血液透析病人查房.pptx

大内科护理查房 患者患者：唐广伍：唐广伍 主讲主讲：刘小艳：刘小艳 主持：唐主持：唐 镜镜 时间：时间：2017-02-202017-02-20.病例汇报病例汇报1 查查 体体2 辅助检查辅助检查3护理评估护理评估4护理问题护理问题及措施及措施5 效果评价效果评价6 主主 要要 内内 容容 病例汇报病例汇报-基本资料基本资料 姓名：唐广伍姓名：唐广伍 性别：男性别：男 年龄：年龄：6565岁岁身高：身高：160cm 160cm 体重：体重：62.8(62.8(干体重干体重)职业职业:无业无业 文化程度：高中文化程度：高中 籍贯：广西桂林籍贯：广西桂林 费别：新农合费别：新农合 住址：全州安和广塘村委住址：全州安和广塘村委9-249-24号号 婚育史：已婚已育，育三子，及配偶体健。婚育史：已婚已育，育三子，及配偶体健。个人史：生长于原籍，否认疫水疫源接触史，无特殊不良饮食嗜好。个人史：生长于原籍，否认疫水疫源接触史，无特殊不良饮食嗜好。家族史：姐姐及妹妹有糖尿病史。家族史：姐姐及妹妹有糖尿病史。病例汇报病例汇报-既往病史既往病史1.1.血糖及血肌酐升高血糖及血肌酐升高1212年余。年余。2.2.患者自诉患者自诉20052005年因外伤于界首骨科住院，检查发现血糖及血肌酐升高年因外伤于界首骨科住院，检查发现血糖及血肌酐升高（具体不详），遂至全州县人民医院系统治疗糖尿病，血肌酐升高未予处（具体不详），遂至全州县人民医院系统治疗糖尿病，血肌酐升高未予处理理,血糖控制好出院。血糖控制好出院。3.20163.2016年年1 1、5 5、1212月份三次至桂林医学院住院治疗，诊断为月份三次至桂林医学院住院治疗，诊断为“2 2型糖尿病、型糖尿病、糖尿病肾病糖尿病肾病G5A3G5A3期、糖尿病视网膜病变（背景期）、慢性肾衰竭、脂肪肝期、糖尿病视网膜病变（背景期）、慢性肾衰竭、脂肪肝”，予护肾排毒等对症支持治疗，病情好转后出院。，予护肾排毒等对症支持治疗，病情好转后出院。病例汇报病例汇报-现病史现病史1.1.门诊查：门诊查：血肌酐血肌酐810umol/L810umol/L，钾，钾6.00mmol/L6.00mmol/L，拟，拟“慢性肾功能不全慢性肾功能不全”收住入院。收住入院。2.2.入院症见：双下肢轻度水肿，咳嗽，纳差，时有胸闷，劳累后为甚，夜尿入院症见：双下肢轻度水肿，咳嗽，纳差，时有胸闷，劳累后为甚，夜尿2-32-3次次/晚，尿量未见明显减少，寐可，大便两日一行。晚，尿量未见明显减少，寐可，大便两日一行。3.23.2月月8 8日开始血液透析治疗。日开始血液透析治疗。4.24.2月月1414日行右侧肢体静脉动脉化日行右侧肢体静脉动脉化+动静脉内瘘成形术。动静脉内瘘成形术。1慢性肾功能不全慢性肾功能不全 CKD5 CKD5期期22 2型糖尿病性肾病型糖尿病性肾病32 2型糖尿病型糖尿病4高钾血症高钾血症病例汇报病例汇报-临床诊断临床诊断【透析频次】【透析频次】3 3次次/周周 2-2.52-2.5小时小时/次次【抗【抗 凝凝 剂】剂】低分子肝素钠低分子肝素钠 2000X/2000X/次次【血管通路】【血管通路】右股静脉置管术右股静脉置管术【干【干 体体 重】重】62.8Kg62.8Kg病例汇报病例汇报-透析处方透析处方432112病例汇报病例汇报-住院用药住院用药 针针 剂剂：葡萄糖酸钙保护心肌葡萄糖酸钙保护心肌/呋塞米利尿降钾呋塞米利尿降钾 甘舒霖甘舒霖R10u-8u早晚皮下注射早晚皮下注射 口服药口服药：丙戊酸镁缓释片丙戊酸镁缓释片0.25g 1 1片片 2 2次次/天天 