肩关节影像学及特殊检查.ppt

肩关节影像学及特殊检查 1精选肩关节X线检查特殊体位TRAUMA SERIES 创伤系列创伤系列True AP 肩胛骨正位肩胛骨正位Scapular lateral 肩胛骨侧位肩胛骨侧位Axillary 腋位腋位2精选True AP 肩胛骨正位肩胛骨正位3精选4精选Scapular lateral 肩胛骨侧位肩胛骨侧位5精选6精选Axillary 腋位腋位7精选改良腋位改良腋位8精选Instability series 肩关节不稳定系列肩关节不稳定系列True AP 肩胛骨正位肩胛骨正位West Point view 西点位西点位Apical-oblique view 尖斜位尖斜位Stryker notch viewTrue AP in internal rotation肩胛骨内旋正位肩胛骨内旋正位9精选西点位西点位10精选11精选Apical-oblique view 尖斜位尖斜位12精选13精选Stryker notch view14精选15精选Impingement series 肩关节撞击系列肩关节撞击系列AP view 肩关节正位（胸片位）肩关节正位（胸片位）Supraspinatus outlet view 冈上肌出口位冈上肌出口位True AP view 肩胛骨正位肩胛骨正位Axillary view 腋位腋位16精选AP view 肩关节正位（胸片位）肩关节正位（胸片位）17精选Supraspinatus outlet view 冈上肌出口位冈上肌出口位True lateral+10caudal tilt18精选肩关节的MRI检查技术 MRI最常用的适应征是怀疑有肩袖的撕裂或撞击综合征。关节的MRI检查要根据临床症状的不同采用不同的扫描序列1）轴位：主要评估盂唇，同时兼顾肩胛下肌、冈下肌、小圆肌病变。2）斜矢状位：主要观察肩袖各组分的短轴断面，同时可评价喙肩弓。3）斜冠状位：是评估冈上肌断裂的主要位置。常用的检查序列是三个面的T1WI和T2WI的检查。19精选扫描平面斜冠状位平行于冈上肌腱 轴位：垂直于盂肱关节间隙 盂唇损伤最佳位置。观察喙突与肱骨关系。斜矢状位：平行于肩盂，观察肩峰形态的最佳位置20精选肩关节的检查技术可以采用快速自旋回波或梯度回波序列连续扫描采用T2W脂肪抑制序列将更好显示损伤的部位（因为可以更敏感的显示水肿）21精选肩关节解剖 前面观 侧面/后面观 22精选 前面观23精选 后面观24精选肩袖肌冈上肌 起自肩胛骨冈上窝，向外经肩峰和喙肩韧带下方，跨过肩关节，止于肱骨大结的上部，最易受损断裂冈下肌 起自冈下窝，向外经肩关节后面，止于肱骨大结节中部小圆肌 位于冈下肌下方，自肩胛骨外缘背面，止于肱骨大结节下部肩胛下肌 起自肩胛下窝，向上经肩关节的前方，止于肱骨小结节。25精选 韧带盂肱韧带 肩关节囊前部增厚形成，以增强肩关节囊的前部 肱骨解剖颈盂上结节和盂唇。中韧带宽细变异，可以缺如；盂肱下韧带分为前囊和后囊，附着于前、后盂唇，呈“V”形附着于肱骨解剖颈。喙肱韧带 喙突根部外侧缘肱骨大结节，位于盂肱韧带的表面。喙肩韧带 与喙突、肩峰一起称喙肩弓，或第二肩关节。限制肱骨头往上移。26精选肱二头肌及其肌腱肱二头肌 长头起自盂上结节和上盂唇，短头在内起自喙突，止于桡骨粗隆。双层滑膜鞘包绕，走行于关节腔内和结节间沟中。