剖宫产瘢痕妊娠诊治ppt医学.ppt
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1、剖宫产瘢痕妊娠的诊治剖宫产瘢痕妊娠n n随着剖宫产率的不断上升,剖宫产瘢痕部位妊随着剖宫产率的不断上升,剖宫产瘢痕部位妊娠(娠(CSPCSP)作为剖宫产的远期并发症,近年来)作为剖宫产的远期并发症,近年来临床发病率已呈现出上升趋势临床发病率已呈现出上升趋势n n常常易误诊常常易误诊n n导致严重的不良结局导致严重的不良结局:子宫穿孔子宫穿孔 大出血大出血 紧急开腹手术切除子紧急开腹手术切除子宫等宫等 严重危害女性的身心健康。严重危害女性的身心健康。子宫瘢痕妊娠n n剖剖剖剖宫宫宫宫术术术术后后后后子子子子宫宫宫宫疤疤疤疤痕痕痕痕妊妊妊妊娠娠娠娠。是是是是妊妊妊妊娠娠娠娠着着着着床床床床于于于于
2、剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产疤疤疤疤痕痕痕痕处,一种罕见的异位妊娠。处,一种罕见的异位妊娠。处,一种罕见的异位妊娠。处,一种罕见的异位妊娠。定定定定义义义义:n n广广广广义义义义:胚胚胚胚胎胎胎胎或或或或滋滋滋滋养养养养叶叶叶叶组组组组织织织织,因因因因子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜损损损损伤伤伤伤,如如如如剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产,人人人人工工工工流流流流产产产产子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎造造造造成成成成缺缺缺缺陷陷陷陷或或或或内内内内异异异异症症症症、子子子子宫宫宫宫肌瘤所致,在子肌瘤所致,在子肌瘤所致,在子肌瘤所致,在子宫宫宫宫肌肌肌肌层层层层任何部位任何部位任何部位任何部
3、位发发发发育。育。育。育。n n狭狭狭狭义义义义:剖:剖:剖:剖宫产宫产宫产宫产后疤痕部位妊娠。后疤痕部位妊娠。后疤痕部位妊娠。后疤痕部位妊娠。n n两种妊娠结局两种妊娠结局n n(1 1 1 1)孕卵向子宫峡部或宫腔内发展)孕卵向子宫峡部或宫腔内发展)孕卵向子宫峡部或宫腔内发展)孕卵向子宫峡部或宫腔内发展n n结局是继续妊娠,有可能生长至活产,但前置胎盘、结局是继续妊娠,有可能生长至活产,但前置胎盘、结局是继续妊娠,有可能生长至活产,但前置胎盘、结局是继续妊娠,有可能生长至活产,但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加,易导致大出血,危及产妇胎盘植入的机会大大增加,易导致大出血,危及产妇胎盘植入的
4、机会大大增加,易导致大出血,危及产妇胎盘植入的机会大大增加,易导致大出血,危及产妇生命,甚至切除子宫。生命,甚至切除子宫。生命,甚至切除子宫。生命,甚至切除子宫。(2 2 2 2)妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植)妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植)妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植)妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植n n滋养细胞侵入子宫肌层,不断生长,绒毛与子宫肌层滋养细胞侵入子宫肌层,不断生长,绒毛与子宫肌层滋养细胞侵入子宫肌层,不断生长,绒毛与子宫肌层滋养细胞侵入子宫肌层,不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁,因此在妊娠早期即可引粘连、植入甚至穿透子宫壁,因此在妊娠早期即可引粘连、植入甚
