外周血管病诊治新进展.ppt

外周血管病诊治新进展外周血管病诊治新进展1 1.一一、下肢动脉硬化的非药物治疗、下肢动脉硬化的非药物治疗患者教育：认识危害及预防的重要性患者教育：认识危害及预防的重要性改善生活方式改善生活方式:1戒烟戒烟2控制体重，目标体重指数：控制体重，目标体重指数：18.5-22.9kg/m2；3调节饮食，低脂饮食，每日摄入调节饮食，低脂饮食，每日摄入饱和脂肪酸饱和脂肪酸7%,胆固醇胆固醇200mg步行锻炼：推荐锻炼计划步行锻炼：推荐锻炼计划3次次/周，周，30分分/次，每次锻炼次，每次锻炼时，都坚持行走直到疼痛极点，持续至少时，都坚持行走直到疼痛极点，持续至少6个月个月足部保健：足部保持干燥，注意患肢保暖和预防外伤足部保健：足部保持干燥，注意患肢保暖和预防外伤监测：定期就诊，监测病情控制情况监测：定期就诊，监测病情控制情况2 2.二二、下肢动脉硬化的药物治疗、下肢动脉硬化的药物治疗控制危险因素控制危险因素1 1 控制血压控制血压基本目标：基本目标：140/90mmHg140/90mmHg；心衰和肾功能不全患者；心衰和肾功能不全患者130/85mmHg130/85mmHg；糖尿病；糖尿病130/80mmHg130/80mmHg2 2 调节血脂调节血脂基本目标：基本目标：LDL-C 2.6mmol/L(100mg/dl)LDL-C 3.4mmol/L(130mg/dl),LDL-C 3.4mmol/L(130mg/dl),立即立即饮食控制饮食控制+药物干预药物干预3 3 控制糖尿病控制糖尿病严格控制可预防微血管并发症，目标：血糖严格控制可预防微血管并发症，目标：血糖6.1mmol/L(110mg/dl)6.1mmol/L(110mg/dl)，糖化血红蛋白，糖化血红蛋白7.0%10cm10cm）或多个部位病变的患者。）或多个部位病变的患者。三三 、下肢动脉硬化的血运重建、下肢动脉硬化的血运重建血运重建术的指征与方法血运重建术的指征与方法6 6.（一）下肢动脉硬化性疾病的介入治疗（一）下肢动脉硬化性疾病的介入治疗 适应症与禁忌症适应症与禁忌症AHAAHA发布的外周血管疾病治疗指南对其诊断、治疗操作制定了严格的适应发布的外周血管疾病治疗指南对其诊断、治疗操作制定了严格的适应证，并将其分为四种类型：证，并将其分为四种类型：类：介入治疗的成功率很高，能够完全缓解患者的症状，能使血压降至类：介入治疗的成功率很高，能够完全缓解患者的症状，能使血压降至正常：正常：类：介入治疗可完全缓解或明显改善患者症状或使血压降至正常，但之类：介入治疗可完全缓解或明显改善患者症状或使血压降至正常，但之后有可能进行血管旁路移植手术：后有可能进行血管旁路移植手术：类：病变广泛而严重，介入操作的成功率低，或与外科手术比，远期效类：病变广泛而严重，介入操作的成功率低，或与外科手术比，远期效果欠佳，但手术风险高或医院不具备手术条件而选择介入治疗；果欠佳，但手术风险高或医院不具备手术条件而选择介入治疗；类：血管病变广泛，介入治疗作用有限，成功率低，远期预后差，但患类：血管病变广泛，介入治疗作用有限，成功率低，远期预后差，但患者非常高危或不适于手术，可以尝试介入治疗者非常高危或不适于手术，可以尝试介入治疗7 7.外周动脉临床分期：外周动脉临床分期：外周动脉临床分期：外周动脉临床分期：FontaineFontaineFontaineFontaine分期与分期与分期与分期与RutherfordRutherfordRutherfordRutherford分类法分类法分类法分类法 Fontaine Fontaine Rutherford Rutherford期期临床表现临床表现级级类别类别临床表现临床表现aabb无症状无症状轻微跛行轻微跛行中至重度跛行中至重度跛行缺血性静息痛缺血性静息痛溃疡或坏疽溃疡或坏疽0 00 01 12 23 34 45 56 6无症状无症状轻微跛行轻微跛行中度跛行中度跛行重度跛行重度跛行缺血性静息痛缺血性静息痛轻微组织丧失轻微组织丧失溃疡或坏疽溃疡或坏疽8 8.