上消化道大出血病人的护理.ppt

上消化道大出血病人的护理上消化道大出血病人的护理（upper gastrointestinal hemorrhage）.教学目标教学目标n掌握：掌握：上消化道大出血临床表现、处理上消化道大出血临床表现、处理要点、护理诊断、护理措施；要点、护理诊断、护理措施；n熟悉：熟悉：上消化道大出血辅助检查、护理上消化道大出血辅助检查、护理评估、护理评价评估、护理评价n了解：了解：上消化道大出血病因上消化道大出血病因上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 上消化道出血上消化道出血 系指系指屈氏韧带屈氏韧带以上的消化道以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。出血，常表现为呕血和便血。上消化道出血上消化道出血胃胃肝胆肝胆胰腺胰腺食管食管十二指肠十二指肠上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位：出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过1000ml或或循环血量的循环血量的20%。临床表现：临床表现：呕血、黑粪呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭急性失血性周围循环衰竭。二、病二、病 因因（一）（一）常见病因常见病因消化性溃疡消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎、胃癌急性糜烂出血性胃炎、胃癌 剧烈呕吐导致贲门粘膜撕裂剧烈呕吐导致贲门粘膜撕裂（二（二）消化系其他病变消化系其他病变胆、胰等胆、胰等（三）三）全身性疾病全身性疾病白血病、应激性溃疡、白血病、应激性溃疡、血友病血友病 食食管管溃溃疡疡胃胃角角溃溃疡疡十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血胃癌胃癌急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃毛细血胃毛细血管扩张症管扩张症胃底静脉曲张胃底静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张三、临床表现三、临床表现n1.呕血与黑便呕血与黑便n2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭n3.发热发热n4.氮质血症氮质血症注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。临床表现临床表现临床表现临床表现1、呕血呕血与与黑粪黑粪：特征性表现：特征性表现一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大但如出血量大，速速 度快，度快，亦可有呕血。亦可有呕血。血红素血红素 胃酸胃酸 正铁血红素正铁血红素血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化铁硫化铁临床表现临床表现呕血、黑便的呕血、黑便的颜色颜色与与出血量、速度出血量、速度有关有关n呕血呕血 多呈多呈咖啡色咖啡色：出血量大、快出血量大、快-鲜红色或血块鲜红色或血块n黑便黑便 呈呈柏油样柏油样，粘稠而发亮，粘稠而发亮 量大，粪便呈暗红色或鲜红色量大，粪便呈暗红色或鲜红色2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭n组织缺血组织缺血表现表现：头晕头晕、乏力、出汗、心悸、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等表现血压偏低、晕厥等表现n休克早期体征休克早期体征：脉搏细速，脉压变小，血压脉搏细速，脉压变小，血压 也可因机体代偿而正常甚至也可因机体代偿而正常甚至一时偏高一时偏高 注意血压波动尤其注意血压波动尤其脉压脉压2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 -严重时呈休克状态严重时呈休克状态n面色苍白、口面色苍白、口唇发绀、呼吸急促唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、体、皮肤湿冷、体表静脉塌陷；表静脉塌陷；n精神萎靡、精神萎靡、烦躁不安烦躁不安、重者、重者神志不清神志不清n血压下降、脉细速血压下降、脉细速、尿少等。尿少等。