苯磺酸左旋氨氯地平片苯磺酸左旋氨氯地平片5mg 15mg 1片片 1 1次次/天天 硫酸氢氯比格雷片硫酸氢氯比格雷片25mg 225mg 2片片 1 1次次/天天查查 体体 体温体温 36.536.5 脉搏脉搏 7777 次次/分分呼吸呼吸 2020 次次/分分 血压血压 115/86mmHg115/86mmHg神志清楚，精神尚可，面色欠润，形体中等，体态自如，语声清晰，气息神志清楚，精神尚可，面色欠润，形体中等，体态自如，语声清晰，气息调匀，咳嗽，舌淡红苔白腻，脉滑。调匀，咳嗽，舌淡红苔白腻，脉滑。双肺呼吸正常；触诊双肺呼吸活动度正常。双肺呼吸正常；触诊双肺呼吸活动度正常。心脏搏动节律整齐（医生听诊）心脏搏动节律整齐（医生听诊）双下肢轻度水肿，呈对称凹陷性。双下肢轻度水肿，呈对称凹陷性。右上肢右上肢右上肢可见一个长约右上肢可见一个长约4.0cm4.0cm手术疤痕，愈合良手术疤痕，愈合良好，可触及血管震颤，闻及血管杂音。好，可触及血管震颤，闻及血管杂音。疤痕头颅头颅CTCT：轻度脑萎缩：轻度脑萎缩胸片：胸片：1.1.支气管炎征象。支气管炎征象。2.2.主动脉硬化主动脉硬化心电图示：心电图示：1 1、窦性心律、窦性心律2 2、T T波高尖波高尖心脏彩超：左室舒张功能减退。心脏彩超：左室舒张功能减退。颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化性改变；右侧斑颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化性改变；右侧斑块形成；左上肢动脉峰值流速较右上肢明显偏块形成；左上肢动脉峰值流速较右上肢明显偏慢慢泌尿系彩超：双肾萎缩泌尿系彩超：双肾萎缩辅 助 检 查 实实 验验 室室 检检 查查项目项目时间时间 血红蛋白血红蛋白HGBHGB(g/L)(g/L)血钾血钾K K(mmol/L)(mmol/L)血钙血钙CaCa(mmol/L)(mmol/L)血磷血磷P P(mmol/L)(mmol/L)肌酐肌酐2017-2-7 2017-2-7 1071075.795.791.921.92842.1842.12017-2-82017-2-81021025.265.261.931.931.701.70729 729 2017-2-92017-2-9 4.0 4.0 2.012.01493.9493.92017-2-162017-2-16101101参考范围参考范围 131-172 131-172 3.5-5.23.5-5.22.1-2.552.1-2.550.9-1.340.9-1.3445-10445-104高高 钾钾高高 磷磷护 理 评 估 综合评估 专科评估 一般情况一般情况 跌倒风险评估跌倒风险评估 血管通路血管通路 体重控制体重控制 营养评估营养评估 检验报告分析检验报告分析 血糖评估血糖评估评评 估估 结结 果果评估内容评估内容评估时间评估时间评估结果评估结果一般情况一般情况2017-2-72017-2-7日常生活能自理日常生活能自理大小便大小便217-2-7217-2-7尿量：夜尿尿量：夜尿2-32-3次次/晚晚大便：大便：1 1次次/2/2天天活动活动2017-2-72017-2-7轻体力劳动轻体力劳动睡眠睡眠2017-2-72017-2-7入睡困难入睡困难进食情况进食情况2017-2-72017-2-7纳差纳差 