中国脑血管病临床管理指南(第2版)(节选)—第3章+脑血管病高危人群管理.pdf
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1、898Chin J Stroke,Aug 2023,Vol 18,No.8开放获取(Open Access)指南与共识中国脑血管病临床管理指南(第2版)(节选)第3章脑血管病高危 人群管理王伊龙1,陈玮琪1,刘欣如1,王文志2,王永刚1,王婷婷1,王蓬莲1,刘改芬1,江滨2,许予明3,许玉园1,许杰1,孙冬玲2,孙海欣2,李子孝1,李姝雅1,杨沫1,杨晓萌1,杨营营1,周梦圆1,郑华光1,宗黎霞1,单舒乙1,赵璟妍1,茹小娟2,姜勇1,秦海强1,贾茜1,高远3,梅延亮1,曹勇1,盖思齐2,焦玉明1,谢雪微1,潘岳松1,中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写工作委员会执笔作者单位1北京 100
2、070 首都医科大学附属北京 天坛医院神经病学中心2北京市神经外科研究所3郑州大学第一附属医院神经内科通信作者王伊龙【摘要】针对脑血管病的危险因素积极进行早期干预管理是减少脑血管病危害最有效的方法。本章节介绍脑血管病高危人群管理的推荐意见,包括对不可干预和可干预血管危险因素的控制,阿司匹林在缺血性卒中一级预防中的应用以及首次卒中风险评估等方面。【关键词】脑血管病;危险因素;高血压;糖代谢;脂代谢;心房颤动;动脉粥样硬化【DOI】10.3969/j.issn.1673-5765.2023.08.008Chinese Stroke Association Guidelines for Clinic
3、al Management of Cerebrovascular Diseases(Second Edition)(Except)Chapter Three Management of Patients at Hige-risk of Cerebrovascular DiseasesWANG Yilong1,CHEN Weiqi1,LIU Xinru1,WANG Wenzhi2,WANG Yonggang1,WANG Tingting1,WANG Penglian1,LIU Gaifen1,JIANG Bin2,XU Yuming3,XU Yuyuan1,XU Jie1,SUN Donglin
4、g2,SUN Haixin2,LI Zixiao1,LI Shuya1,YANG Mo1,YANG Xiaomeng1,YANG Yingying1,ZHOU Mengyuan1,ZHENG Huaguang1,ZONG Lixia1,SHAN Shuyi1,ZHAO Jingyan1,RU Xiaojuan2,JIANG Yong1,QIN Haiqing1,JIA Qian1,GAO Yuan3,MEI Yanliang1,CAO Yong1,GE Siqi2,JIAO Yuming1,XIE Xuewei1,PAN Yuesong1,the Writing Committee of Ch
5、inese Stroke Association Guidelines for Clinical Management of Cerebrovascular Diseases.1Department of Neurology,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100070,China;2Beijing Neurosurgical Institute,Beijing 100070,China;3Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Zh
6、engzhou University,Zhengzhou 450052,ChinaCorresponding Author:WANG Yilong,Email:【Abstract】Early intervention to manage the risk factors of cerebrovascular disease is the most effective way to reduce the harm of cerebrovascular diseases.This chapter presents recommendations for the management of popu
7、lations at high risk for cerebrovascular disease,including control of non-interventionable and interventionable vascular risk factors,the use of aspirin in the primary prevention of ischaemic stroke,and the risk assessment of first-time stroke.【Key Words】Cerebrovascular disease;Risk factor;Hypertens
