家庭医生签约协议.docx

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XXX旗家庭医生签约服务手册

服务对象： 性别：
联系电话：
家庭住址： 行政村 自然村
身份证号：
健康档案号：
家庭人口数： 成员姓名：

责任医生： 电话：
团队成员姓名： 电话：
姓名： 电话：
姓名： 电话：
服务包类型：基础包

XX旗卫生和计划生育局

全科医生（团队）签约服务协议书
协议编号：
甲方：（家庭成员代表人或签约人）
乙方： 卫生院（社区服务中心、站） 全科医生（团队）
甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，共同确定 全科医生（团队）为甲方的家庭签约服务团队。签订此协议。
一、双方权利和义务：
（一）甲方（被签约方）
权利：自愿选择家庭医生签约；签约后享有协议内服务项目；签约服务项目规范实施。
义务：理解尊重家庭医生工作的特殊性，支持配合家医生开展工作；首诊在签约医生所在基层卫生服务机构；优先选择基本药物，接受家庭医生的建议；主动缴纳契约费用，参与签约服务工作测评。
（二）乙方（签约方）
权利：得到签约群众的尊重和客观评价；根据签约服务政策享有应得的报酬。
义务：认真履行服务承诺；严格执行诊疗规范，提供优质安全的医疗卫生服务；执行城乡居民基本保政策，控制医药费用；接受群众的监与评价，不断提升服务能力；提高服务质量和群众满意度。
二、签约服务内容
基础包：（5元公共卫生经费，签约人免费）。为所有家庭提供基本公共卫生服务项目中涉及家庭和个人的服务，保证服务的质量和及时性，主要内客包括：
1、为所有家庭建立电子健康档案及家庭成员个人健康档案。
2、为家庭成员中准备怀孕妇女、孕产妇进行孕前指导、住院分娩指导、产后访视，指导其到所在地卫生院进行早孕建卡、产前定期检查及产后42天检查，上门宣传母乳喂养知识。
3、对新生儿进行访视，指导0-6岁儿童到所在地卫生院进行预防接种、定期体检、口腔保健等，传授儿预防保健知识；为儿童开展中医按摩；督促做好一类疫苗接种；提出二类疫苗接种建议。
4、对65岁以上老人进行健康评估，每年进行一次体检，提出健康指导意见。
5、对高血压、2型糖尿病及严重精神障患者进行施访、干预。
6、对结核病患者进行筛查，入户随访，督导用药，结案评估。
7、为所有家庭提供免费医疗卫生咨询，预约检查，发放健康教育资料，至少举办1次健康知识讲座。
三、甲方自愿接受以上所选服务，将自已的身体健康状况及变化情况首先及时告知乙方，并保证沟通畅通，积极配合乙方提供的服务。
四、本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年，期满后如需解约，甲方需告知乙方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。

甲方（签名）： 乙方（签名并加盖章）：
年 月 日
解购时间：
解约原因：
甲方（签名）： 乙方（签名并加盖章）：
家 庭 医 生 签 约 服 务 记 录
时间
姓名
服务记录
服务医生
居民签字

