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糖尿病基础知识ContentsContents糖尿病现状1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病治疗2糖尿病患病率在过去的20年中快速上升1.全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告.中华内科杂志1981;20:678-83.2.Group NDPaCC.Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994.Diabetes Care 1997;20:1664-93.李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84Peoples Republic of ChinaDiabetes2003 23 million(3%)2025 46 million(4%)Prediabetes2003 33 million(4%)2025 54 million(5%)IDF Diabetes Atlas.www.eatlas.idf.org.中国糖尿病及糖尿病前期增长预测中国的2型糖尿病患者迅猛增长已成为糖尿病第2大国Chinese Diabetes Society,200319952005中国糖尿病和代谢综合征的调查中国糖尿病和代谢综合征的调查糖尿病学分会糖尿病学分会 2007.62008.5糖尿病和代谢综合征被调查的省、市海南黑龙江黑龙江吉林辽宁辽宁河北山东山东福建福建江西安徽湖北湖南湖南广东广东广西广西上海上海河南河南山西山西内蒙古陕西陕西宁夏宁夏甘肃青海四川四川贵州云南西藏新疆新疆江苏江苏浙江北京北京台湾不同年龄和性别的DM患病率(20-70y)v年龄仍然是糖尿病的主要发病因素中国糖尿病流行特点v青中年人群，尤其是男性糖尿病和MS增高非常显著可能原因有肥胖、高TG、FPG的类型是否与脂肪肝有关？v城市的糖尿病患病人群增高明确，农村的糖尿病患病率增长也非常显著小结、中国大、中城市和乡镇人群20岁以上的糖尿病患病率高达11%，代谢综合征患病率达14%。增长迅猛加人口之众势必给国家带来极其沉重的负担。、中年人群患病率的崛起给糖尿病的并发症和心血管疾病的防治雪上加霜。、糖尿病前期患病率高达15%，糖尿病前期更快的增长预示今后10年的糖尿病等防治任务更加艰巨。糖尿病和代谢综合征的防治策略提高全民的健康防病教育提高全民的健康防病教育:v在有遗传和肥胖的年轻人群中大力开展科学的生活方式的宣在有遗传和肥胖的年轻人群中大力开展科学的生活方式的宣 教尤其是男性人群教尤其是男性人群!v重视高重视高TG、脂肪肝、高血压等人群中糖尿病的预防！、脂肪肝、高血压等人群中糖尿病的预防！预防肥胖要从年轻人抓起预防肥胖要从年轻人抓起!v我们不能阻止经济发展和生活水平的提高，我们不能阻止经济发展和生活水平的提高，但是我们必须减少糖尿病的发生但是我们必须减少糖尿病的发生!ContentsContents糖尿病现状1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病治疗2什么是糖尿病？糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。细胞胰岛细胞胰岛素分泌缺陷素分泌缺陷外周组织胰岛外周组织胰岛素抵抗素抵抗血糖升高血糖升高血糖调节？血糖调节？遗传遗传环境环境高血糖的症状糖尿病的诊断标准 有糖尿病症状且随机血浆葡萄糖有糖尿病症状且随机血浆葡萄糖200mg/dl(11.1mmol/L)200mg/dl(11.1mmol/L)或 者 空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl126mg/dl（7.0mmol/L)7.0mmol/L)或 者 OGTT 2 OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)200mg/dl(11.1mmol/L)注意：注意：除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖DIABETES CARE,VOLUME 31,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2008糖尿病前期-糖调节受损糖调节受损糖调节受损（Impaired Glucose RegulationImpaired Glucose Regulation;I;IGRGR）：）：指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括包括：1.空腹葡萄糖调节受损空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose(Impaired Fasting Glucose IFG)IFG)：空腹血糖介于空腹血糖介于6.16.17.0mmol/l7.0mmol/l之间之间 2.2.糖耐量低减糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT)(Impaired Glucose Tolerance IGT)OGTT2OGTT2小时血糖介于小时血糖介于7.87.811.1mmol/l11.1mmol/l之间之间 NGT7.