8、ion;Glycometabolism;Lipid metabolism;Atrial fibrillation;Atherosclerosis1 卒中危险因素控制1.1 不可干预危险因素推荐意见:询问家族史有助于识别卒中风险高的个体(a类推荐,A级证据)。对 于 有 罕见 的 卒 中 遗 传 病 因(如CADASIL、Fabry病、COL4A1基因相关的脑出血、常染色体显性遗传性多囊肾病、关节松弛皮肤脆弱综合征型等)的患者,进行遗传咨询可能是合理的(b类推荐,C级证据)。不建议在人群中为预防首次卒中进行常规遗传筛查(类推荐,C级证据)。对于一级亲属中有2例患蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤的患者,
9、考虑应用CTA或MRA899中国卒中杂志 2023年8月 第18卷 第8期开放获取(Open Access)等非侵袭性方法筛查未破裂的颅内动脉瘤可能是合理的(b类推荐,C级证据)。对于常染色体显性遗传多囊肾病患 者,1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并蛛网膜下腔出血,或1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并颅内动脉瘤的患者,考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤可能是合理的;对于纤维肌发育不良的患者,考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤可能是合理的(b类推荐,C级证据)。1.2 可干预的危险因素1.2.1 证据充分的可干预危险因素1.2.1.1 高血
10、压 高血压患者管理流程见图1。推荐意见:建议通过各种途径筛查、发现高血压患者,并对高血压患者予以适当治疗,包括改善生活方式和药物治疗(类推荐,A级证据)。对 于 高 血 压 前 期 患 者(收 缩 压120139 mmHg或舒张压8089 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检(类推荐,A级证据)。高血压患者需要规律使用降压药物,使血压达到140/90 mmHg的目标值(类推荐,A级证据)。对无合并症、年龄60岁的患者,可进一步将血压目标控制到130/80 mmHg(类推荐,C级证据,修订)。年龄6 0岁的患者,血 压控制目标 初诊高血压药物治
11、疗药物治疗继续监测继续监测血压达标血压达标血压不达标血压不达标中危高危低危很高危生活方式干预评估其他心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾病立即开始药物治疗多次诊室测血压或进行动态和(或)家庭血压监测多次诊室测血压或进行动态和(或)家庭血压监测监测血压及其他危险因素数周监测血压及其他危险因素13个月中危且血压160/100 mmHg应立即启动药物治疗。动态血压的高血压诊断标准为白昼平均收缩压135 mmHg或舒张压85 mmHg,夜间平均收缩压120 mmHg或舒张压70 mmHg或24 h平均收缩压130 mmHg或舒张压80 mmHg;家庭血压平均收缩压135 mmHg或舒张压85 mm
12、Hg。危险分层的定义:低危为收缩压130139 mmHg和(或)舒张压8589 mmHg伴12个危险因素,或收缩压140159 mmHg和(或)舒张压9099 mmHg无危险因素;中危为收缩压140159 mmHg和(或)舒张压9099 mmHg伴12个危险因素,或收缩压160179 mmHg和(或)舒张压100109 mmHg无危险因素;中/高危为收缩压130149 mmHg和(或)8589 mmHg伴3个危险因素、靶器官损害或CKD 3期、无并发症的糖尿病,或收缩压160179 mmHg和(或)舒张压100109 mmHg伴12个危险因素;高危为收缩压140179 mmHg和(或)舒张压9
13、0109 mmHg伴3个危险因素、靶器官损害或CKD 3期、无并发症的糖尿病,或收缩压180 mmHg和(或)舒张 压110 mmHg无危险因素;很高危为收缩压130 mmHg和(或)舒张压85 mmHg伴临床并发症,或CKD4期、有并发症的糖尿病,或收缩压180 mmHg和(或)舒张压110 mmHg伴1个危险因素、靶器官损害、CKD3期、糖尿病。具体危险因素、靶器官损害等定义详见 中国高血压防治指南(2018年修订版)。1 mmHg=0.133 kPa。图1 高血压患者管理流程Figure 1 Flow chart for the management of patients with h
14、ypertension图片来源:中国高血压防治指南(2018年修订版)900Chin J Stroke,Aug 2023,Vol 18,No.8开放获取(Open Access)为150/90 mmHg(类推荐,A级证据,修订)。选择特定的药物成功降压以降低卒中风险很重要,应该基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗(类推荐,A级证据)。推荐采用家庭自测血压,更有益于改善患者依从性和血压控制水平(类推荐,A级证据)。推荐针对性采用动态血压测量,有利于检出白大衣高血压和隐蔽性高血压(类推荐,B级证据)。1.2.1.2 糖代谢异常 糖代谢异常患者管理流程见图2。推荐意见:糖尿病和糖尿病前期是卒中发病