透析中血压波动情况透析中血压波动情况日期日期项目项目2-82-8HDHD2-112-11HDHD2-132-13HDHD2-162-16HDHD2-202-20血压血压mmHgmmHg153/225-153/225-93-11393-113103-136/103-136/68-8368-83（下肢）（下肢）122-171/122-171/74-9574-95（下（下肢）肢）92-15992-159/6262-87-87（下（下肢）肢）透析中超滤与透析情况透析中超滤与透析情况日期日期项目项目2-82-8HDHD2-112-11HDHD2-132-13HDHD2-162-16HDHD2-202-20机面超滤机面超滤mlml500500500500500500500500透析情况透析情况顺利顺利顺利顺利顺利顺利顺利顺利住住 院院 血血 糖糖 观观 察察 表表 时时间间空腹空腹晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时 血糖（血糖（mmolmmol/L/L)血糖（血糖（mmol/L)mmol/L)血糖（血糖（mmol/L)mmol/L)2.82.85.75.73.73.718.218.22.92.96.16.112.812.8护理措施及评价-现存护理问题1.电解质紊乱电解质紊乱2.知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病相关缺乏疾病相关2.饮食调理的需要饮食调理的需要4.体液过多体液过多护理措施及评价-潜在护理问题1.有管道脱落的危险有管道脱落的危险2.有内瘘闭塞的危险有内瘘闭塞的危险3.有感染的危险有感染的危险4.有受伤的危险有受伤的危险护护 理理 措措 施施 及及 评评 价价护理问题护理问题护理原因分护理原因分析析护理计划和措施护理计划和措施效果评价效果评价电解质紊乱电解质紊乱与水钠潴留有与水钠潴留有关关1.1.识别高血钾征象识别高血钾征象2.2.迅速建立静脉通路，保证急救药迅速建立静脉通路，保证急救药物输入物输入3.3.注意监测生命体征注意监测生命体征4.4.严密观察血压，血清电解质严密观察血压，血清电解质5.5.准确记录准确记录2424小时尿量。小时尿量。知识缺乏知识缺乏与缺乏疾病相与缺乏疾病相关知识关知识1.1.讲解慢性肾衰竭的基本知识讲解慢性肾衰竭的基本知识2.2.指导家属参与病人的护理指导家属参与病人的护理3.3.遵医嘱用药，不要自行用药遵医嘱用药，不要自行用药4.4.指导患者保护好深静脉置管及动指导患者保护好深静脉置管及动静脉内瘘静脉内瘘5.5.定期复查肾功能、血清电解质等定期复查肾功能、血清电解质等有效有效有效护护 理理 措措 施施 及及 评评 价价护理问题护理问题护理原因分析护理原因分析护理计划和措施护理计划和措施效果评价效果评价饮食调理的需饮食调理的需要要低于机体需要量低于机体需要量1.1.优质低优质低蛋白质麦淀粉饮食蛋白质麦淀粉饮食2.2.根据病人的根据病人的GFRGFR定制饮食计划定制饮食计划3.3.发放饮食成分查询发放饮食成分查询4.4.限制钠、钾、磷的摄入限制钠、钾、磷的摄入5.5.注意维生素和矿物质的补充注意维生素和矿物质的补充体液过多体液过多与肾小球虑过功与肾小球虑过功能下降；大量蛋能下降；大量蛋白尿有关白尿有关1.1.遵医嘱使用利尿剂，观察药物的遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效及不良反应疗效及不良反应2.2.加强透析间期控水宣教加强透析间期控水宣教3.3.告知体液过多的风险告知体液过多的风险4.4.准确超滤准确超滤5.5.体重控制目标：增重体重控制目标：增重3%3%-5%5%，即，即1.1.87-387-3.1212kgkg有效有效有效潜在并发症的护理潜在并发症的护理护理问题护理问题护理计划和措施护理计划和措施效果评价效果评价有管道脱落的危险有管道脱落的危险1.1.