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPG mmol/l2hr PPG mmol/l5.6IFGIFG+IGTWHOWHO血糖指标图示血糖指标图示糖尿病分型I I、1 1型糖尿病型糖尿病 II II、2 2型糖尿病（大于型糖尿病（大于95%95%）IIIIII、其他特异型其他特异型A.A.细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B.B.胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C.C.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D.D.内分泌疾病内分泌疾病 E.E.药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F.F.感染感染 G.G.非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H.H.并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征IVIV、妊娠糖尿病妊娠糖尿病1型糖尿病发病机制遗传遗传环境环境胰岛素缺乏胰岛素缺乏1 1型糖尿病型糖尿病自身免疫性抗体产生自身免疫性抗体产生 细胞破坏细胞破坏廖二元等.内分泌学,2004,1436-14381型糖尿病的特征v起病急，易发生酮症酸中毒起病急，易发生酮症酸中毒v典型病例见于小儿及青少年，典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病但任何年龄均可发病v血浆胰岛素水平低血浆胰岛素水平低v必须依赖胰岛素治疗必须依赖胰岛素治疗v自身抗体自身抗体多为阳性多为阳性遗传遗传（细胞缺陷）细胞缺陷）2型糖尿病发病机制环境因素环境因素（肥胖、生活方式等（肥胖、生活方式等）2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素相对缺乏胰岛素相对缺乏廖二元等.内分泌学,2004,1438-14462型糖尿病特征v多于成年尤其是多于成年尤其是4545岁以上起病岁以上起病v多数起病缓慢，隐匿多数起病缓慢，隐匿v血浆胰岛素相对性降低血浆胰岛素相对性降低v胰岛素的效应相对不好胰岛素的效应相对不好v多数无需依赖胰岛素，但在诱多数无需依赖胰岛素，但在诱 因下可发生酮症。因下可发生酮症。v可伴全身肥胖及体脂分布异常可伴全身肥胖及体脂分布异常 （腹型肥胖）。（腹型肥胖）。v常有家族史，但遗传因素复杂。常有家族史，但遗传因素复杂。1型与2型糖尿病的比较特点特点1 1型型2 2型型患病率患病率(DM%)(DM%)约约0.5%(0.5%(1010）2-5%(2-5%(90)90)发病年龄发病年龄多多3030岁岁,高峰高峰12-1412-14岁岁多多 4040岁岁,高峰高峰60-6560-65岁岁起病体重起病体重正常或消瘦正常或消瘦60%80%60%80%超重或肥胖超重或肥胖起病情况起病情况多数起病急，症状典型多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症起病缓，可长时间无自觉症状状急性代谢紊乱急性代谢紊乱并发症并发症酮症倾向大，易发生酮症酸酮症倾向大，易发生酮症酸中毒中毒酮症倾向小，酮症倾向小，5050岁以上易发岁以上易发生高糖高渗综合征生高糖高渗综合征胰岛素胰岛素/C/C肽肽低下或缺乏低下或缺乏正常或升高，释放峰值延迟正常或升高，释放峰值延迟治疗治疗依赖胰岛素治疗依赖胰岛素治疗饮食饮食+运动运动+OAD +OAD 胰岛素胰岛素刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254糖尿病的自然病程环境因素环境因素环境因素环境因素病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染自身免疫自身免疫自身免疫自身免疫遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素环境因素环境因素环境因素环境因素肥胖肥胖肥胖肥胖营养卫生营养卫生营养卫生营养卫生体力活动体力活动体力活动体力活动糖尿病起病糖尿病起病糖尿病起病糖尿病起病 高血糖及相高血糖及相高血糖及相高血糖及相关临床表现关临床表现关临床表现关临床表现 并发症及并发症及并发症及并发症及相关表现相关表现相关表现相关表现视网膜病变视网膜病变视网膜病变视网膜病变肾病变肾病变肾病变肾病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化神经病变神经病变神经病变神经病变失明失明失明失明肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死卒中卒中卒中卒中截肢截肢截肢截肢（死亡）（死亡）（死亡）（死亡）致残致残致残致残刘新民主编刘新民主编.实用内分泌学（第实用内分泌学（第3 3版）版）.人民军医出版社人民军医出版社.P1221.P1221，图，图31-131-11 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病（晚期）（晚期）（晚期）（晚期）ContentsContents糖尿病现状1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病治疗2高血糖高血糖酮症酸中毒酮症酸中毒高糖高渗高糖高渗性昏迷性昏迷乳酸性乳酸性酸中毒酸中毒急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒并伴有代谢性酸中毒DKADKA是常见的一种糖尿病急性并发症是常见的一种糖尿病急性并发症 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388糖尿病酮症酸中毒的诱因v各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见。