在关节囊位置，前方被喙肱韧带和盂肱上韧带覆盖，对肱二头肌长头肌腱起稳定作用。轴位观察较好，呈均匀低信号改变。27精选正常肩关节斜冠状位28精选29精选30精选31精选斜矢状面32精选33精选常见肩袖损伤的MRI表现34精选冈上肌止点内侧1cm为相对缺血区，随着年龄的增长而恶化，此处最常发生退行性撕裂。35精选冈上肌部分撕裂36精选37精选38精选39精选冈上肌腱完全断裂，弹性回缩至肱骨头位置40精选41精选钙化性肌腱炎42精选肩胛下肌腱撕裂43精选冈下肌肌腱撕裂44精选45精选肩关节常用特殊检查46精选抽屉试验恐惧试验复位试验Rockwood试验搭肩（Dugas）试验肩关节前方不稳定性检查47精选患者坐位，待检查手臂自然放于体侧，检查者在患者背后站立或坐着，一手压住肩胛骨和锁骨以固定肩部，另一只手拇指环绕肱骨头后方，余四指环绕肱骨头前方，首先将肱骨头稳定至肩胛盂中央，然后将肱骨头推向前方（前方不稳定）或推向后方（后方不稳定）。排除个体差异，肱骨头向前平移小于等于25%属于正常。抽屉试验48精选49精选患者仰卧位，检查者将患者手臂外展90，慢慢外旋肩部（注意速度宜缓慢，如果速度过快，则有可能造成脱位）阳性=患者在这样的姿势下会因担心肩关节脱臼而疼痛或恐惧，并且能感觉到患者抵抗运动。复位试验：通常在仰卧位恐惧试验后进行，当患者出现恐惧现象后，检查者用手压住肱骨近端施以向后的外力，若患者感觉“恐惧”消失并可进一步外旋上肢，为复位试验阳性。恐惧试验50精选51精选患者端坐位，检查者站在患者背后，患者上臂紧贴胸壁，外旋肩关节，然后上臂外展45，外旋肩关节，同样在肩关节外展90及120时重复上述过程。同时检查不同体位的原因在于肩关节的稳定性是随着外展角度变化而变化的。阳性患者外展90时外旋肩关节的疼痛最为明显，45及120时略有不适，而0时则基本无不适感。Rockwood试验52精选53精选要求患者将患侧手置于对侧肩部，肘部自然下垂紧贴胸壁。若存在肩关节脱位，则患者不能完成该动作，同时伴有肩部疼痛。若疼痛仅限于肩锁关节，则需怀疑是否存在肩锁关节的损伤。此试验用于怀疑存在肩关节前方脱位的患者。搭肩（Dugas）试验54精选后部紧张或应力试验反射试验后抽屉试验肩关节后方不稳试验55精选患者仰卧位，检查者一手将患者手臂沿肩胛骨平面向上抬起至90，另一手稳定肩胛骨。然后检查者于患者肘部施以一向下的力，同时将患者前臂内收、内旋。阳性=在试验过程中患者出现痛苦表情，并出现抵抗或症状再现。若肱骨头向后移位超过肱骨头直径的50%，则提示肩关节后方不稳。当肱骨头向后滑出关节盂时常伴有弹响。后部紧张或应力试验56精选57精选肱骨头的正常活动度58精选反射试验患者坐位，患肢内旋、前屈90。检查者握于患者肘部，并沿上臂轴向向上肢近端施加压力；同时检查者使上臂做水平内收、外展运动。试验阳性=当肱骨头自关节盂后部滑出（关节半脱位）时出现突然性的反射或弹响，当上臂返回至原始外展90时肱骨头处可出现第二次反射。59精选与前抽屉试验体位相同，施力方向相反检查时可诱发弹响及疼痛后抽屉试验60精选坐位或站立位，手臂置于身侧，肩部肌肉放松，检查者握住患者前臂并将手臂向远端牵拉。测量肩峰下缘与肱骨头的距离。试验阳性：距离大于1cm（即1指幅宽）可将脑沟征分级：+1距离小于等于1cm，+2距离大于1cm、小于等于2cm，+3距离大于2cm。