下肢动脉硬化性病变介入治疗临床适应症下肢动脉硬化性病变介入治疗临床适应症1 1 患侧下肢无脉搏，疼痛、皮肤苍白、间歇性跛行患侧下肢无脉搏，疼痛、皮肤苍白、间歇性跛行(4p);(4p);2 2 血管超声、导管血管超声、导管/DSA/DSA提供完整的信息；提供完整的信息；3 3 狭窄狭窄/闭塞性外周血管病变患者出现：闭塞性外周血管病变患者出现：（1 1）FontaineFontaine分级分级级以上临床症状；级以上临床症状；（2 2）DSADSA病变狭窄程度病变狭窄程度70%70%；（3 3）静息状态下跨狭窄压差）静息状态下跨狭窄压差10mmHg10mmHg，或患侧动脉注射硝酸，或患侧动脉注射硝酸甘油甘油100-200100-200微克、或罂粟碱微克、或罂粟碱10-20mg10-20mg后，跨狭窄压差后，跨狭窄压差10-10-20mmHg20mmHg9 9.髂动脉髂动脉TASCTASC分型及血运重建方式的选择分型及血运重建方式的选择1010.股、腘动脉TASCTASC分型及血运重建方式的选择分型及血运重建方式的选择1111.髂、股动脉病变介入治疗方法髂、股动脉病变介入治疗方法(1)(1)经股动脉逆行穿刺法经股动脉逆行穿刺法适用于非完全性闭塞，或闭适用于非完全性闭塞，或闭塞段较短的病变，成功率高，塞段较短的病变，成功率高，操作简便，最为常用。技术操作简便，最为常用。技术要点：要点：常规穿刺股动脉或盲穿股动脉常规穿刺股动脉或盲穿股动脉将引导钢丝插送至胸腹主动脉段将引导钢丝插送至胸腹主动脉段PTAPTA或或STENTINGSTENTING1212.(2)(2)经对侧股动脉跨越（翻经对侧股动脉跨越（翻山山)技术技术技术要点：技术要点：主髂动脉分叉夹角主髂动脉分叉夹角4545穿刺对侧髂动脉：将穿刺对侧髂动脉：将“眼镜蛇眼镜蛇”导管插送至病侧髂动脉，导管插送至病侧髂动脉，通过闭塞病变达远端通过闭塞病变达远端换入换入PTAPTA引导管引导管/或直接或直接PTAPTA或或STENTINGSTENTING1313.（3 3 3 3）经对侧股动脉跨越（翻山）经对侧股动脉跨越（翻山）经对侧股动脉跨越（翻山）经对侧股动脉跨越（翻山)技术技术技术技术+股动脉顺行穿刺股动脉顺行穿刺股动脉顺行穿刺股动脉顺行穿刺适用于主动脉与髂动脉夹角较小，预计球囊和支架适用于主动脉与髂动脉夹角较小，预计球囊和支架不能通过不能通过”翻山翻山“技术达到病变血管段者。技术达到病变血管段者。技术要点：技术要点：1 1 第第1 1、2 2 步骤同前步骤同前2 2 用较小的球囊预扩闭塞病变，使股动脉有血流通过，便于用较小的球囊预扩闭塞病变，使股动脉有血流通过，便于穿刺股动脉；穿刺股动脉；3 3 逆行穿刺股动脉或盲穿，在逆行穿刺股动脉或盲穿，在”翻山翻山“引导钢丝的指引下，引导钢丝的指引下，将引导钢丝插送至主动脉；将引导钢丝插送至主动脉；4 4 经病变侧径路行经病变侧径路行PTAPTA或或STENTINGSTENTING1414.1515.1616.(4)(4)(4)(4)股动脉顺性穿刺路径股动脉顺性穿刺路径股动脉顺性穿刺路径股动脉顺性穿刺路径适应于股动脉中远端适应于股动脉中远端病变的技术要点：病变的技术要点：1.1.腹股沟向下穿刺股腹股沟向下穿刺股动脉。动脉。2.PTA/STENTING2.PTA/STENTING1717.1818.病变部位与推荐的血管径路病变部位与推荐的血管径路病变部位与推荐的血管径路病变部位与推荐的血管径路病变部位病变部位血管径路血管径路主动脉分支主动脉分支髂总或髂外动脉髂总或髂外动脉CFA SFACFA SFA近端近端/PFA/PFA中段、远段中段、远段SFA/SFA/腘动脉腘动脉锁骨下动脉锁骨下动脉两侧逆行穿刺两侧逆行穿刺CFACFA病变侧逆行穿刺病变侧逆行穿刺CFA/CFA/桡桡动脉动脉对侧逆行穿刺对侧逆行穿刺CFACFA病变侧顺行穿刺病变侧顺行穿刺CFACFA两侧逆行穿刺两侧逆行穿刺CFA/CFA/病变病变侧桡动脉逆行穿刺侧桡动脉逆行穿刺1919.（二）血栓闭塞性血管病综合介入治疗（二）血栓闭塞性血管病综合介入治疗溶栓溶栓STENTINGPTA2020.病例病例1 1：间：间歇性跛行歇性跛行6 6月月A A、股动脉、股动脉中远段闭塞中远段闭塞B B、指引钢、指引钢丝穿过闭塞丝穿过闭塞段段2121.A A、PTAPTA后股动脉再后股动脉再通但管腔内充满血通但管腔内充满血栓。先经导管注入栓。