染为最常见。v不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物抗药性的产生等物、药物剂量不足、药物抗药性的产生等v饮食失调饮食失调v应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。神刺激等。v并发或合并严重疾病并发或合并严重疾病刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388糖尿病高血糖高渗状态（Hyperosmolar Hyperglycemic State，HHS）本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷或昏迷HHSHHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关意识障碍与血浆渗透压增高明显相关刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症低血糖症状肾上腺素能性肾上腺素能性 神经低血糖性神经低血糖性 其他其他震颤 头昏眼花 饥饿流汗 意识模糊 虚弱焦虑 疲倦 视物模糊 恶心 语言困难 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 颤抖 神经低血糖症状性和自主性神经低血糖症状性和自主性 行为性行为性虚弱 头痛战栗 好争辩头昏眼花 攻击性注意力差 易激惹饥饿 淘气流汗 恶心意识模糊 梦魇视物模糊/复视 说话含糊不清 成人急性低血糖症状分类成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类儿童急性低血糖症状分类 Joslin,糖尿病学，P695-696低血糖症 ADA 定义v重度重度低血糖：低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失需要他人救助，发生时可能缺失PGPG的的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正v有症状的低血糖：有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L3.9mmol/L v无症状低血糖：无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L3.9mmol/L v可疑症状性低血糖：可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测出现低血糖症状，但没有检测血糖血糖v相对低血糖：相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L3.9mmol/L ADA,Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes,diabetes care,2005,28(5):1245-1249 无意识障碍有意识障碍进食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注5%或10%的葡萄糖液有必要时加用肾上腺皮质激素急性低血糖症的治疗 刘新民主编，实用内分泌学，人民军医出版社.P1528-29急性低血糖症治疗的注意事项v最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料v胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效v磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间v血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒管病变，以及乙醇中毒许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421Joslin,糖尿病学，P703低血糖症的预防v重点在于普及糖尿病教育重点在于普及糖尿病教育v戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量v外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救v胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始v对老年人应放松血糖控制的标准对老年人应放松血糖控制的标准v检测肝肾功能检测肝肾功能v必要时监测夜间血糖必要时监测夜间血糖胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257糖尿病慢性并发症v糖尿病肾病糖尿病肾病v糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变v糖尿病神经病变糖尿病神经病变v糖尿病心脑血管病变糖尿病心脑血管病变v糖尿病足糖尿病足v糖尿病胃肠动力紊乱糖尿病胃肠动力紊乱v糖尿病皮肤病变糖尿病皮肤病变 