严格执行无菌操作严格执行无菌操作2.2.透析中加强接诊、送诊工作透析中加强接诊、送诊工作3.3.指导患者在日常生活中做好深静脉导管的自我护理指导患者在日常生活中做好深静脉导管的自我护理4.4.避免长时间行走避免长时间行走5.5.穿脱衣裤时避免牵拉导管穿脱衣裤时避免牵拉导管有内瘘闭塞的危险有内瘘闭塞的危险1.1.监测血压，遵医嘱用药，注意观察药物的疗效及不监测血压，遵医嘱用药，注意观察药物的疗效及不良反应良反应2.2.造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等。造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等。3.3.加强内瘘自我护理宣教加强内瘘自我护理宣教4.4.指导患者学会自我判断内瘘是否通畅的方法指导患者学会自我判断内瘘是否通畅的方法5.5.避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕。避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕。观察观察观察观察潜在并发症潜在并发症护理问题护理问题护理计划和措施护理计划和措施效果评价效果评价有感染的危险有感染的危险1.1.严格无菌操作严格无菌操作2.2.监测感染征象监测感染征象3.3.加强生活护理加强生活护理4.4.指导患者尽量避免去公共场所指导患者尽量避免去公共场所5.5.注意个人卫生注意个人卫生有受伤的危险有受伤的危险1.1.加强防跌倒宣教加强防跌倒宣教2.2.加强巡视及帮助，严格交接班 3.3.观察观察观察观察饮食指导：优质低蛋白麦淀粉饮食1.1.热量：能量供给为热量：能量供给为35-40kcal35-40kcal（kg.dkg.d）。）。2.2.蛋白质：蛋白质：内生肌酐清除率内生肌酐清除率20ml/min,摄入摄入0.7g/(kg.d),0.7g/(kg.d),且且50%50%以上蛋以上蛋白质是优质蛋白白质是优质蛋白,如鸡蛋、牛奶、瘦肉等如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。3.3.控制体液摄入：两次透析之间，体重增加以不超过控制体液摄入：两次透析之间，体重增加以不超过4%-5%4%-5%为宜。为宜。4.4.限制钠、钾、磷的摄入。限制钠、钾、磷的摄入。5.5.维生素和矿物质维生素和矿物质患者饮食指导患者饮食指导1.1.患者血磷较高患者血磷较高,建议低磷饮食，规律透析和遵医嘱使用钙磷结合剂。建议低磷饮食，规律透析和遵医嘱使用钙磷结合剂。不建议进食饼干、花生等含磷高的食物。不建议进食饼干、花生等含磷高的食物。肉类选择先后排序为：海参、肉类选择先后排序为：海参、鸡肉、鸭肉、淡水鱼、猪肉等，不建议食用牛肉，海鲜等。鸡肉、鸭肉、淡水鱼、猪肉等，不建议食用牛肉，海鲜等。2.2.患者血钾较高患者血钾较高,建议低钾饮食。建议低钾饮食。避免饮用老火汤，近避免饮用老火汤，近3 3个月避免使用地个月避免使用地瓜叶、地瓜、芋头、南瓜、青花菜等含钾高的食物。瓜叶、地瓜、芋头、南瓜、青花菜等含钾高的食物。可食用一些低钾的可食用一些低钾的食物，如黄豆芽、丝瓜、白菜、冬瓜、韭菜黄、苹果等，青菜和水果水煮食物，如黄豆芽、丝瓜、白菜、冬瓜、韭菜黄、苹果等，青菜和水果水煮后弃汤食用，避免使用代盐代酱油。后弃汤食用，避免使用代盐代酱油。谢 谢 聆 听！