5、至穿透子宫壁,因此在妊娠早期即可引粘连、植入甚至穿透子宫壁,因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血,如未及时处理,可危及患起子宫穿孔、破裂、出血,如未及时处理,可危及患起子宫穿孔、破裂、出血,如未及时处理,可危及患起子宫穿孔、破裂、出血,如未及时处理,可危及患者生命者生命者生命者生命.n n治疗原则治疗原则n n一经确诊应立即终止妊娠一经确诊应立即终止妊娠.n n目的目的:杀死胚胎,排除妊娠囊,保留生育杀死胚胎,排除妊娠囊,保留生育功能和止血,手术治疗以清除病灶、控功能和止血,手术治疗以清除病灶、控制出血为原则制出血为原则n n本病目前尚无统一治疗方案本病目前尚无统一治疗方案.剖宫产瘢痕妊
6、娠有两种形式n n外生性:外生性:n n朝向朝向子宫肌层子宫肌层和浆膜层和浆膜层生长生长。n n内生型:内生型:n n植入瘢痕处的孕囊朝向宫腔生长。植入瘢痕处的孕囊朝向宫腔生长。n n然而在临床实际工作中将然而在临床实际工作中将然而在临床实际工作中将然而在临床实际工作中将CSPCSPCSPCSP分为三型更合适:分为三型更合适:分为三型更合适:分为三型更合适:型:型:型:型:瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内,可见胚胎及胎心搏动,
7、绒毛下痕上方的下段宫腔内,可见胚胎及胎心搏动,绒毛下痕上方的下段宫腔内,可见胚胎及胎心搏动,绒毛下痕上方的下段宫腔内,可见胚胎及胎心搏动,绒毛下局部肌层薄,孕囊周围局部肌层血流信号丰富。局部肌层薄,孕囊周围局部肌层血流信号丰富。局部肌层薄,孕囊周围局部肌层血流信号丰富。局部肌层薄,孕囊周围局部肌层血流信号丰富。型:型:型:型:瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层,孕囊附着处肌层缺如或者变薄,常常胚胎结处肌层,孕囊附着处肌层缺如或者变薄,常常胚
8、胎结处肌层,孕囊附着处肌层缺如或者变薄,常常胚胎结处肌层,孕囊附着处肌层缺如或者变薄,常常胚胎结构模糊,孕囊周围局部肌层血流信号丰富。构模糊,孕囊周围局部肌层血流信号丰富。构模糊,孕囊周围局部肌层血流信号丰富。构模糊,孕囊周围局部肌层血流信号丰富。型:包型:包型:包型:包块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块,局部肌层缺如或段可见囊实性或实性混合回声包块,局部肌层缺如或段可见囊实性或实性混合回声包块,局部肌层缺如或段可见
9、囊实性或实性混合回声包块,局部肌层缺如或变薄,与正常肌层界限不清,局部血流信号丰富,可变薄,与正常肌层界限不清,局部血流信号丰富,可变薄,与正常肌层界限不清,局部血流信号丰富,可变薄,与正常肌层界限不清,局部血流信号丰富,可探及高探及高探及高探及高排排排排低低低低阻阻阻阻的血流频谱。的血流频谱。的血流频谱。的血流频谱。病理学基础n n子子宫蜕宫蜕蟆血管生蟆血管生长长缺陷是主要原因缺陷是主要原因n n滋滋养养层层发发育育迟迟缓缓致致受受精精卵卵着着床床延延迟迟,着着床床于于子子宫宫下段下段n n子子宫宫瘢瘢痕痕处处肌肌层层缺缺陷陷和和血血管管增增生生可可能能是是形形成成此症的病理学基此症的病理学
10、基础础。n n子子宫宫肌肌层层瘢瘢痕痕组组织织缺缺氧氧、底底蜕蜕膜膜缺缺陷陷和和过过多多滋养滋养细细胞向子胞向子宫宫肌肌层层内浸内浸润润生生长长相关相关高危因素n n剖剖宫宫产产、诊诊刮刮和和人人工工流流产产、子子宫宫内内膜膜/息息肉肉/粘粘膜膜下下肌肌瘤瘤切切除除、子子宫宫内内膜膜炎炎、宫宫腔腔镜镜手手术术、子子宫动宫动脉栓塞和脉栓塞和宫宫腔放腔放疗疗n n子子宫宫切切口口单单层层缝缝合合之之植植入入胎胎盘盘发发生生率率高高于于多多层缝层缝合。合。n n多多次次剖剖宫宫产产后后,瘢瘢痕痕面面积积增增大大,子子宫宫前前壁壁由由于于血血供供不不足足,纤纤维维增增生生及及创创伤伤修修复复而而出出现