ContentsContents糖尿病现状1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病治疗2 理想的血糖控制标准中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南良好的血糖控制指标通常包括糖化血红蛋白、餐后血糖及空腹血糖糖化血红蛋白 6.5%空腹血糖 4.4-6.1 mmol/L餐后血糖 4.4-8.0 mmol/LContentsContents糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗1口服药治疗口服药治疗2胰岛素治疗胰岛素治疗3糖尿病治疗五架马车监测监测药物药物运动运动饮食饮食教育教育五驾马车五驾马车糖尿病的饮食方案v每日总热量的估计每日总热量的估计 （身高身高-110）30（中等体力劳动水平）（中等体力劳动水平）=v三大营养物质分配三大营养物质分配 碳水化合物碳水化合物 55-65%蛋白质蛋白质 15%脂肪脂肪 20-30%v三餐分配三餐分配 1/5、2/5、2/5 糖尿病的运动方案v每次运动每次运动20-30分钟较好分钟较好v频率为每周频率为每周3-4次为宜次为宜v选择有氧运动选择有氧运动运动的副作用：运动的副作用：v低血糖：胰岛素吸收加快低血糖：胰岛素吸收加快/葡萄糖利用加快葡萄糖利用加快v高血糖：交感神经兴奋高血糖：交感神经兴奋v诱发酮症：胰岛素缺乏的患者易出现脂肪分解诱发酮症：胰岛素缺乏的患者易出现脂肪分解增加和酮体生成。增加和酮体生成。v。ContentsContents糖尿病的治疗糖尿病的治疗1口服药治疗口服药治疗2胰岛素治疗胰岛素治疗3中国2型糖尿病防治指南药物降低HbA1c幅度格列本脲1.5-2.0诺和龙格列吡嗪格列吡嗪控释片格列美脲二甲双胍格华止罗格列酮1.0-1.5匹格列酮阿卡波糖0.5-1.0那格列奈Sheehan Sheehan MT.etMT.et al.Clinical Medicine&Research 2003;1(3):189-200 al.Clinical Medicine&Research 2003;1(3):189-200口服降糖药控制血糖能力比较口服降糖药分类磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂格列奈类格列奈类双胍类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类Kobayashi M.Diabetes Kobayashi M.Diabetes ObesObes MetabMetab 1999;1(1999;1(SupplSuppl 1):S32 1):S32S40.S40.口服降糖药物的作用位点葡萄糖葡萄糖 胰岛素胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织脂肪组织肝脏肝脏胰腺胰腺肌肉肌肉肠肠IG碳水化合物碳水化合物胃胃-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物磺脲类促泌剂细胞生成胰岛素细胞生成胰岛素并储存在分泌小体中并储存在分泌小体中ATPATPADPADP丙酮酸丙酮酸电压门控钙通道电压门控钙通道CaCa+CaCa+GGGGGG葡萄糖转运子葡萄糖转运子GGGGGGGGGGGK+通道通道K+N NX XK+通道阻断通道阻断细胞膜建立极性细胞膜建立极性SRK+磺脲类药物的商品名v格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）v格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）v格列吡嗪（美吡哒）格列吡嗪（美吡哒）v格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）v格列美脲（亚莫力、万苏平）格列美脲（亚莫力、万苏平）磺脲类药物的不良反应v 磺脲类主要不良反应为低血糖磺脲类主要不良反应为低血糖 老年人慎用，个体差异较大老年人慎用，个体差异较大v 体重增加（高胰岛素血症）体重增加（高胰岛素血症）v 5%5%的胃肠道反应的胃肠道反应v 皮肤瘙痒、斑丘疹皮肤瘙痒、斑丘疹v 少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.7:195.磺脲类药物的失效v 原发性失效原发性失效v 继发性失效继发性失效 口服降糖药分类口服降糖药分类磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂格列奈类格列奈类双胍类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类胰岛素促泌剂药物受体那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈(36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化ATP格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.2甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙）v与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白合成，与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白合成，不影响胰岛素直接分泌不影响胰岛素直接分泌v口服后迅速吸收，口服后迅速吸收，15min15min起效，起效，45455050分钟达峰值分钟达峰值 半衰期半衰期1 1小时左右，小时左右，3 34 4小时后作用基本消失。