脑沟征（肩关节下部不稳定）61精选62精选Neer 撞击试验Hawkins-Kenney撞击试验撞击缓解试验后内方撞击试验撞击检查63精选患者手臂在肩胛平面强制被动抬高，同时检查者将患者手臂向内旋转。这种被动应力导致大结节在肩峰前下缘被卡住。阳性=疼痛。试验表明冈上肌过度收缩损伤，有时也可能是肱二头肌长头的撞击。如果在做该试验时手臂向对侧旋转时也是阳性，检查者需检查肩锁关节（肩锁关节分离试验）。Neer撞击试验64精选65精选Hawkins-Kennedy撞击试验检查者直立，将患者手臂向前屈曲90，然后强制向内侧旋转肩部。（该试验也可以按照前屈的不同程度进行（垂直“旋转肩部”）或者水平内收（水平“旋转肩部”）阳性=因冈上肌肌腱离开喙肩韧带和肩胛骨喙突表面，在大结节抵住喙突与肩峰弓之间的撞击造成肩部疼痛。66精选撞击缓解试验患者仰卧位，检查者将患者手臂外展外旋，向下推动肱骨头。阳性=当重复活动时肱骨头的压痛减轻或者消失，则可认为肩峰下的机械损伤存在。该试验主要用于患者出现疼痛弧或者外旋时疼痛者。67精选患者仰卧位，检查者将患者肩部外展90，前屈1520，最大限度的外旋。阳性=肩部后方引出固定压痛点。此类撞击常见于经常双手高举过头的运动员，创伤区在当手臂外展、伸展、外旋肩部回旋肌群和关节盂后上缘相互冲级时出现，导致大结节与肩袖之间或关节盂后方和关节盂缘之间的创伤。后内方撞击试验68精选69精选Clunk试验OBrien主动压缩试验Speed 试验肱二头肌负荷试验疼痛激发试验关节盂缘撕裂的检查70精选Clunk 试验患者仰卧位，检查者一手置于肱骨头上方的肩部后面，另一手抓住肘部上方的肱骨，将手臂充分外展至患者头部上方，然后用肱骨头上方的手向前推（可用拳增大向前的推力），另一手将肱骨置于外旋位。阳性=出现撞击声或研磨声，提示关节缘撕裂。71精选患者站立位，手臂前屈至90，肘部充分伸展，然后手臂水平内收1015（初始位置）并逐渐内旋至拇指向下。检查者站于患者后方，施加向下的离心力，手臂逐渐回到初始位置，手掌向上，重复使用向下的离心力。阳性=外旋时比内旋时疼痛；肩部“内部”出现疼痛或者疼痛的咔咔声，则为SLAP损伤，肩部“顶端”疼痛则在肩锁关节。此试验主要用来检查SLAP损伤（上缘、前缘和后缘，10点2点方向 ）或关节缘上方损伤。OBrien主动压缩试验72精选73精选Speed 试验患者坐位，患臂伸直，前臂旋后，肩关节前屈7590，抗阻前屈上肢。阳性=肱二头肌肌腱沟或盂唇上方区疼痛；在肱二头肌腱鞘炎、部分断裂，半脱位和/或错位时在肱二头肌肌腱沟（臂轻度内旋时大约在肩峰前外远端2cm处）上的触诊常可出现触痛。74精选肱二头肌负荷试验患者仰卧位，肩部外展90，外旋肩关节，肘部屈曲90，检查者将前臂被动旋后，嘱患者抗阻旋前。阳性=肱二头肌用力牵拉关节盂缘并造成疼痛。75精选疼痛激发试验患者坐位，手臂外展90100，屈肘90，检查者抓住患者手腕将手臂外旋，被动将前臂最大限度旋前。阳性=肱二头肌将会用力牵拉关节盂缘并产生上关节盂缘的疼痛。76精选压缩旋转试验患者仰卧位，检查者抓住患者手臂，外展约20，肘部屈曲，然后通过推动肘部，推动或压缩关节盂中的肱骨，同时检查者另一手向内侧或外侧旋转肱骨。阳性=肱骨头处被锁住或出现噼啪声，表示关节缘撕裂。77精选Crank 试验喙锁韧带检查韧带病变检查78精选即坐位进行的恐惧试验，主要用来检查上盂肱韧带和关节囊。