先经导管注入2525万单位尿激酶，万单位尿激酶，再以再以2-32-3万单位万单位/小小时持续灌注。同时，时持续灌注。同时，持续静脉滴注肝素持续静脉滴注肝素500u/h500u/h2222.B B、经动脉内溶栓、经动脉内溶栓48h48h后造影所见后造影所见C C、经动脉内溶栓、经动脉内溶栓96h96h后造影所见后造影所见2323.2424.综合介入治疗方法综合介入治疗方法术前抗血小板聚集用药：术前抗血小板聚集用药：阿司匹林阿司匹林100mg/d100mg/d；抵克力得抵克力得250mg 2/d3d250mg 2/d3d；或波立维；或波立维75mg 1/d75mg 1/d，负，负荷量荷量300mg300mg；术中肝素抗凝：术中肝素抗凝：肝素肝素1mg/kg1mg/kg，ACT 200-300SACT 200-300S术后抗血小板聚集用药：术后抗血小板聚集用药：阿司匹林阿司匹林100mg/d100mg/d；抵克力得抵克力得250mg 2/d3250mg 2/d3月；或波立维月；或波立维75mg 1/d 75mg 1/d 33月月2525.结结 论论1 1 综合介入治疗狭窄性（闭塞性）外周血管病，手术成功率综合介入治疗狭窄性（闭塞性）外周血管病，手术成功率高，疗效肯定，安全性大，再狭窄率相对较低；高，疗效肯定，安全性大，再狭窄率相对较低；2 2 血管支架可作为周围动脉狭窄性病变的常规治疗手段，但血管支架可作为周围动脉狭窄性病变的常规治疗手段，但多发性大动脉炎再狭窄率较高；单纯多发性大动脉炎再狭窄率较高；单纯PTAPTA较适合于动脉硬较适合于动脉硬化性病变，而多发性大动脉炎化性病变，而多发性大动脉炎PTAPTA残留狭窄程度较大，适残留狭窄程度较大，适宜植入支架，并可降低再狭窄率。宜植入支架，并可降低再狭窄率。2626.3 3 慢性血栓性闭塞性血管病，持续动脉内小剂量尿激酶溶栓慢性血栓性闭塞性血管病，持续动脉内小剂量尿激酶溶栓安全有效，如结合球囊扩张成形术，必要时行血栓取栓术安全有效，如结合球囊扩张成形术，必要时行血栓取栓术及内膜剥离术能显著提高介入治疗的成功率。及内膜剥离术能显著提高介入治疗的成功率。4 4 正确选择动脉穿刺径路和插管途径是手术成功的重要影响正确选择动脉穿刺径路和插管途径是手术成功的重要影响因素。综合介入治疗的合理应用能有效提高比赛血管的再因素。综合介入治疗的合理应用能有效提高比赛血管的再通率。通率。2727.慢性下肢动脉闭塞征的手术治疗慢性下肢动脉闭塞征的手术治疗根据根据TASCTASC分型分型A A型：介入型：介入B B型：介入证据不足型：介入证据不足C C型：手术型：手术2828.手术治疗原则手术治疗原则流入道和流出道的流入道和流出道的CLICLI，先强调流，先强调流入道的治疗入道的治疗同时有流入道和流出道的同时有流入道和流出道的CLICLI，如，如在流入道重建之后，仍存在问题在流入道重建之后，仍存在问题应处理流出道应处理流出道2929.手术方式多样手术方式多样髂股动脉球囊扩张支架植入术髂股动脉球囊扩张支架植入术髂股动脉人工血管架桥术髂股动脉人工血管架桥术+支架植入术支架植入术股股人工血管架桥术股股人工血管架桥术+支架植入术支架植入术股腘人工血管架桥术股腘人工血管架桥术+支架植入术支架植入术腘胫（远端）大隐静脉架桥术腘胫（远端）大隐静脉架桥术腘胫、腓、足背动脉的大隐静脉或桡动脉架桥术腘胫、腓、足背动脉的大隐静脉或桡动脉架桥术手术方式选择因人而异手术方式选择因人而异3030.微创技术结合旁路手术治疗下肢缺血微创技术结合旁路手术治疗下肢缺血术中髂动脉支架术中髂动脉支架+股股 腘动脉旁路术一次完成腘动脉旁路术一次完成单侧髂股闭塞单侧髂股闭塞 髂支架髂支架+股股 腘旁路术腘旁路术双侧髂股闭塞双侧髂股闭塞 双髂支架双髂支架+双股双股 腘旁路术腘旁路术 单髂支架单髂支架+股股 腘旁路术腘旁路术+股股 股股 腘旁路术腘旁路术3131.3232.3333.3434.3535.3636.3737.3838.动脉瘤腔内修复术简介动脉瘤腔内修复术简介3939.4040.4141.4242.4343.4444.4545.4646.4747.4848.颈动脉狭窄的介入治疗颈动脉狭窄的介入治疗4949.颈动脉相关解剖颈动脉相关解剖5050.