模小时后作用基本消失。模 拟胰岛素的生理性分泌拟胰岛素的生理性分泌v进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小v主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出v老年及肾功能不全患者可以安全使用老年及肾功能不全患者可以安全使用Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718-719 诺和龙有效控制血糖Goldberg RB,et al.Diabetes Care 1998;21:1897-1903FPG4.1mmol/LPPG 5.8mmol/LHbA1c1.5-2.0%诺和龙 服药方式l l 进餐服药 不进餐不服药l l 主餐前030分钟服用均可*以上指南仅供处方参考，请在医生指导下合理使用以上指南仅供处方参考，请在医生指导下合理使用诺和龙诺和龙 在使用以上在使用以上诺和龙诺和龙 剂量，血糖控制不满意时，可加大剂量，血糖控制不满意时，可加大诺和龙诺和龙 用量用量推荐起始剂量推荐起始剂量(单独或联用单独或联用)诺和龙简明用药指南*根据血糖监测情况，根据血糖监测情况，调整每餐前剂量调整每餐前剂量口服降糖药分类磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂格列奈类格列奈类双胍类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类双胍类药物l种类种类二甲双胍二甲双胍苯乙双胍苯乙双胍l作用机理作用机理尚未完全阐明，包括尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收减少小肠葡萄糖的吸收不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721双胍类药物不良反应 消化道反应消化道反应 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤 服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见 长期使用二甲双胍的糖尿病患者长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%30%存在叶酸和维生素存在叶酸和维生素 B B1212吸收不良吸收不良JoslinJoslins s Diabetes Mellitus.2007;41:7 Diabetes Mellitus.2007;41:72222二甲双胍的禁忌症肾功能下降：肌酐清除率肾功能下降：肌酐清除率60ml/min60ml/min，或血肌酐男性，或血肌酐男性1.5mg/dl1.5mg/dl和女性和女性1.5mg/dl1.5mg/dl需要药物治疗的充血性心力衰竭患者需要药物治疗的充血性心力衰竭患者年龄年龄8080岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用肝脏疾患肝脏疾患长期酗酒者长期酗酒者脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病静脉注射造影剂期间静脉注射造影剂期间JoslinJoslins s Diabetes Mellitus.2007;41:723 Diabetes Mellitus.2007;41:723口服降糖药分类磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂格列奈类格列奈类双胍类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类-葡萄糖苷酶抑制剂v 阿卡波糖阿卡波糖v 伏格列波糖伏格列波糖v 米格列醇米格列醇-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖-伏伏格格列列波波糖糖-阿卡波糖特点v抑制抑制-糖苷酶，延缓单糖吸收糖苷酶，延缓单糖吸收v减轻餐后高血糖减轻餐后高血糖v单独应用不引起低血糖单独应用不引起低血糖v不增加体重不增加体重-糖苷酶抑制剂的临床应用JoslinJoslins s Diabetes Mellitus.2007;41:728 Diabetes Mellitus.2007;41:728注意：注意：1.1.进餐时服药进餐时服药 2.2.以低剂量开始，逐渐增加至满意剂量以低剂量开始，逐渐增加至满意剂量 阿卡波糖的不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的 碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻个别患者出现黄疸个别患者出现黄疸JoslinJoslins s Diabetes Mellitus.2007;41:728 Diabetes Mellitus.2007;41:728a-糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症v有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）溃疡、消化不良、疝等）v肝、肾功能损害者肝、肾功能损害者v妊娠期和哺乳期妊娠期和哺乳期v对此药呈过敏反应者对此药呈过敏反应者v1818岁以下糖尿病患者慎用岁以下糖尿病患者慎用v严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.7:200.2000.7:200.