收缩压收缩压，脉压脉压次分次分3、发热：、发热：34天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭临床表现临床表现1、血象变化、血象变化（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数）网织红细胞数（3）WBC数数实验室及其他检查实验室及其他检查2、胃镜检查、胃镜检查:出血后出血后2448h内急诊内镜检查内急诊内镜检查实验室及其他检查实验室及其他检查n 3、钡餐检查现、钡餐检查现 少用，基本被胃镜检查所替代。少用，基本被胃镜检查所替代。仅用于：仅用于：胃镜检查有禁忌胃镜检查有禁忌；疑病变在降段以疑病变在降段以 下者；下者；不愿胃镜检查者不愿胃镜检查者n4、其他检查其他检查 选择性动脉造影选择性动脉造影 、小肠镜检查小肠镜检查、胶囊胶囊内镜等内镜等 ，主要用于原因不明的小肠出血。主要用于原因不明的小肠出血。（一）上消化道出血诊断的确立（一）上消化道出血诊断的确立诊断根据诊断根据 （1）呕血、黑粪）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC诊诊 断断 要要 点点确诊为确诊为肝硬化肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂，部分是，部分是消化性溃疡消化性溃疡、急性胃急性胃粘膜损害粘膜损害或或其他部位其他部位病变。病变。治疗要点治疗要点（一）（一）迅速补充血容量，纠正休克迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。注意：注意：肝硬化病人宜输肝硬化病人宜输鲜血鲜血，因库存血含，因库存血含氨氨量高量高，易诱发肝性脑病，易诱发肝性脑病 治疗要点治疗要点（一）（一）迅速补充血容量，纠正休克迅速补充血容量，纠正休克（二）止血措施（二）止血措施1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施、非曲张静脉上消化道出血的止血措施 （1）药物治疗）药物治疗 （2）内镜治疗）内镜治疗 （3）手术治疗）手术治疗 （4）介入治疗）介入治疗 n抑制胃酸分泌药止血机制抑制胃酸分泌药止血机制 有效的抑酸治疗使胃内有效的抑酸治疗使胃内 pH 值值 6 ,是是促促进血小板聚集和血浆凝血功能进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。的有力措施。H2受体拮抗剂受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂（1 1）药物治疗）药物治疗 抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid30 50ml Q12h出血控制后改出血控制后改Q46h出血停止出血停止12小时后停药。小时后停药。去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水冰生理盐水100ml，局部止血药局部止血药n（2）内镜内镜直视下治疗直视下治疗 适应症：活动性出血或暴露血管溃疡出血 方法：药物喷洒止血药物喷洒止血 微波止血微波止血 高频电凝止血高频电凝止血 激光止血激光止血 注射药物止血等注射药物止血等2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 特点：特点：出血量大、速度快、再出血率和死亡率高出血量大、速度快、再出血率和死亡率高止血方法：止血方法：（1）药物止血）药物止血 （2）三腔或四腔气囊管压迫止血三腔或四腔气囊管压迫止血 （3）内镜直视下止血）内镜直视下止血 （4）经静脉肝内门体静脉分流术）经静脉肝内门体静脉分流术 用于药物用于药物治疗无效治疗无效时的暂时时的暂时止血止血，以，以争取时间争取时间进行其他进行其他有效治疗。有效治疗。（1）药物止血）药物止血 血管加压素血管加压素 机理机理:收缩内脏血管收缩内脏血管减少门静脉血流减少门静脉血流 降低门脉及侧支循环压力降低门脉及侧支循环压力 用法：用法：0.2-0.4U/min持持续静滴，同静滴，同时含服硝酸含服硝酸甘油（减甘油（减轻加加压素不良反素不良反应、降低、降低门脉脉压）收收缩缩子子宫宫平滑肌平滑肌-引起流引起流产产、早、早产产收收缩缩胃胃肠肠道平滑肌道平滑肌-恶恶心、呕吐、便意心、呕吐、便意收收缩缩小小动动脉（包括冠状脉（包括冠状动动脉）脉）-心悸心悸副副作作用用 生长抑素生长抑素 作用机制：作用机制：减少内脏血流量减少内脏血流量 临床用药：临床用药：奥曲肽奥曲肽（2）三腔二囊管压迫止血）三腔二囊管压迫止血 适应症：适应症：用于药物治疗无效时的暂时止血用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。