11、现缺缺损损CSP诊断n n病史病史n n临临床表床表现现n n影像学影像学检查检查n n阴道彩超阴道彩超阴道彩超阴道彩超n n三三三三维维维维B B 超超超超n nMRIMRI临床表现:无特异性n nCSP临临床表床表现现可早至孕可早至孕5周,晚至孕周,晚至孕16周周出出现现。n n早孕:早孕:孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血生大量出血/反复出血反复出血发生在药流产后出血发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫诊为不全流产行清宫术时大量出血术时大量出血临床表现:无特异性n n
12、中孕:中孕:n n子子宫宫自自发发破裂,膀胱破裂和腹腔出血;破裂,膀胱破裂和腹腔出血;n n腹痛、失血性休克。腹痛、失血性休克。诊断方法n nB超超n nMRIn n诊断性宫腔镜和腹腔镜等诊断性宫腔镜和腹腔镜等早孕超声检查阴道彩超是诊断阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术的最基本检查技术1997年有学者提出了如年有学者提出了如下诊断标准下诊断标准1.宫腔空虚,无妊娠宫腔空虚,无妊娠组织组织2.子宫颈管内无妊娠子宫颈管内无妊娠依据依据3.子宫峡部前壁(瘢子宫峡部前壁(瘢痕)见孕囊生长发育痕)见孕囊生长发育4.膀胱与孕囊间无正膀胱与孕囊间无正常的子宫肌层常的子宫肌层 核磁共振(MRI)uu 清楚的
13、显示子宫疤痕与妊娠囊的关系清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系uu 盆腔提示盆腔提示:子宫肌层不连续子宫肌层不连续妊娠囊几乎位于宫腔外妊娠囊几乎位于宫腔外宫腔、宫颈管内空虚,无妊娠组织宫腔、宫颈管内空虚,无妊娠组织子宫前壁峡部(子宫疤痕处肌层缺失)子宫前壁峡部(子宫疤痕处肌层缺失)n n 治疗治疗剖宫产瘢痕妊娠的剖宫产瘢痕妊娠的治疗目的治疗目的o保守治疗:杀死胚胎组织、减少出血、保保守治疗:杀死胚胎组织、减少出血、保留生育能力为目的。留生育能力为目的。o手术治疗:清除病灶、控制出血手术治疗:清除病灶、控制出血,尽量避尽量避免直接行清宫术免直接行清宫术,尽量保留生育功能。尽量保留生育功能。o观察:观
14、察:HCG水平;妊娠组织大小;血流灌水平;妊娠组织大小;血流灌注;阴道出血及腹痛情况注;阴道出血及腹痛情况治疗方案n n药药物治物治疗疗n nMTX MTX MTX MTX、结结结结晶天花粉和米非司晶天花粉和米非司晶天花粉和米非司晶天花粉和米非司酮酮酮酮、5-FU5-FU5-FU5-FU或或或或联联联联合用合用合用合用药药药药n n手手术术治治疗疗n n保守性手保守性手保守性手保守性手术术术术治治治治疗疗疗疗n n清清清清宫术宫术宫术宫术n n局部病灶清除局部病灶清除局部病灶清除局部病灶清除n n子子子子宫动宫动宫动宫动脉栓塞脉栓塞脉栓塞脉栓塞n n子子子子宫宫宫宫切除切除切除切除药物治疗n
15、n适适适适应应应应症症症症n n无痛的、血流无痛的、血流无痛的、血流无痛的、血流动动动动力学力学力学力学稳稳稳稳定、未破的、孕周定、未破的、孕周定、未破的、孕周定、未破的、孕周88周,妊娠物距周,妊娠物距周,妊娠物距周,妊娠物距浆浆浆浆膜膜膜膜层层层层3mm3mm的的的的CSP CSP,尤其是血,尤其是血,尤其是血,尤其是血-HCG 5000m-HCG 5000m-HCG 5000m IuIu/ml/ml者、突者、突者、突者、突发发发发性大出血或高危型者性大出血或高危型者性大出血或高危型者性大出血或高危型者应应应应采用其他治采用其他治采用其他治采用其他治疗疗疗疗n n用用用用药药药药途径途径途
16、径途径n n有全身用有全身用有全身用有全身用药药药药n n超声引超声引超声引超声引导导导导孕囊局部注射注射孕囊局部注射注射孕囊局部注射注射孕囊局部注射注射氯氯氯氯化化化化钾钾钾钾、高渗糖,及天花粉等、高渗糖,及天花粉等、高渗糖,及天花粉等、高渗糖,及天花粉等n nMTXMTX药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗的成功率可达的成功率可达的成功率可达的成功率可达80%80%,极少一部分患者极少一部分患者极少一部分患者极少一部分患者需切除子需切除子需切除子需切除子宫宫宫宫n n并并并并发发发发症:症:症:症:n n血血血血-HCG-HCG下降下降下降下降缓缓缓缓慢慢慢慢n n可能可能可能可能发发发发生大