口服降糖药分类磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂格列奈类格列奈类双胍类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类vRosiglitazoneRosiglitazone（罗格列酮）（罗格列酮）vPioglitazonePioglitazone（吡格列酮）（吡格列酮）噻唑烷二酮类的作用机制 高选择性激活高选择性激活PPAR(peroxisomePPAR(peroxisome proliferatorproliferator activated activated receptorreceptor,过氧化物酶增殖体激活受体过氧化物酶增殖体激活受体)增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取 增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的合成增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的合成不起作用不起作用 增加外周组织对胰岛素的敏感性增加外周组织对胰岛素的敏感性 增加肝脏的胰岛素敏感性增加肝脏的胰岛素敏感性JoslinJoslins s Diabetes Mellitus.2007;41:724 Diabetes Mellitus.2007;41:724噻唑烷二酮类药物的不良反应与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖部分患者的体重增加部分患者的体重增加可加重水钠瀦留可加重水钠瀦留可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:726当前针对罗格列酮争论热点：当前针对罗格列酮争论热点：潜在的不良缺血性心血管事件潜在的不良缺血性心血管事件 Steven E,et al.N Engl J Med 2007;356:1-15ContentsContents糖尿病的治疗糖尿病的治疗1口服药治疗口服药治疗2胰岛素治疗胰岛素治疗3v 胰岛素的分类胰岛素的分类v 胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用胰岛素的发展史胰岛素的发展史1920192019301930194019401950195019601960197019701980198019901990200020001923 1923 动物胰岛素动物胰岛素1973 1973 单组分胰岛素单组分胰岛素1987 1987 人胰岛素人胰岛素1996 1996 胰岛素类似物胰岛素类似物1946 NPH 1946 NPH 胰岛素胰岛素1953 1953 长效胰岛素长效胰岛素不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别B30A8A10人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸牛胰岛素丙氨酸丙氨酸缬氨酸GLyGLyLIeLIeValValGluGluGLnGLnCysCysThrThrSerSerLleLleCysCysSerSerLeuLeuTyrTyrGlnGlnLeuLeuGluGluAsnAsnTyrTyrCysCysAsnAsn1 15 5101015152121PhePheValValAsnAsnGlnGlnHisHisLeuLeuCysCysGlyGlySerSerHisHisLeuLeuValValGluGluAlaAlaLauLauTyrTyrCysCysLeuLeuValValCysCysGlyGlyGluGluArgArgGlyGlyPhePhePhePheTyrTyrThrThrProProLysLysThrThr1 15 510101515202025253030S SS SS SS SS SS S动物胰岛素的副作用动物胰岛素的副作用v 免疫反应免疫反应v 胰岛素耐药胰岛素耐药v 血糖不稳定血糖不稳定v 注射部位皮下脂肪萎缩或增生注射部位皮下脂肪萎缩或增生v 胰岛素过敏反应胰岛素过敏反应v 水肿（水钠潴留）水肿（水钠潴留）80年代人类基因重组技术出现，制造出大量高纯度的合成人胰岛素，动物胰岛素时代因此结束。基因重组人胰岛素的出现胰岛素治疗史上的第一次飞跃胰岛素治疗史上的第一次飞跃生产年代技术发明的科学家1963年从人尸体胰腺中提取Mirdky等1974年从氨基酸中化学合成Sieber等1979-1981年通过DNA技术生物合成Goeddel等及 Chance等1980年通过猪胰岛素的酶置换Markussen人胰岛素生产的历史人胰岛素生产的历史目前常用的人胰岛素制剂目前常用的人胰岛素制剂餐时餐时短效人胰岛素短效人胰岛素 例如诺和灵例如诺和灵 R R基础基础中效人胰岛素中效人胰岛素 例如诺和灵例如诺和灵 N N预混制剂预混制剂(基础基础+餐时）餐时）例如诺和灵例如诺和灵 30R30R、50 R50 R人胰岛素制剂的不足人胰岛素制剂的不足-短效胰岛素短效胰岛素 作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配5004003000100200血浆胰岛素浓度（pmol/L）10234时间（小时）短效胰岛素的局限性短效胰岛素的局限性吸收缓慢吸收缓慢 