在外展4560时，检查中盂肱韧带，喙肱韧带，下盂肱韧带（前带）和前关节囊。在外展超过90时，主要用来检查下盂肱韧带和前关节囊。Crank 试验79精选80精选喙锁韧带检查患者健侧卧位，患手置于下背部，检查者固定锁骨时触诊喙锁韧带；将肩胛下角拉离肋骨牵拉锥状部；将肩胛骨内侧缘拉离肋骨区向上提拉斜部。阳性=无论任何方式在该区域（在锁骨锁骨外1/3和内2/3之间的前下方）出现疼痛。81精选速度试验(关节盂缘撕裂检查)Yergason试验空罐试验摩擦征抬高试验斜方肌无力前锯肌无力胸大肌、胸小急紧张常用肌肉和关节病理试验82精选患者屈肘90，上臂紧靠胸壁固定，前臂旋前掌面向下，检查者施力抵抗前臂旋后，同时患者抵抗前臂侧旋，在旋后和侧旋过程中，触摸肱二头肌肌腱沟中的肱二头肌腱。阳性=感觉肱二头肌腱“跳出”肱二头肌沟，提示肱骨横韧带撕裂伤；肱二头肌沟内触压痛（排除脱位），提示肱二头肌腱或腱周组织损伤。在检查肱二头肌腱时该试验不如速度试验有效，因为试验中肱二头肌沟仅仅在肌腱上轻微移动，作用于肱二头肌腱的一小部分。而且肱二头肌腱在按压或运动时出现疼痛，而不是肱二头肌紧张时。Yergason 试验83精选84精选空罐（Jobe）试验在肩胛骨平面上肩关节外展90并内旋，抗阻力抬高。阳性=疼痛，表明冈上肌韧带或冈上肌撕裂伤，或是肩胛上神经损伤。有人认为拇指向上（外旋）更有利于冈上肌的最大限度收缩，即满罐试验85精选患者坐位，肩关节外展90，肘关节屈曲90，嘱患者内旋外旋肩关节阳性=出现捻发音，表明旋后肌腱返折部磨损，并且正在磨损肩峰下面和喙突韧带。摩擦征86精选患者端坐位，将手背置于背侧后胸椎中部，检查者站于患者后方，患者将手远离背部，若做不到这一动作则意味着肩胛下肌的损伤，试验中如果肩胛骨异常活动提示肩胛骨不稳定。如果患者能够将手远离背部，检查者可向手部施加一向其背部的外力，检查肩胛下肌群的力度，同时也能测量肩胛骨在荷载下的运动。若肩胛下肌腱拉伤，肩胛骨的主动和被动旋转将增加。抬高试验87精选88精选患者坐位，双手在头上方交叉，检查者站在患者身后向前推其肘关节。正常时能清楚地看到斜方肌的三部分收缩以稳定肩胛骨。单独检查斜方肌上部，可将上肢轻度外展，抬高肩部，也可以抵抗肩关节外展，同时避免头向同侧偏斜。如果在完全外展时肩部能够抬高，则有可能肩胛提肌和菱形肌受累。斜方肌中部，患者俯卧位，双臂外展90并侧旋，检查者抵抗患者做上臂水平方向伸展，正常时可看到肩胛骨回缩，如果肩胛骨前伸，表明斜方肌中部无力。斜方肌无力89精选斜方肌下部，患者俯卧位，上肢外展120，肩关节侧旋，检查者施一外力，阻止外展，正常时可看到肩胛骨回缩，如果肩胛骨前伸，表明斜方肌下部部无力。如果肩胛骨抬高超出正常范围，提示斜方肌挛缩，或提示患者斜颈。90精选91精选前锯肌无力患者立位，肩关节前屈90，检查者在上臂施加一向后的作用力，如果前锯肌无力或萎缩，肩胛骨会呈现翼状突起（翼状肩）。92精选胸大肌紧张患者仰卧位，将双手交叉置于头下，双臂放低至床面，如果肘部不能接触床面，则为阳性体征，提示胸大肌紧张。93精选胸小肌紧张患者仰卧位，检查者将手掌根部置于患者喙突处向下按压。正常情况下这一过程不会不适，肩胛骨能够平置于床面。但如果再后移过程中出现肌紧张（肌组织收缩）即试验阳性，提示胸小肌紧张。94精选谢谢！95精选