以争取时间进行其他有效治疗。（3）内镜下止血）内镜下止血 硬化剂注射；硬化剂注射；食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术（4）颈静脉肝内门体静脉分流术）颈静脉肝内门体静脉分流术护理诊断护理诊断（1）潜在并发症）潜在并发症-血容量不足血容量不足（2）活动无耐力）活动无耐力（3）有受伤的危险）有受伤的危险（4）恐惧）恐惧（5）知识缺乏）知识缺乏护理措施一般护理护理措施一般护理1、休息与体位、休息与体位 大出血绝对卧床、下肢略抬高保证脑供血大出血绝对卧床、下肢略抬高保证脑供血 呕吐时头偏向一侧防窒息、误吸呕吐时头偏向一侧防窒息、误吸 必要时吸引器清除保持呼吸道通畅必要时吸引器清除保持呼吸道通畅护理措施一般护理护理措施一般护理2、饮食护理、饮食护理n少量出血、无呕吐温凉、清淡流质少量出血、无呕吐温凉、清淡流质n曲张静脉破裂、急性大出血、呕吐禁食曲张静脉破裂、急性大出血、呕吐禁食n止血日后高热量、高维生素流质，止血日后高热量、高维生素流质，限制钠、蛋白；避免粗糙、坚硬、刺激性食物限制钠、蛋白；避免粗糙、坚硬、刺激性食物护理措施病情观察护理措施病情观察 1、出血量的估计出血量的估计（1）根据临床表现根据临床表现n粪便隐血（）粪便隐血（）出血量出血量 510ml/日日n黑便黑便 出血量出血量 5070mln呕血呕血 胃内积血胃内积血250300ml/次次n400500ml 全身症状全身症状 （心悸、头晕、少尿）（心悸、头晕、少尿）n出血量出血量1000ml 周围循环衰竭周围循环衰竭2.周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭的临床表现是估计出血量的重要指标是估计出血量的重要指标 方法：方法：采用采用体位变化体位变化，动态观察动态观察Bp、P、并观察症状和体征来估计出血量并观察症状和体征来估计出血量 平卧平卧半卧位半卧位 1520mmHg、P10 次次/分分头晕、出汗、甚至晕厥头晕、出汗、甚至晕厥示血容量明显不足，是示血容量明显不足，是紧急输血的指征紧急输血的指征。周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭的临床表现120次次/分，分，伴休克表现：面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安伴休克表现：面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安示严重大量出血示严重大量出血，需，需紧急抢救。紧急抢救。3、出血是否停止的判断、出血是否停止的判断1 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；计数持续升高；4 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；5 5、原脾大病人脾脏未恢复肿大，示出血未止、原脾大病人脾脏未恢复肿大，示出血未止提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止 4、出血性休克的观察、出血性休克的观察（1）大出血时严密观察心率、血压、）大出血时严密观察心率、血压、呼吸、神志呼吸、神志 必要时心电监护必要时心电监护（2）准确记录出入量）准确记录出入量 疑有休克时留置尿管记录尿量，疑有休克时留置尿管记录尿量，应应4、出血性休克的观察、出血性休克的观察症状体征症状体征观察：察：烦躁不安、烦躁不安、面色苍白、皮肤、四肢湿冷面色苍白、皮肤、四肢湿冷 微循环血液灌注不足；微循环血液灌注不足；皮肤逐渐转暖、出汗停止血液灌注好转皮肤逐渐转暖、出汗停止血液灌注好转护理措施三腔气囊管护理护理措施三腔气囊管护理优点优点:止血确实止血确实缺点缺点:痛苦痛苦并发症多并发症多(吸入性吸入性肺炎肺炎,窒息窒息,食管粘食管粘膜坏死膜坏死,心律失常等心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施三三腔腔二二囊囊管管四腔二囊管四腔二囊管食管引流管食管引流管胃管胃管食管囊管食管囊管胃囊管胃囊管护理措施三腔气囊管护理护理措施三腔气囊管护理 1.1.