家 庭 医 生 签 约 服 务 记 录
时间
姓名
服务记录
服务医生
居民签字

XXX旗家庭医生签约服务手册

服务对象： 性别：
联系电话：
家庭住址： 行政村 自然村
身份证号：
健康档案号：
家庭人口数： 成员姓名：

责任医生： 电话：
团队成员姓名： 电话：
姓名： 电话：
姓名： 电话：
服务包类型：初级包

XXX旗卫生和计划生育局

精品资料
全科医生（团队）签约服务协议书
协议编号：

甲方：（家庭成员代表人或签约人）
乙方： 卫生院（社区服务中心、站） 全科医生（团队）
甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，共同确定 全科医生（团队）为甲方的家庭签约服务团队。签订此协议。
一、双方权利和义务：
（一）甲方（被签约方）
权利：自愿选择家庭医生签约；签约后享有协议内服务项目；签约服务项目规范实施。
义务：理解尊重家庭医生工作的特殊性，支持配合家医生开展工作；首诊在签约医生所在基层卫生服务机构；优先选择基本药物，接受家庭医生的建议；主动缴纳契约费用，参与签约服务工作测评。
（二）乙方（签约方）
权利：得到签约群众的尊重和客观评价；根据签约服务政策享有应得的报酬。
义务：认真履行服务承诺；严格执行诊疗规范，提供优质安全的医疗卫生服务；执行城乡居民基本保政策，控制医药费用；接受群众的监与评价，不断提升服务能力；提高服务质量和群众满意度。
二、签约服务内容
初级包30元，【医保报销70％，个人承担30％（建档立卡贫困人口承担4元）】。为重点人群（老年人、孕产妇、儿童、残疾人、建档立卡的贫人口、计划生育特殊家庭）及患重点疾病（高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍）人员提供全程动态健康管理，为发生疾病的签约家庭提供分级诊疗、双向转诊服务，参加城乡居民基本医保的家庭享受相应优惠结报政策，主要包括：
1、享受基础包所有服务内容。
2、为重点签约家庭提供基本医疗服务；常见病、多发病的诊断和治疗；疾病康复指导，转诊服务等。
3、对65岁以上老人常见性疾病、意外伤害提出防范性建议对空巢老人每月探望一次。
4、高血压患者每年可在卫生院享受一次血脂、肾功能、心电图检查。
5、糖尿病患者每月享受一次免费血糖检测；每年可接受一次卫生院肾功、心电图检查
6、残疾人家庭无障碍改造指导；肢体残疾人改善运动功能、生活自理能力、社会适应能力相关训练；上门针灸服务；卧床病人享受卫生院团队的上门服务。
7、为计划生育特殊家庭开展健康状况评估，制定健康计划免费上门巡视。
8、提供分级诊疗服务。签约家庭成员患病后，先由签约家庭医生进行初步诊断及治疗，如不能有效处理，家庭医生将为患者联系签约团队进行诊治，如病情较为严重，签约团队将协助患者通过绿色通道转至二级医院或三级医院，联系专家进行确诊并治疗。
三、甲方自愿接受以上所选服务，将自已的身体健康状况及变化情况首先及时告知乙方，并保证沟通畅通，积极配合乙方提供的服务。
四、本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年，期满后如需解约，甲方需告知乙方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。

甲方（签名）： 乙方（签名并加盖章）：
年 月 日
解购时间：
解约原因：
甲方（签名）： 乙方（签名并加盖章）：

家 庭 医 生 签 约 服 务 记 录
时间
姓名
服务记录
服务医生
居民签字

家 庭 医 生 签 约 服 务 记 录
时间
姓名
服务记录
服务医生
居民签字

XXX旗家庭医生签约服务手册

服务对象： 性别：
联系电话：
家庭住址： 行政村 自然村
身份证号：
健康档案号：
家庭人口数： 成员姓名：

责任医生： 电话：
团队成员姓名： 电话：
姓名： 电话：
姓名： 电话：
服务包类型：中级包

XXX旗卫生和计划生育局

全科医生（团队）签约服务协议书
协议编号：
甲方：（家庭成员代表人或签约人）
乙方： 卫生院（社区服务中心、站） 全科医生（团队）
甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，共同确定 全科医生（团队）为乙方的家庭签约服务团队。签订此协议。
一、双方权利和义务：
（一）甲方（被签约方）
权利：自愿选择家庭医生签约；签约后享有协议内服务项目；签约服务项目规范实施。
义务：理解尊重家庭医生工作的特殊性，支持配合家医生开展工作；首诊在签约医生所在基层卫生服务机构；优先选择基本药物，接受家庭医生的建议；主动缴纳契约费用，参与签约服务工作测评。
（二）乙方（签约方）
权利：得到签约群众的尊重和客观评价；根据签约服务政策享有应得的报酬。
义务：认真履行服务承诺；严格执行诊疗规范，提供优质安全的医疗卫生服务；执行城乡居民基本保政策，控制医药费用；接受群众的监与评价，不断提升服务能力；提高服务质量和群众满意度。
二、签约服务内容
中级包（50元，医保报销70%，个人承担30%）。重点为签约家庭成员提供全程动态健康管理，主要包括：
1、享受初级包所有服务内容。
2、家庭医生每季度不少于一次上门巡视，并开展家庭健康和个人健康知识咨询；从卫生院代购慢性病常用药；提供转外就医信息与建议；联系乡镇卫生院住院等。每年组织1-2次针对性的健康讲座，延伸上级医院诊疗服务及延伸处方。
3、设置家庭病床，为到社区或村服务室就诊困难者出诊。
4、联系市内专家会诊、住院，出院康复病人家庭访视。
5、有恶性肿瘤的患者，每月上门访视不少于一次；每年提供一次血常规、尿常规、血糖、肝功、肾功检测；提供临终关怀医药服务技术支持等
三、甲方自愿接受以上所选服务，将自已的身体健康状况及变化情况首先及时告知乙方，并保证沟通畅通，积极配合乙方提供的服务。
四、本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年，期满后如需解约，甲方需告知乙方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。

甲方（签名）： 乙方（签名并加盖章）：
年 月 日

解购时间：
解约原因：

甲方（签名）： 乙方（签名并加盖章）：

家 庭 医 生 签 约 服 务 记 录
时间
姓名
服务记录
服务医生
居民签字

家 庭 医 生 签 约 服 务 记 录
时间
姓名
服务记录
服务医生
居民签字

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