17、出血或子生大出血或子生大出血或子生大出血或子宫宫宫宫破裂破裂破裂破裂n n再次妊娠可能再次种植再次妊娠可能再次种植再次妊娠可能再次种植再次妊娠可能再次种植药物保守治疗n n有效,但有效,但有效,但有效,但时间时间时间时间明明明明显长显长显长显长于手于手于手于手术术术术治治治治疗疗疗疗;n n患者精神患者精神患者精神患者精神压压压压力大;力大;力大;力大;n n有有有有抢抢抢抢救出血的救出血的救出血的救出血的应应应应急措施;急措施;急措施;急措施;n n甲氨蝶呤(甲氨蝶呤(MTXMTX)治疗)治疗方案很多还没用形成共识方案很多还没用形成共识方案很多还没用形成共识方案很多还没用形成共识n n适用于
18、一般情况良好的各种类型的适用于一般情况良好的各种类型的适用于一般情况良好的各种类型的适用于一般情况良好的各种类型的CSPCSPCSPCSP。最常用的药。最常用的药。最常用的药。最常用的药物为物为物为物为MTXMTXMTXMTX。n n(1(1(1(1)全身给药)全身给药)全身给药)全身给药 剂量按体重剂量按体重剂量按体重剂量按体重1mg/kg1mg/kg1mg/kg1mg/kg计算,或按体表面计算,或按体表面计算,或按体表面计算,或按体表面积如积如积如积如50mg/m50mg/m50mg/m50mg/m2 2 2 2,单次或多次肌肉注射。每周重复一次,单次或多次肌肉注射。每周重复一次,单次或多
19、次肌肉注射。每周重复一次,单次或多次肌肉注射。每周重复一次,血血血血HCGHCGHCGHCG下降大于下降大于下降大于下降大于50%50%50%50%,停药观察。,停药观察。,停药观察。,停药观察。n n(2(2(2(2)局部应用)局部应用)局部应用)局部应用 剂量为剂量为剂量为剂量为5-50mg5-50mg5-50mg5-50mg不等,以不等,以不等,以不等,以16-2016-2016-2016-20号穿刺号穿刺号穿刺号穿刺针行囊内或包块内注射。针行囊内或包块内注射。针行囊内或包块内注射。针行囊内或包块内注射。n n(3(3(3(3)MTXMTXMTXMTX治疗的注意事项治疗的注意事项治疗的注
20、意事项治疗的注意事项 MTX MTX MTX MTX治疗有效,但疗期长,治疗有效,但疗期长,治疗有效,但疗期长,治疗有效,但疗期长,并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子n n宫出血,必须在有条件进一步处理的医院进行;在药宫出血,必须在有条件进一步处理的医院进行;在药宫出血,必须在有条件进一步处理的医院进行;在药宫出血,必须在有条件进一步处理的医院进行;在药物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包物
21、治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包块周围血流信号的变化,定期测定血块周围血流信号的变化,定期测定血块周围血流信号的变化,定期测定血块周围血流信号的变化,定期测定血HCGHCGHCGHCG水平,以了水平,以了水平,以了水平,以了解治疗效果。如治疗效果满意,则包块明显缩小,血解治疗效果。如治疗效果满意,则包块明显缩小,血解治疗效果。如治疗效果满意,则包块明显缩小,血解治疗效果。如治疗效果满意,则包块明显缩小,血流明显减少甚至消失。血流明显减少甚至消失。血流明显减少甚至消失。血流明显减少甚至消失。血HCGHCGHCGHCG下降不满意或高速低阻下
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