插插管管前前仔仔细细检检查查，确确保保食食管管引引流流管管、胃胃管管、食食管管囊囊管管、胃胃囊囊管管通通畅畅并并分分别别作作好好标标记记，检检查查两两气气囊囊无无漏漏气气后后抽尽囊内气体备用抽尽囊内气体备用 2.2.协协助助医医生生为为病病人人作作鼻鼻腔腔、咽咽喉喉部部局局麻麻，经经鼻鼻腔腔插插管管至至胃胃内内。插插管管至至65cm65cm时时抽抽取取胃胃液，检查管端确在胃内液，检查管端确在胃内护理措施三腔气囊管护理护理措施三腔气囊管护理3.3.先先向向胃胃囊囊注注气气约约150150200ml200ml，压压力力约约50mmHg50mmHg并并封封闭闭管管口口，缓缓缓缓向向外外牵牵引引管管道道，使使胃胃囊囊压压迫迫胃胃底部曲张静脉底部曲张静脉4.4.向食管囊注气约向食管囊注气约100ml100ml至压至压40mmHg(540mmHg(53kPa)3kPa)并并封闭管口，使气囊压迫封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉食管下段的曲张静脉护理措施三腔气囊管护理护理措施三腔气囊管护理5.5.管管外外端端以以绷绷带带连连接接0.5kg0.5kg沙沙袋袋，经经牵牵引引架架作作持持续续牵牵引引（如如单单用用胃胃囊囊压压迫迫已已止止血血，食食管管囊囊不不必必充充气气6.6.将将食食管管引引流流管管、胃胃管管连连接接负负压压吸吸引引器器或或定定时时抽抽吸吸观观察察出出血血是是否否停停止止，并并记记录录引引流流液液的的性性状状、颜色及量颜色及量 护理措施三腔气囊管护理护理措施三腔气囊管护理7.7.出出血血停停止止后后，放放松松牵牵引引，放放出出囊囊内内气气体体，保保留留管管道道继继续续观观察察24h24h，未未再再出出血血考虑拔管考虑拔管8.8.拔拔管管前前口口服服液液体体石石蜡蜡2020一一30ml30ml，润润滑滑粘粘膜膜和和管管、囊囊外外壁壁，抽抽尽尽囊囊内内气气体体拔拔管管。气气囊囊压压迫迫以以3 34 4天天为为限限，继继续续出出血者可适当延长血者可适当延长 留置管道期间注意事项：留置管道期间注意事项：（1）定时做好口腔、鼻腔清洁护理，用液体石蜡油）定时做好口腔、鼻腔清洁护理，用液体石蜡油润滑润滑（2）定时监测气囊压力）定时监测气囊压力（3）防止窒息）防止窒息（4）四腔管可防止误吸，三腔管必要时另插管抽吸）四腔管可防止误吸，三腔管必要时另插管抽吸，床旁备弯盘、纸巾，床旁备弯盘、纸巾三腔气囊管应用注意事项三腔气囊管应用注意事项1）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整 2）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将 气囊口放开或剪除三腔管放出气体气囊口放开或剪除三腔管放出气体 3）注意口鼻清洁，嘱病人）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起以免误入气管引起吸入性肺炎，每日吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜 4）一般三腔管）一般三腔管放置放置24小时后小时后，食道气囊，食道气囊应放气应放气1530分钟分钟同时放松牵引，同时放松牵引，以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死 6）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后再注入，以免误入气囊，发生意外再注入，以免误入气囊，发生意外 5）放置三腔管的时间不宜持续超过放置三腔管的时间不宜持续超过35天；每隔天；每隔12小时应将气囊放空小时应将气囊放空1020分钟；分钟；n输液输液-开始应快开始应快-必要时中心静脉压监测必要时中心静脉压监测 避免过快避免过快-肺水肿肺水肿n肝病肝病-忌用吗啡、巴比妥类；输新鲜血液；忌用吗啡、巴比妥类；输新鲜血液；n血管加压素血管加压素-腹痛、血压升高、心肌缺血等腹痛、血压升高、心肌缺血等 注意滴速注意滴速（冠心病患者忌用）（冠心病患者忌用）护理措施用药护理护理措施用药护理护理措施心理护理护理措施心理护理突然大量呕血病人恐惧突然大量呕血病人恐惧反复长期呕血悲观、绝望反复长期呕血悲观、绝望消极情绪加重病情消极情绪加重病情护理注意：护理注意：抢救工作迅速而不忙乱；抢救工作迅速而不忙乱；经常巡视，大出血时陪伴病人；经常巡视，大出血时陪伴病人；解释各项检查、治疗措施解释各项检查、治疗措施护理措施健康指导护理措施健康指导1.疾病知识指导；疾病知识指导；2.生活指导；生活指导；3.饮食指导；饮食指导；4.指导识别出血征象和应急指导识别出血征象和应急