakso MLaakso M(Fin)(Fin)Gomis RGomis R(E)(E)Karasik AKarasik A(IL)(IL)Chiasson,J.-L.et al.JAMA 290:486-494,2003STOP-NIDDM14，742例高危人群入选筛查1,429例IGT人群随机分组阿卡波糖组（n=714）安慰剂组（n=715）排除32例：8例不符合IGT，24例无随机分组后的资料211例提前停药682例纳入分析排除29例：9例不符合IGT，20例无随机分组后的资料130例提前停药686例纳入分析75g 葡萄糖负荷后2小时 7.8mmol/L，但11.1mmol/L；空腹血糖5.57.7mmol/L50100 mg tid (小剂量开始，逐渐加量)随访3.3年Chiasson,J.-L.et al.JAMA 290:486-494,2003STOP-NIDDM阿卡波糖降低阿卡波糖降低IGT人群心血管事件人群心血管事件发生率生率Chiasson,J.-L.et al.JAMA 290:486-494,2003阿卡波糖阿卡波糖安慰剂安慰剂(n n =682)=682)(n n =686)=686)危险比危险比(95%CI)(95%CI)p-p-值值冠心病 心肌梗死1*120.09(0.01-0.72)0.0226 心绞痛5120.45(0.16-1.28)0.1344 血管成形手术11200.61(0.29-1.26)0.1806 心血管死亡120.55(0.05-6.11)0.6298充血性心力衰竭02-脑血管事件/卒中240.56(0.10-3.07)0.5061外周血管病111.14(0.07-18.29)0.9255任何心血管事件15*320.51(0.28-0.95)0.0326*发生一特别心血管事件受试者的数目*发生任一心血管相关事件受试者的数目 研究人群研究人群倾向阿卡波糖倾向安慰剂6.113.0718.2900.51.01.52.0小 结牢记“共识”三个常规，尽早发现冠心病合并糖代谢异常人群，以便及早干预。心血管疾病合并糖代谢异常的总体治疗原则是：全面控制血糖、重视心血管安全和心血管收益。心血管收益全面控制血糖心血管安全谢谢 谢谢 !