颈动脉狭窄治疗简介颈动脉狭窄治疗简介-1末梢梗塞末梢梗塞 斑块或血栓脱落斑块或血栓脱落动脉硬化动脉硬化 血流动力学因素血流动力学因素 颈动脉分叉部颈动脉分叉部5151.颈动脉狭窄治疗简介颈动脉狭窄治疗简介-219541954年年EastcottEastcott等等 颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术(CE)(CE)19801980年年MullanMullan和和Kerber Kerber 颈动脉经皮腔内血管成形颈动脉经皮腔内血管成形术（术（PTAPTA）19861986年批准：颈动脉经皮腔内血管成形术合并支架年批准：颈动脉经皮腔内血管成形术合并支架植入（植入（PTASPTAS）Dotter1969 Dotter1969 年就用不锈钢支架进行了实验年就用不锈钢支架进行了实验 1989-1990 1989-1990年年Mathias Mathias 首先使用了首先使用了 Wallstent Wallstent支架行颈动支架行颈动脉植入术脉植入术 Theron Theron首先使用首先使用StrekerStreker支架支架 1993 1993年年DiethrichDiethrich首次使用首次使用PalmazPalmaz支架行颈动脉支架成形支架行颈动脉支架成形 术术5252.19961996年年TheronTheron运用三腔同轴球囊导管保护系统运用三腔同轴球囊导管保护系统2001-20022001-2002：Cordis,BostonCordis,Boston相继推出脑保护装置相继推出脑保护装置颈动脉狭窄治疗简介颈动脉狭窄治疗简介-35353.颈动脉支架植入适应证颈动脉支架植入适应证有症状的狭窄率有症状的狭窄率50%50%；无症状的狭窄率无症状的狭窄率70%70%；无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕；无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕；无严重的动脉迂曲；无严重的动脉迂曲；无明显的血管壁钙化；无明显的血管壁钙化；5454.注意事项注意事项手术前准备：手术前准备：术前术前3-53-5天口服阿司匹林天口服阿司匹林300mg/d300mg/d或波立维或波立维75mg/d75mg/d术后：术后：9 9周口服阿司匹林周口服阿司匹林300mg/d300mg/d或波立维或波立维75mg/d75mg/d5555.5656.病例病例病例病例2 2 2 2：M67Y M67Y M67Y M67Y 高血压高血压高血压高血压15151515年，冠心病年，冠心病年，冠心病年，冠心病3 3 3 3年，反复发作年，反复发作年，反复发作年，反复发作TIATIATIATIA多次多次多次多次5757.5858.5959.病例病例病例病例5 5 5 5：F68Y TIAF68Y TIAF68Y TIAF68Y TIA发作发作发作发作2 2 2 2次，既往：高血压，冠心病次，既往：高血压，冠心病次，既往：高血压，冠心病次，既往：高血压，冠心病 造影提示：左侧颈内动脉起始部狭窄造影提示：左侧颈内动脉起始部狭窄造影提示：左侧颈内动脉起始部狭窄造影提示：左侧颈内动脉起始部狭窄90%90%90%90%6060.病例病例病例病例6 6 6 6：F59Y F59Y F59Y F59Y 左侧肢体无力左侧肢体无力左侧肢体无力左侧肢体无力1 1 1 1年，既往高血压年，既往高血压年，既往高血压年，既往高血压10101010年年年年造影提示：右侧颈内动脉狭窄造影提示：右侧颈内动脉狭窄造影提示：右侧颈内动脉狭窄造影提示：右侧颈内动脉狭窄90%90%90%90%6161.病例病例 7 7 6262.病例病例病例病例8 8 8 8：M 71Y M 71Y M 71Y M 71Y 双侧反复双侧反复双侧反复双侧反复TIA,TIA,TIA,TIA,既往高血压糖尿病史既往高血压糖尿病史既往高血压糖尿病史既往高血压糖尿病史 造影提示：双侧颈动脉起始部狭窄，右侧合并溃疡造影提示：双侧颈动脉起始部狭窄，右侧合并溃疡造影提示：双侧颈动脉起始部狭窄，右侧合并溃疡造影提示：双侧颈动脉起始部狭窄，右侧合并溃疡6363.6464.6565.