15、的独立危险因素,社区人群尤其是有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖,必要时测定HbA1c或OGTT,及早识别糖尿病和糖尿病前期(类推荐,A级证据)。推荐糖尿病患者血糖控制目标值为HbA1c7.0%,以降低心脑血管事件风险(类推荐,A级证据)。推荐糖尿病和糖尿病前期患者积极改进生活方式,包括合理膳食、增加身体活动、控制体重、合理摄入蔬菜水果、不吸烟或戒烟等,以降低心脑血管事件风险(类推荐,A级证据)。糖尿病患者可以选择已被证明对降低心脑血管事件(包括卒中、心肌梗死、血管性死亡)风险有益的GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂、噻唑烷二酮类等新型降糖药物(a类推荐,B级证据,新增)。糖尿病合并高血
16、压患者应严格控制血压130/80 mmHg,可依据个体耐受性进一步降低(类推荐,A级证据)。糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上,联合他汀类调脂药可有效降低脑血管病风险(类推荐,A级证据)。1.2.1.3 血脂异常中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)推荐临床上根据ASCVD危险程度,决定是否启动药物调脂治疗(图3)。推荐意见:对于动脉粥样硬化性脑血管病风险高危1 mmHg=0.133 kPa。图2 糖代谢异常患者管理流程Figure 2 Flow chart for the management of patients with diabetes or pre-diabetes糖代谢
17、异常者(或可疑糖代谢异常者)糖尿病糖尿病前期糖尿病合并高血压糖尿病合并脂代谢紊乱定期检测血糖、HbA1c、必要时OGTT1.生活方式指导:节食、减重、增加体力活动2.建议糖尿病专科就诊,必要时应用降糖药物3.血 糖 控 制 目 标 值:HbA1c7.0%4.监测血糖,避免低血糖事件1.生活方式指导:节食、减重、增加体力活动2.建议糖尿病专科就诊,必要时应用降糖药物3.监测血糖,避免低血糖事件1.严格控制血压目标 值:130/80 mmHg2.血压可依据患者危险分层及耐受性进一步降低在严格控制血糖、血压的基础上,联合他汀类调脂药定期检测血压、血脂等危险因素901中国卒中杂志 2023年8月 第1
18、8卷 第8期开放获取(Open Access)或极高危者,除了治疗性生活方式的改变外,可使用他汀类药物进行卒中的一级预防(类推荐,A级证据)。调脂治疗需要设定目标值,推荐以LDL-C为首要干预靶点(类推荐,A级证据)。根据脑血管病风险评估设定LDL-C目标值:极高危者LDL-C1.8 mmol/L(70 mg/dL);高危者LDL-C2.6 mmol/L(100 mg/dL)(类推荐,B级证据)。LDL-C基线值较高不能达标者,LDL-C至少应降低50%(a类推荐,B级证据)。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者,LDL-C仍应降低30%左右(类推荐,A级证据)。建议脑血管病风险高危或极高危
19、者起始宜应用中等强度他汀类药物,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量,若胆固醇水平不能达标,应考虑与其他调脂药物联合使用(类推荐,B级证据)。中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者联合依折麦布治疗(类推荐,B级证据,修订)。LDL-C4.9 mmol/L且合并其他心血管病危险因素的患者,中等强度他汀类药物治血脂异常评估是否为极高危情况评 估是 否为高危情况卒中风险预测量表卒中风险预测量表低危和中危者LDL-C目标值:3.4 mmol/L至少1年(40岁)或5年(40岁)复查血脂1.控制饮食、戒烟限酒、增加运动2.必要时调脂药物治疗1.控制饮食、戒烟限酒、增加运动2.调脂药物治疗:首选他
20、汀类药物1.控制饮食、戒烟限酒、增加运动2.调脂药物治疗:首选他汀类药物卒中风险预测量表高危者LDL-C目标值:2.6 mmol/L36个月复查血脂极高危者LDL-C目标值:40岁,2个危险因素生活方式干预、控制血管危险因素每年随访观察药物治疗:抗血小板药物他汀类药物进一步评估可以考虑颈动脉内膜剥脱术或血管内支架置入术超声检查狭窄70%或DSA检查狭窄60%危险因素包括高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、超重或肥胖、缺乏运动和卒中家族史;如进行CTA检查,狭窄程度可参照DSA检查狭窄程度的标准。图5 无症状颈动脉狭窄患者管理流程Figure 5 Flow chart for the m
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