较长的作用时间较长的作用时间 注射时间依从性差注射时间依从性差餐后血糖控制不佳餐后血糖控制不佳增加低血糖的危险增加低血糖的危险中效人胰岛素的缺陷中效人胰岛素的缺陷v中效胰岛素中效胰岛素为结晶体，注射前需要重悬，吸收不稳定为结晶体，注射前需要重悬，吸收不稳定有峰值，易发生低血糖有峰值，易发生低血糖NPHNPH的吸收变异性导致的吸收变异性导致GIRGIR的不稳定的不稳定 葡萄糖输注率葡萄糖输注率mg/(kg.min)中效人胰岛素葡萄糖钳夹试验中效人胰岛素葡萄糖钳夹试验预混人胰岛素预混人胰岛素v结合了短效和中效胰岛素的优点：同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素减少每天注射次数对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径v也具备两者的缺点：作用时间与进餐的配合低血糖生理胰岛素模式生理胰岛素模式:基础胰岛素基础胰岛素餐时相关的胰岛素峰值餐时相关的胰岛素峰值生理胰岛素作用模式生理胰岛素作用模式可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配能匹配可溶人胰岛素可溶人胰岛素可以模拟基础和餐时胰岛素分泌可以模拟基础和餐时胰岛素分泌但但这些加起来仍不能重新构建出生这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式理的胰岛素作用模式 双相人胰岛素双相人胰岛素 30R中效胰岛素可以替代基础胰岛素但中效胰岛素可以替代基础胰岛素但是是存在变异性大，有峰值的缺点存在变异性大，有峰值的缺点NPH生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂胰岛素类似物胰岛素类似物 胰岛素治疗史上的第二次飞跃胰岛素治疗史上的第二次飞跃 ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐诺和锐Brange J,et al.Diabetes Care.1990;13:923-954.皮下组织皮下组织皮下组织皮下组织峰时峰时=40-50 min峰时峰时=80-120 min常规人胰岛常规人胰岛素素门冬胰岛素门冬胰岛素(诺和锐诺和锐)毛细血管膜毛细血管膜门冬胰岛素的解聚和吸收门冬胰岛素的解聚和吸收 组成预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物-诺和锐诺和锐303030%诺和锐诺和锐 3030精蛋白结合结晶门冬胰岛素精蛋白结合结晶门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素30%人胰岛素人胰岛素30R30R可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素中效胰岛素中效胰岛素(NPH)NPH)双相混悬双相混悬:长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物v地特胰岛素（地特胰岛素（DetemirDetemir）v来得时（来得时（GlargineGlargine）v 胰岛素的分类胰岛素的分类v 胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用胰岛素的给药方式胰岛素的给药方式v皮下注射皮下注射v静脉注射静脉注射v吸入（目前已停止研究）吸入（目前已停止研究）注射部位注射部位-皮下皮下腹部腹部-吸收最快吸收最快上臂上臂大腿大腿臀部臀部-吸收最慢吸收最慢*注意经常更换注射部位注意经常更换注射部位正确的注射方法正确的注射方法v正确选取注射器材正确选取注射器材v清洁双手清洁双手v正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外）正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外）v轻捏皮肤，以轻捏皮肤，以45459090角刺入角刺入v注射完毕后等待注射完毕后等待1010秒钟拔针秒钟拔针v目前主张的注射方法为针与皮肤呈目前主张的注射方法为针与皮肤呈9090角刺入，角刺入，较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度。较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度。v刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛正确的注射方法正确的注射方法v捏起捏起皮肤注射：使用短细针皮肤注射：使用短细针头，尽可能保证正确皮下注头，尽可能保证正确皮下注射的有效方法射的有效方法v注射应保证在皮下注射，避注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血糖波动吸收峰值相吻合，血糖波动大大胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应低血糖低血糖水肿（水肿（4 4-6-6周）周）眼屈光不正眼屈光不正体重增加体重增加皮下脂肪萎缩或肥大皮下脂肪萎缩或肥大过敏过敏胰岛素耐药胰岛素耐药胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 主要针对主要针对2 2型糖尿病患者，在口服药